PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Veteran No. 51 Lamongan Kode Pos 62211
Telp. (0322) 321322, Fax. (0322) 317930 e-mail : capilduk@lamongankab.go.id ,
Web Site : www.lamongankab.go.id

LAMONGAN

KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN LAMONGAN
Nomor : 188/46/Kep/413.107/2018

TENTANG

STANDAR PELAYANAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN LAMONGAN

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL,

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang hak,

tanggungjawab, kewajiban dan kewenangan seluruh
pihak terkait dalam penyelenggaraan pelayanan
publik Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Lamongan dan dalam rangka mewujudkan
system penyelenggaraan Pemerintah sesuai dengan
asas-asas umum penyelenggaraan pemerintahan yang
baik, terpenuhinya hak-hak masyarakat dalam
memperoleh pelayanan publik secara maksimal serta
mewujudkan pertisipasi dan ketaatan masyarakat
dalam meningkatkan kualitas pelayanan publik, maka
perlu ditetapkan Strandar Pelayanan;

b. Bahwa upaya untuk meningkatkan kualitas

pelayanan publik sebagaimana dimaksud huruf a,
maka perlu ditetapkan Standar Pelayanan Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Lamongan.

Mengingat : a. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang

Pemerintah Daerah, sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang –
Undang Nomor 25 Tahun 2005;
b. Undang – Undang Nomor 24 Tahun 2013 tentang
Pelayanan administrasi Kependudukan;
c. Peraturan Presiden Nomor 25 Tahun 2008 tentang
Persyaratan dan Tata Cara Pendaftaran Pendudukan
dan Pencatatan sipil;
 d. Peraturan Presiden Nomor 26 Tahun 2009 tentang
Penerapan Kartu Tanda Penduduk Berbasis Nomor
Induk Kependudukan Secara Nasional;
e. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara
dan Reformasi Birokrasi RI nomor 15 tahun 2014
Tentang Pedoman Standar Pelayanan;
f. Peraturan Menteri Pemberdayagunaan Aparatur
Nomor 14 tahun 2017 tentang pedoman penyusunan
survei kepuasan masyarakat unit penyelenggaraan
pelayanan publik;
g. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur nomor 11
Tahun 2005 Tentang Pelayanan Publik;
h. Peraturan Daerah Nomor 29 Tahun 2007 tentang
Penyelenggaraan Administrasi Kependudukan;
i. Peraturan Daerah Kabupaten Lamongan nomor 9
Tahun 2016 tentang Organisasi Perangkat Daerah;
j. Peraturan Bupati Lamongan Nomor 63 Tahun 2016
tentang Kedudukan Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Lamongan.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan:
PERTAMA : Standar Pelayanan Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten Lamongan Tahun 2018 sebagaimana
tersebut dalam Lampiran keputusan ini.

KEDUA : Standar Pelayanan Publik Dinas Kependudukan dan

Pencatatan Sipil Kabupaten Lamongan Tahun 2018
sebagaimana dimaksud dalam diktum pertama Meliputi :
1. Akta kelahiran
2. Akta kematian
3. Akta Perkawinan
4. Akta Perceraian
5. Akta pengakuan anak dan pengesahan anak
6. Legalisir Dokumen Kependudukan
7. Kutipan dua akta kelahiran dan kematian
8. Kutipan dua akta perkawinan dan perceraian

10. Akta perubahan/ pembatalan akta

11. Salinan akta pencatatan sipil
12. Akta pengangkatan anak
13. Surat keterangan laporan kelahiran
14. Surat keterangan laporan perkawinan
15. Kartu Keluarga (KK)
16. Kartu Keluarga WNA
17. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-EL)
 18. Kartu Identitas Anak (KIA)
19. Surat Keterangan Pindah
20. Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
21. Surat Keterangan Kependudukan

KETIGA : : Standar Pelayanan sebagaimana dimaksud dalam Diktum

KEDUA dipergunakan sebagai pedoman yang harus
dilaksanakan oleh petugas/aparat/Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lamongan.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dalam
Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan : di L a m o n g a n
Pada tanggal : Januari 2018

Plt. Kepala Dinas Kependudukan

dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Lamongan

SUGENG WIDODO, S.Sos., M.M.

