Kop surat perusahaan

Hal : Permohonan Mutasi Jakarta, 18 November 2022

Lampiran : 1 Softcopy kolom Excel 37

Kepada Yth
BPJS Kesehatan Kantor Cabang ………
Di tempat

N Tandai Jenis Mutasi Kode Jumlah

O (X)** mutasi Jiwa
1 Mutasi dari Penerima Bantuan luran (PBI) ke PPU 23
2 Mutasi Data PPUPN menjadi PPU Badan Usaha 24
3 Mutasi PBPU (menunggak) ke PPU 25
4 Penambahan Peserta 26
5 X Penambahan Anggota Keluarga 99
6 Update identitas 1
7 Pendaftaran dan Peralihan Data Peserta WNA -

Melalui surat ini, kami dari Yayasan IPWIJA kode entitas 01120892 , dengan ini
mengajukan permohonan :

**tandai jenis mutasi yang ingin dilakukan

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Nama Direktur/HRD
Direktur/HRD