FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH

INDIVIDUAL UPDATING DATA FORM

DATA PRIBADI NASABAH / PERSONAL PARTICULARS

Nama (Sesuai KTP/KITAS/Passport)*
1 :
Name (As appear in KTP/KITAS/Passport)
2 Tempat dan Tanggal Lahir / Place and Date of Birth* :
3 Status Perkawinan / Marital Status :
4 Kewarganegaraan / Nationality* :
5 No. KTP/KITAS/PASPOR / ID Card/Passport No.* :
6 Tanggal Kadaluarsa / Expiry Date* :
7 Nomor NPWP / Tax Id No* :
8 Tanggal Terdaftar / Date Issued :
9 Alamat (Sesuai KTP/KITAS/PASPOR)*
:
Address as appear in KTP/KITAS/PASSPORT
Kode Pos / Postal Code :
No Telp Rumah/Fax / Home Phone/Fax No. :
10
Alamat Terkini / Correspondence Address* :

Kode Pos / Postal Code :

HP / Mobile Phone No.* :
Alamat E-mail / E-mail Address :
11 Nama Ibu Kandung / Mother’s Maiden Name* :
12 Pendidikan / Education :

DATA PEKERJAAN NASABAH/USAHA NASABAH / EMPLOYMENT DATA

13 Pekerjaan / Occupation* :
14 Nama Perusahaan / Company Name* :
15 Lama Bekerja / Length of Service* :
16 Bidang Usaha / Line of Business* :
17 Jabatan / Position* :
18
Alamat Perusahaan / Company Address :

No Telp. Perusahaan / Company Phone No. :

19 Penghasilan per Tahun / Annual Income* :

DATA PEKERJAAN/USAHA SUAMI/ISTRI/ORANG TUA NASABAH / OCCUPATION DATA OF SPOUSE/PARENTS

20 Nama Suami/Istri/Orang Tua / Name of Spouse/Parents :
21 Pekerjaan / Occupation* :
22 Nama Perusahaan / Company Name* :
23 Lama Bekerja / Length of Service* :
24 Bidang Usaha / Line of Business* :
25 Jabatan / Position* :
26
Alamat Perusahaan / Company Address :

No Telp. Perusahaan / Company Phone No. :

27 Penghasilan per Tahun / Annual Income* :
 INFORMASI TERKAIT INVESTASI / INFORMATION RELATED TO INVESTMENT
( ) Gaji / Salary ( ) Keuntungan / Business Profit
28 Sumber Dana untuk Bertransaksi / Source of Fund for Transaction* : ( ) Hibah dari pasangan/orang tua / Grant spouse/parents
( ) Lainnya / Others : ……………………………………………………
( ) Investasi Jangka Panjang / Long Term Investment
( ) Spekulasi / Speculation
29 Maksud dan Tujuan Investasi / Purpose of Investment : ( ) Keuntungan / Capital Gain
( ) Penghasilan Tambahan / Additional Income
( ) Lainnya / Others : ……………………………………………………
30 Rekening Bank / Bank Account* :
Nama Bank / Name of The Bank* :
Nama Pemilik Rekening / Name of Beneficiary* :
No. Rekening / Account No.* :
Apakah Anda atau anggota keluarga Anda bekerja pada ( ) Ya / Yes
PT CIMB Sekuritas Indonesia, Perusahaan Efek, Bursa Efek, Jika ya, sebutkan / If Yes, please explain …………………………
Perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/OJK, Bank, Asuransi
31 atau Lembaga Keuangan Sejenis ? :
Do you or does any of your family member work at Securities ( ) Tidak / No
Company, Stock Exchange, Company regulated by IDX/OJK
Bank, Insurance or other similar financial institution?
Apakah Anda pernah/masih memiliki investasi di pasar modal? ( ) Ya / Yes ( ) Tidak / No
32 :
Have you ever/still owned an investment product in capital market? Jika ya, sebutkan / If Yes, please explain …………………………
33 Apakah Anda memiliki 5% atau lebih saham suatu perusahaan ( ) Ya / Yes
publik? Jika ya, sebutkan / If Yes, please explain …………………………
:
Do you currently hold 5% or more share ownership in any of a ( ) Tidak / No
publicly listed company?

DOKUMEN PENDUKUNG YANG HARUS DILAMPIRKAN / REQUIRED SUPPORTING DOCUMENTS :

1. Fotokopi KTP/Paspor/KITAS / Copy of Citizen ID/Passport/Other ID

2. Fotokopi NPWP / Copy of Taxpayer Identification Number
3. Fotokopi Buku Tabungan / Copy of Book Savings
4. Kartu Nama / Business Card
5. Surat Kuasa kepada Pihak yang berhak Melakukan Transaksi (jika ada) / Power of Attorney to Authorized Person to conduct the transaction (if any)
6. Fotokopi KTP Penerima Kuasa (jika ada) / Copy of Citizen ID/Passport/Other ID of Proxy (if any)
PERNYATAAN / DECLARATION :

Dengan ditandatanganinya Formulir Pengkinian Data Nasabah ini, saya menegaskan bahwa informasi yang Saya berikan adalah benar dan Saya
memberi kuasa kepada PT CIMB Sekuritas Indonesia untuk :
1. Memeriksa kebenaran dan ketepatan informasi tersebut dari setiap sumber yang layak ;
2. Melakukan penutupan rekening efek jika saldo dalam rekening efek nasabah nihil selama jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan
Berturut-turut;
3. Membuka Sub Rekening, SID, Kartu Akses untuk dan atas nama Nasabah pada Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian atau KSEI;

Saya menegaskan bahwa Saya telah membaca dan menyetujui Persyaratan dan Ketentuan - Umum terbaru yang kami terima bersamaan dengan
Formulir Pengkinian Data ini dan setuju untuk mematuhi persyaratan dan perjanjian tersebut. Dan selanjutnya saya menyatakan bahwa saya telah
bertemu muka dengan Account Officer/Sales/Staff Marketing PT CIMB Sekuritas Indonesia.

By signing this Customer's Data Updating Form, I assert that the information I provide is correct and I give power to the PT CIMB Sekuritas Indonesia to:
1. Verify the truth and accuracy of such information from any source of decent;
2. Close the securities account if the balance in the customer's securities account nil during the period of 6 (six) consecutive months;
3. Create the Sub-Account, SID, and Access Card for and on behalf of the Customer at the Central Securities Depository or KSEI;

I confirm that I have read, understood and agree with CIMB’s General Terms and Conditions as part of the Individual Updating Data Form and I agree to abide
these terms and conditions. And I declare that I have met face to face with Accounts Officer/Sales/Marketing Staff PT CIMB Sekuritas Indonesia.

Nama dan Tandatangan Nasabah

Name and Signature of the Client
Tanggal / Date :

FOR OFFICIAL USE ONLY

THIS PART TO BE COMPLETED BY CLIENT SERVICES CIMB SEKURITAS INDONESIA

Phone Verified By : Updating in the System By :

Name : Name :
Date : Date :