Pembina
NIP. 19681219 198903 1 004
 LAMPIRAN: KEPUTUSAN KEPALA DINAS
KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN LAMONGAN
NOMOR: 188/46/Kep/413.107/2018
TENTANG
STANDAR PELAYANAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN LAMONGAN TAHUN 2018

STANDAR PELAYANAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
KABUPATEN LAMONGAN

A. PENDAHULUAN
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lamongan dibentuk
berdasarkan Peraturan Bupati Lamongan Nomor 63 Tahun 2016 tentang Kedudukan
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Serta Tata Kerja Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Lamongan.
Lingkup Tugas dan Fungsi Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Lamongan.
1. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil mempunyai tugas pokok
merumuskan kebijakan teknis dan strategis, melaksanakan urusan
pemerintahan dan pelayanan umum, pembinaan dan pelaksanaan tugas di
bidang administrasi kependudukan dan pencatatan sipil di Daerah.
2. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil mempunyai fungsi :
a. Perumusan kebijakan teknis bidang administrasi kependudukan dan
pencatatan sipil;
b. Pelaksanaan kebijakan teknis bidang administrasi kependudukan dan
pencatatan sipil;
c. Pelaksanaan evaluasi dan pelaporan bidang administrasi kependudukan dan
pencatatan sipil;
d. Pelaksanaan administrasi Dinas;
e. Pelaksanaan fungsi lain yang diberikan oleh Bupati terkait dengan tugas dan
fungsinya.
• Jenis-jenis Pelayanan
a. Akta Kelahiran;
b. Akta Perkawinan;
c. Akta Perceraian;
d. Akta Kematian;
e. Akta Pengakuan dan Akta Pengesahan Anak;
f. Legalisir Akta
g. Kutipan 2 Akta Kelahiran & Kematian
h. Kutipan 2 Akta Perkawinan & Perceraian
i. Akta Perubahan /Pembatalan Akta
j. Salinan Akta Pencatatan Sipil
k. Akta Pengangkatan Anak
l. Surat Keterangan Laporan Kelahiran
m. Surat Keterangan Laporan Perkawinan
 n. Kartu Keluarga (KK)
o. Kartu Keluarga WNA
p. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-EL)
q. Kartu Identitas Anak (KIA)
r. Surat Keterangan Pindah
s. Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
t. Surat Keterangan

