Formulir Pendaftaran

Mandiri Hospital Application Solution (MHAS)

Tanggal / Date : d d m m y y y y (1)

Permohonan Baru / New Application (2) Perubahan / Penambahan Data* (3)
Changes / Addition Data
Layanan Umum / General Service (4) Pengguna / User (7)
Layanan Khusus / Special Service (5) Penutupan MHAS / Termination MHAS (8)
Rekening / Account (6)

Kode Rumah Sakit* / Hospital Code (9) :

*) Untuk RS yang sudah terdaftar layanan MHAS / for existing user only

Data Rumah Sakit / Hospital Data

Nama Rumah Sakit (10) :

Hospital Name
Nama Badan Usaha/ Yayasan Pengelola RS* (11) :
Business Entity / Institution Name
Alamat (12) :
Address

Pejabat yang Berwenang (13) :

Authorized Person
No. Telepon (14) : No. Fax (15)
Phone Number Fax Number

Nomor Rekening Penerimaan Pelunasan (16) : -

Settlement Account Number
Nomor Rekening Uang Muka (17) : -
Down Payment Account Number
Nomor Rekening Penerimaan Klaim BPJS Kesehatan (18) : -
BPJS Kesehatan Claim Account Number
Nomor Rekening Penampungan Transaksi EDC (19) : -
Merchant Account Number
*) Optional jika RS memiliki Badan Usaha / Yayasan pengelola / optional if hospital has business entity / institution

Fitur Layanan MHAS / MHAS Service Features

Layanan Umum Mandiri Hospital Application Solution

Informasi Status Pembayaran Langsung / Realtime Flagging (20)

Tipe Koneksi Langsung / : Database Tipe Database : DB2 PostgreSQL IP :
Realtime Connection Type
MySQL SQL Server Port :
Oracle Nama Datase :
Lainnya: _______________

Web Service
File Based

Tipe Koneksi lainnya / : Mandiri File Transfer*

Other Connection Type

Rekonsiliasi Data Bank & Laporan Penerimaan / Bank Data Reconciliation & Collection Report (21)
Dashboard Eksekutif / Executive Dashboard (22)
Dashboard Collection
Dashboard Payment*
*Formulir tambahan akan disertakan untuk setiap fitur yang dipilih
Additional Form will be included for each selected service

Layanan Khusus Mandiri Hospital Application Solution

Overbooking Uang Muka* (23) Rekonsiliasi Klaim BPJS Kesehatan (25)

Auto Debet Pembatalan* (24) Lainnya/ Others * (26)
…………………………………………………………
*Formulir tambahan akan disertakan untuk setiap fitur yang dipilih
Additional Form will be included for each selected service

Registrasi Pengguna / User Registration

No. Nama Pengguna (27) Email (28) Sebagai (29) Tambah* Hapus*
No. Username email Role Add Delete
1 Manajemen RS / Hospital Management

2 Manajemen RS / Hospital Management

3 Manajemen RS / Hospital Management

4 Bag. Keuangan RS / Hospital Finance

5 Bag. Keuangan RS / Hospital Finance

6 Bag. Keuangan RS / Hospital Finance

*) Beri tanda pada kolom / Tick mark in the column

 Pernyataan / Declaration

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

We hereby declare that:
1 Data yang tercantum pada formulir ini maupun dokumen pendukungnya adalah lengkap, benar dan sah sesuai dengan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah
Tangga yang berlaku saat ini.
Data contained in this form and supporting documents is complete, true and lawful and in accordance with the Articles of Association and By laws of the current

2 Mengisi formulir dan kelengkapan dokumen yang terkait dengan fitur layanan MHAS yang telah dipilih Nasabah sesuai ketentuan Bank
Fill in all of MHAS service form

3 Bank berhak melakukan pengecekan terhadap data yang Nasabah berikan.

Bank reserves the right to check the data that we provide.

4 Bank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik layanan MHAS yang akan Nasabah gunakan dan Nasabah telah membaca, mengerti serta
memahami segala konsekuensi penggunaan produk dan jasa dimaksud termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya yang melekat.
Bank has provided an adequate explanation of the characteristics of MHAS services which we will use and we have read, understood and understand the
consequences of the use of products and services reffered to include the benefit, risks and inherent costs.

5 Menyetujui dan tunduk pada syarat dan ketentuan yang berlaku pada Bank termasuk namun tidak terbatas pada Syarat dan Ketentuan Umum layanan MHAS,
yang merupakan bagian dan menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Aplikasi layanan MHAS.
Approve and subject to the terms and conditions applicable to the bank including but not limited to the General Terms and Conditions MHAS services, which is
part and become an integral part of the MHAs Service Form.
6 Dengan ini memberikan kuasa kepada pihak-pihak sebagaimana tersebut di atas sebagai User Pengguna layanan MHAS yang untuk dan atas nama Nasabah
melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Mengakses informasi pada fitur Dashboard Eksekutif
b. Mengakses informasi penerimaan Rumah Sakit untuk periode tertentu dalam bentuk laporan
c. Mengakses fitur transaksi pembatalan untuk memberikan persetujuan pembatalan
Hereby authorize the parties mentioned above (point 6) as an User MHAS services and on behalf of Customer do the following:
a. See information presented in Dashboard of MHAS services.
b. See collection information in a report
c. Approve cancelation transaction

7 Sehubungan dengan pemberian kuasa sebagaimana tersebut di atas, Nasabah dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
a. Nasabah bertanggung jawab untuk memonitor atas penggunaan layanan MHAS dan seluruh resiko yang terjadi karena penyalahgunaan wewenang oleh User
Pengguna sehubungan dengan pelaksanaan layanan MHAs sepenuhnya menjadi tanggung jawab Nasabah.
b. Dengan ini Nasabah membebaskan Bank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dan/atau ganti rugi yang mungkin timbul sehubungan dengan kelalaian
Nasabah dan/atau kelalaian User Pengguna sehubungan dengan pelaksanaan layanan MHAS.
In connection with the granting authority, as mentioned above, the Customer hereby certify that the following:
a. Customer is responsible for establishing and monitoring the administration of the MHAS services and all the risks that occur due to abuse of authority by the
User in connection with the implementation of MHAS services.
b. Customer hereby relieve the Bank from any claims and/or claims and/or punitive damage that may arise in connection with Customer's negligence and/or
User regligence in connection with the implementation of the MHAS services.

Tanda Tangan (30)

Signature

Materai Rp. 6000,- dan Cap Perusahaan Materai Rp. 6000,- dan Cap Perusahaan
TTD sesuai dengan AD/ART atau yang diberi kuasa/ TTD sesuai dengan AD/ART atau yang diberi kuasa/

Nama Nama
Name Name
Jabatan Jabatan
Position Position