SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masyarakat sumbergede dusun V ringin sari
RT 017 dan RT 019 menyatakan, bahwa dengan adanya peternakan ayam potong yang dipelihara
dilahan tanah yang bertempat di RT 019A sangat mengganggu lingkungan. Terutama dalam hal
kebersihan lingkuan, kotoran ayam yang mengeluarkan bau tak sedap sehingga mengundang
banyak lalat yang mengganggu kebersihan dan kesehatan. yang mengakibatkan pencemaran bau
dan mengganggu kesehatan kami. Dalam hal ini kami sebagai masyarakat yang ada dilingkungan
tersebut merasa keberatan dengan adanya peternakan ayam potong yang ada dilingkungan kami
ini. Jadi mohon dengan hormat kepada pihak pamong desa sumbergede untuk menindak lanjuti
permasalahan ini.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat atas kesepakatan bersama. Tanpa adanya
unsur paksaan dari pihak manapun, dankami mohon untuk selanjutnya surat izin lingkungan
yang sudah dibuat mohon ditinjau kembali.

Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

 SURAT PERNYATAAN

Sekampung 21 mei 2014

Kepada

Yth. Camat Sekampung

Di Sekampung

Kami warga dusun V Desa Sumbergede Kecamatan Sekampung. Merasa keberatan dengan
adanya peternakan ayam yang berada di lingkunagn kami. Yang sangat mengganggu lingkungan
kami.

Adapun pernyataan warga yang tidak terima terhadap kandang terlampir

Peternakan dimiliki oleh :

1. Bpk Kusen
Alamat : Sumbergede dusun V RT 19
2. Bpk Mujib
Alamat : Sumbergede dusun V RT 17

Sangat menggangu kesehatankami, karena menyebabkan lalat dan bau dilingkungan kami.
Oleh karena itu kami mohon kepada pihak Kecamatan Sekampung, Kepolisian Sektor
Sekampung, Koramil sekampung dan Kepala Desa Sumbergede untuk memberikan tindakan
kepada peternakan tersebut.
Sekian surat pernyataan ini dibuat dengan musyawarah bersama.

Tembusan :
1. Kaplosek Sekampung
2. Koramil Sekampung
3. Dinas Kesehatan Sekampung
4. Kepala Desa Sumbergede