B. STANDAR PELAYANAN
a. Jenis-jenis Pelayanan
a. Akta Kelahiran Persyaratan:
• Surat keterangan dari dokter/bidan/penolong Kelahiran (Asli) atau Surat
Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) Kebenaran data Kelahiran
• Surat keterangan Kelahiran dari desa (Form F2.01/Asli) dengan
mencantumkan nama dan identitas 2(dua) orang saksi disertai fotocopy
KTP-el
• Fotocopy Kutipan Akta Nikah/Akta Perkawinan orang tua (dilegalisir) atau
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ( SPTJM) Kebenaran sebagai
pasangan suami isteri
• Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP-el orang tua
• Surat pernyataan Ibu Kandung diketahui Lurah/Kepala Desa dan
Camat ( tentang kedudukan anak luar nikah , sesuai dengan Undang –
Undang No 1 Tahun 1974 pasal 43)
• Surat pernyataan tentang Kebenaran data dalam dokumen yang
dilampirkan
• Penandatanganan saksi dapat dilakukan pada surat keterangan Kelahiran
(Form F2.01) Penandatanganan pelapor pada register
• Surat Kuasa dengan melampirkan Fotocopy KTP –el masing – masing pihak
apabila :
1. Cacat fisik/Mental
2. Sakit Keras
3. Faktor Umur
( sesuai dengan Peraturan Presiden No.25 Tahun 2008 pasal 98)
• Fotocopy Akta Kematian orang tua /Surat keterangan kematian dari
Lurah/Kepala Desa apabila orang tua sudah meninggal dunia
• Fotocopy Akta/Surat pernyataan ganti nama Untuk warga Negara Asing
• Surat keterangan kelahiran dari Dokter/bidan/penolong Kelahiran asli
• Surat keterangan kelahiran (asli,form F-2.04) dengan mencantumkan
nama dan identitas 2(dua) orang saksi disertai fotocopy KTP-el
• Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan/Akta Nikah atau bukti tertulis
Perkawinan orang tua (dilegalisir)
• Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan KTP-el bagi Orang Asing yang memiliki
ijin tinggal tetap
• Fotocopy Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT) bagi orang Asing yang
memiliki ijin tinggal terbatas
• Fotocopy Pasport dan Visa bagi orang Asing yang memiliki ijin kunjungan
• Surat Keterangan Kelahiran dari Desa/Kelurahan (asli)
 • Surat Keterangan laporan Kelahiran dari Imigrasi (asli) Prosedur:
• Berkas dari pemohon atau dari Aparatur Keluarahan/Desa yang ditunjuk
oleh Lurah/Kepala Desa diterima diloket,
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Input data oleh petugas
• Berkas yang dilengkapi diberi tanda pengambilan
• Proses pencetakan Kutipan Akta oleh Operator
• Pengecekan dan Paraf oleh Kepala Seksi dan Kepala Bidang
• Penandatangan Kutipan dan Register Akta oleh Kepala Dinas
• Penyerahan Kutipan kepada Pemohon
b. Akta Kematian Persyaratan:
• Formulir Pelaporan Kematian (F2.28)
• Surat Keterangan Kematian (F2.29)
• Surat Keterangan Kematian dari dokter/paramedis
• Surat pernyataan apabila meninggal dirumah
• Fotocopy kartu Keluarga dan KTP-el Jenazah
• Fotocopy KTP-el Pelapor
• Fotocopy KTP-el 2 (dua) orang saksi
• Surat Kuasa dengan melampirkan Fotocopy KTP –el masing – masing
pihak apabila :
1. Cacat fisik/Mental
2. Sakit Keras
3. Faktor Usia
(sesuai dengan Peraturan Presiden No.25 Tahun 2008 pasal 98) Prosedur:
• Berkas diterima diloket
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Input data oleh petugas
• Proses pencetakan Kutipan Akta oleh Operator
• Pengecekan dan Paraf Kepala Seksi dan Kepala Bidang
• Penandatangan Kutipan dan Register Akta oleh Kepala Dinas
• Penyerahan Kutipan kepada Pemohon
c. Akta Perkawinan Persyaratan:
• Surat Pemberkatan Perkawinan Dari Pemuka Agama (Asli )
• Fotocopy Akta Kelahiran Kedua Mempelai Dilegalisir
• Fotocopy Surat Tanda Memeluk Agama (BAPTIS)
• Surat Keterangan Belum Pernah Menikah Dari Lurah/Kepala Desa
• Fotocopy Kartu Keluarga Dan KTP-el Kedua Mempelai
• Menghadirkan 2 Orang Saksi Dan Fotocopy KTP-El Saksi
• Bagi Yang Sudah Pernah Menikah , Disertai Akta Perceraian/Akta
Kematian
• Foto Berwarna Terbaru Berjajar Pakaian Bebas Rapi 5 (lima) lembar
• Fotocopy KTP-El Orang Tua Atau Surat Keterangan Kematian Orang Tua
Apabila Salah Satu Orang Tua Meninggal
• Bagi Calon Anggota TNI/POLRI, Disertai Surat Ijin Dari Kesatuan, Dan
Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan Sebagai Anggota TNI/POLRI
 • Surat Rekomendasi Perkawinan Dari Kantor Pencatatan Sipil Domisili
Calon Mempelai ( Domisili Luar Kabupaten Lamongan)
• Surat keterangan cerai dari Keduataan Besar bagi WNA yang telah
bercerai
• Bagi WNA, Melampirkan Fotocopy Dokumen Imigrasi/paspor dari
Kepolisian Republik Indonesia (POLRI) dari Rekomendasi dari Kedutaan
Besar/Konsulat Jenderal
