IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING LOA JANAN
Sekretariat : 1. Jl. Kebaktian, Rt 22/ Rw 4, Desa Loa Duri Ilir, Kec. Loa Janan, Kab. Kukar No. Hp 085386358688
2. Jl. Putak, Rt 17/Rw 6, Desa Loa Duri Ilir, Kec. Loa Janan, Kab. Kukar No. Hp 081253957745

No : 007/PSHT/RNT-LJN/III/2019
Parihal : Permohonan Ijin

Kepada YTH
.....................
di-
Tempat

Assalamualaikum Wr. Wb. dan Salam Persaudaraan

Dengan ini kami Pengurus PSHT Ranting Loa Janan memohon untuk di berikan ijin
kepada adik kami ( Terlampir) Agar kiranya di perkenankan untuk mengikuti kegiatan yang
akan di laksanakan pada :

Hari : Sabtu - Minggu

Tanggal : 16 – 17 Maret 2019
Agenda : a. Tes Kenaikan Tingkat
b. Millenial Road Safety 2019 yang di suport oleh POLSEK Loa
Janan
Tempat : Tenggarong

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan agar sekiranya adik kami tersebut
dapat di berikan ijin, mengingat keberangkatan mula-mula dari POLSEK Loa Janan maka
kami segenap pengurus mengucapkan trimakasih yang sebesar-besarnya atas ijin yang akan
di berikan.

Wassalamualaikum wr wb

Loa Janan, 14 Maret 2019

Hormat Kami,
Ketua PSHT Ranting Loa Janan

SAPAT
NIW : 94. 111. 015