PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUNDI
Jln. Baru Desa Kundi Kec. Simpang Teritip Kode Pos 33366
Hp. 0823 7350 8911 email:pkmkundi.babar@gmail.com

BERITA ACARA
PELAKSANAAN AUDIT INTERNAL

Pokja Unit Kerja/Sasaran Audit Ruang Lingkup Audit

Kelengkapan
UKM Program Gizi
Dokumen
Auditee Tanggal Audit Tempat Audit
1. Jayati, A.Md.Gz
29 Juni 2019 Ruang UKM
2. Mita Rosadi, A.Md.Gz
Ketua Auditor Anggota Auditor 1 Anggota Auditor 2
Andri Oktaputra, S.Farm,
Riza Umami, AMK Nurjannah, A.Ma
Apt

Pada hari ini, Sabtu tanggal Dua Puluh Sembilan bulan Juni tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (29-06-2019) telah dilaksanakan Audit Internal Tahap I Tahun
2019 pada Pokja UKM Program Gizi dan dihadiri oleh ...... peserta.

Adapun hasil pelaksanaan Audit Internal Program Gizi sebagai berikut:

1. Ditemukan sebanyak ..... temuan
2. Auditee menyetujui/tidak menyetujui keseluruhan temuan
3. Rencana perbaikan disusun berdasarkan kesanggupan dari Auditee dengan
mempertimbangkan rekomendasi dari Auditor dengan jadwal perbaikan
sampai dengan tanggal ...............................

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya sesuai dengan

keperluannya.

Disetujui:
Auditee Ketua Auditor Anggota Auditor 1 Anggota Auditor 2

1. Jayati, A.Md.Gz

2. Mita Rosadi, Riza Umami, AMK Andri Oktaputra, Nurjannah, A.Ma

A.Md.Gz S.Farm., Apt
Mengetahui:
Ketua Audit Internal Kepala Puskesmas

Riza Umami, AMK drg. Yuniarsih Prima Ayu