• Dokumen Asing di terjemahkan kedalam Bahasa Indonesia di lembaga
yang berwenang
• Legalisir pemberkatan bagi perkawinan yang sudah melebihi 1 tahun
sesudah pemberkatan belum dicatatkan
• Surat keterangan dari Gereja tentang penunjukan petugas yang diberi
kewenangan untuk memberkati Perkawinan diketahui oleh Kementerian
Agama
• Bagi pemohon yang ganti nama, melampirkan surat pernyataan ganti
nama dari Pengadilan Prosedur:
• Berkas diterima diloket
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Input data oleh petugas
• Berkas yang dilengkapi diberi tanda pengambilan
• Proses pencetakan Kutipan Akta oleh Operator
• Pengecekan dan Paraf Kepala Seksi dan Kepala Bidang
• Penandatangan Kutipan dan Register Akta oleh Kepala Dinas
• Penyerahan Kutipan kepada Pemohon
d. Akta Perceraian Persyaratan:
• Kutipan Akta Perkawinan Asli
• Putusan Perceraian dari Pengadilan Negeri Asli
• Fotocopy kartu Keluarga yang bersangkutan
• Fotocopy KTP-el yang bersangkutan
• Surat Kuasa dengan melampirkan Fotocopy KTP –el masing – masing
pihak apabila :
1. Cacat fisik/Mental
2. Sakit Keras
3. Faktor umur
( sesuai dengan Peraturan Presiden No.25 Tahun 2008 pasal 98)
• Bagi WNA melampirkan Fotocopy Dokumen Imigrasi/Paspor dan STMD
dari Kepolisian RI (POLRI)
Prosedur:
• Berkas diterima diloket
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Input data oleh petugas
• Berkas yang dilengkapi diberi tanda pengambilan
• Proses pencetakan Kutipan Akta oleh Operator
• Pengecekan dan Paraf Kepala Seksi dan Kepala Bidang
• Penandatangan Kutipan dan Register Akta oleh Kepala Dinas
• Penyerahan Kutipan kepada Pemohon
e. Akta Pengakuan Persyaratan:
 • Formulir F2.38
• Akta Perkawinan orang tua
• Kutipan Akta Kelahiran anak
• Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP-el yang bersangkutan
• Bagi WNA melampirkan Fotocopy Dokumen Imigrasi/paspor dan STMD
dari Kepolisian RI ( POLRI)
• Surat pernyataan anak kandung
• Bagi anak yang lahir sebelum pemberkatan diperlukan Penetapan
Pengadilan Prosedur:
• Kutipan Akta Perkawinan Asli
• Putusan Perceraian dari Pengadilan Negeri Asli
• Fotocopy kartu Keluarga yang bersangkutan
• Fotocopy KTP-el yang bersangkutan
• Surat Kuasa dengan melampirkan Fotocopy KTP –el masing – masing
pihak apabila :
1. Cacat fisik/Mental
2. Sakit Keras
3. Faktor umur
( sesuai dengan Peraturan Presiden No.25 Tahun 2008 pasal 98)
• Bagi WNA melampirkan Fotocopy Dokumen Imigrasi/Paspor dan STMD
dari Kepolisian RI (POLRI)
f. Akta Pengesahan Anak Persyaratan:
• Form F2.40
• Akta Perkawinan Orang Tua
• Keterangan Kelahiran
• Fotocopy Kartu Keluarga dan KTP-el
• Bagi WNA melampirkan Fotocopy Dokumen Imigrasi/paspor dan STMD
dari Kepolisian RI ( POLRI)
• Surat pernyataan anak kandung Prosedur:
• Berkas diterima diloket
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Input data oleh petugas
• Berkas yang dilengkapi diberi tanda pengambilan
• Proses pencetakan Kutipan Akta oleh Operator
• Pengecekan dan Paraf Kepala Seksi dan Kepala Bidang
• Penandatangan Kutipan dan Register Akta oleh Kepala Dinas
• Penyerahan Kutipan kepada Pemohon
g. Legalisir Akta Persyaratan:
• Fotocopy Akta
• Menunjukan Akta Asli
• Melampirkan Fotocopy Ktp/Kk Untuk Akta Terbitan Luar Kabupaten
Lamongan
• Surat Pernyataan Kebenaran data bagi Akta terbitan Luar kabupaten
Lamongan Prosedur:
• Berkas Diterima Diloket
• Verifikasi Berkas Oleh Petugas
 • Penandatanganan (Legalisir)
• Pengiriman Surat /Berkas Verifikasi Bagi Akta Terbitan Luar Daerah
• Penyerahan Legalisir
h. Kutipan ke Dua Akta Kelahiran dan
Akta Kematian Persyaratan:
• Formulir permohonan
• Fotocopy Kutipan/Kutipan Rusak
• Surat kehilangan Kepolisian (Akta Hilang)
• Fotocopy KTP – el orang tua
• Fotocopy Kartu Keluarga
• Surat Kuasa dengan melampirkan Fotocopy KTP –el masing – masing
pihak apabila :
1. Cacat fisik/Mental
2. Sakit Keras
3. Faktor Usia
( sesuai dengan Peraturan Presiden No.25 Tahun 2008 pasal 98)
• Surat Kuasa ( Bagi yang Dikuasakan ) Prosedur:
• Berkas diterima diloket,
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Input data oleh petugas
• Berkas yang dilengkapi diberi tanda pengambilan
• Proses pencetakan Kutipan Akta oleh Operator
• Pengecekan dan Paraf Kepala Seksi dan Kepala Bidang
• Penandatangan Kutipan dan Register Akta oleh Kepala Dinas
• Penyerahan Kutipan kepada Pemohon
i. Kutipan ke Dua Akta Perkawinan dan
Akta Perceraian Persyaratan:
• Formulir permohonan
• Fotocopy Kutipan/Kutipan Rusak
• Surat kehilangan Kepolisian (Akta Hilang)
• Fotocopy KTP-el orang tua

