FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH PERORANGAN

INDIVIDUAL CUSTOMER DATA UPDATE FORM

Data Pribadi / Personal Data *
1. Nama Lengkap / Full Name :

2. Nama Alias / Nick Name :

( ) Laki-laki / Male
3. Jenis Kelamin / Gender :
( ) Perempuan / Female
4. Tempat Tanggal Lahir / Place Date of Birth :

5. Nama Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name :

( ) Menikah / Married
6. Status Pernikahan / Marital Status : ( ) Belum Menikah / Single
( ) Janda-Duda / Widow-Widower

7. Jumlah Tanggungan / Number of Dependents :

8. Agama / Religion :
( ) WNI / Resident
9. Kewarganegaraan / Nationality :
( ) WNA / Non Resident …………….……….

No e-KTP/ Paspor / e-KTP No / Passport Number :

10.

Masa Berlaku ID / Validity Period :

11. No. NPWP / TIN / Tax ID Number :

12. No. KITAS/KITAP / KITAS / KITAP Number :

( ) Milik Sendiri / Self Owned

( ) Sewa / Rent
13. Status Tempat Tinggal / Status of Residence :
( ) Milik Keluarga / Belonging to The
Family

Alamat Sesuai ID / Address Based on ID :

14.
Kode Pos / Postal Code :

Telepon Rumah / Residence Phone Number :

Alamat Sesuai Domisili / Residence Address :

Kode Pos / Postal Code :

15.
Telepone Selular / Mobile Phone Number :

Alamat Email / Email Address :

16. Pendidikan / Education :

( ) Alamat sesuai ID / Address according to ID
( ) Alamat sesuai domisili / Address according
17. Korespondensi / Correspondence :
to domicile
( ) Alamat Kantor / Office Address

1.
 Data Pekerjaan / Occupation Data *
18. Nama Perusahaan / Company Name :

Alamat Perusahaan / Company Address :

Kode Pos / Postal Code :

19.
Telephone Kantor-Ext / Office Phone Number-Ext :

Faximili / Facsimile :

20. Jenis Usaha / Business Type :

21. Jenis Pekerjaan / Occupation Type :

22. Unit Kerja / Department :

23. Jabatan / Position :

24. Usaha lainnya / Other Business :

Data Pendapatan / Income *

( ) < Rp. 1 Juta
( ) Rp. 1 Juta s/d < Rp. 5 Juta
( ) Rp. 5 Juta s/d < Rp. 10 Juta
25. Penghasilan Bulanan / Monthly Income : ( ) Rp. 10 Juta s/d < Rp. 25 Juta
( ) Rp. 25 Juta s/d < Rp. 50 Juta
( ) Rp. 50 Juta s/d < Rp. 100 Juta
( ) > Rp. 100 Juta
( ) Gaji / Salary
26. Sumber Dana / Source of Funds : ( ) Hasil Usaha / Business Income
( ) Lainnya / Others ……………..**
( ) Investasi / Investment
( ) Gaji / Salary
27. Tujuan Pembukaan Rekening / Account Opening Purpose :
( ) Operasional Harian / Daily Operations
( ) Lainnya / Others ……………..
28. Pengeluaran Bulanan / Monthly Expenses :
Penyetoran/ Deposit :
29. Maksimal Transaksi Tertinggi / Maximum Transaction :
Penarikan / Withdrawal :
Data Keadaan Darurat / Emergency Call Data *
30. Nama / Name :

31. Hubungan / Relation :

Alamat / Address :

Kode Pos / Postal Code :

32.
Telepon Rumah / Residence Phone Number :

Telepon Selular / Mobile Phone Number :

Keterangan :
*) Mohon diisi dengan lengkap dan benar / Please fill in completely and correctly
**)Apabila sumber dana berasal dari pihak lain (orang tua/suami/istri/lainnya) lanjutkan pengisian form Beneficial Owner/If the source of funds
comes from other parties (parents/husband/wife/others), continue filling out the Beneficial Owner form
Disclaimer :
Dengan melakukan submit dokumen melalui email, bersama ini saya menyatakan menjamin kebenaran dari informasi yang saya sampaikan dan
merupakan informasi terkini, serta memahami bahwa semua data dalam formulir ini dapat digunakan untuk pengkinian data nasabah PT. Bank KB
Bukopin, Tbk /By submitting documents via email, I hereby declare that I guarantee the truth of the information I have submitted and is the latest
information, and understand that all data in this form can be used to update PT. Bank KB Bukopin, Tbk

Formulir ini tidak memerlukan tanda tangan Nasabah, karena telah dikirimkan dari email pribadi Nasabah dan akan diverifikasi kembali oleh
Petugas Bank / This form does not do the customer's signature, because it has been sent from the customer's personal email and will be verif ied
again by the Bank Officer