Fotocopy Kartu Keluarga

• Foto Suami Isteri berjajar 4x6 berwarna
• Surat Kuasa dengan melampirkan Fotocopy KTP –el masing – masing
pihak apabila :
1. Cacat fisik/Mental
2. Sakit Keras
3. Faktor Usia
(sesuai dengan Peraturan Presiden No.25 Tahun 2008 pasal 98) Prosedur:
• Berkas diterima diloket,
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Input data oleh petugas
• Berkas yang dilengkapi diberi tanda pengambilan
• Proses pencetakan Kutipan Akta oleh Operator
• Pengecekan dan Paraf Kepala Seksi dan Kepala Bidang
 • Penandatangan Kutipan dan Register Akta oleh Kepala Dinas
• Penyerahan Kutipan kepada Pemohon
j. Akta Perubahan /Pembatalan Akta Persyaratan:
• Formulir F2.41 (perubahan) F2.50 (Pembatalan)
• Kutipan Akta asli
• Penetapan dari Pengadilan
• Fotocopy Kartu Keluarga
• Fotocopy KTP-el
• Surat Kuasa dengan melampirkan Fotocopy KTP –el masing – masing
pihak apabila :
1. Cacat fisik/Mental
2. Sakit Keras
3. Faktor Usia
(sesuai dengan Peraturan Presiden No.25 Tahun 2008 pasal 98) Prosedur:
• Berkas diterima diloket
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Input data oleh petugas
• Berkas yang dilengkapi diberi tanda pengambilan
• Proses pencetakan Kutipan Akta oleh Operator
• Pengecekan dan Paraf Kepala Seksi dan Kepala Bidang
• Penandatangan Kutipan dan Register Akta oleh Kepala Dinas
• Penyerahan Kutipan kepada Pemohon
k. Salinan Akta Pencatatan Sipil Persyaratan:
• Formulir Permohonan
• Kutipan Akta Asli
• Fotocopy Kartu Keluarga
• Fotocopy KTP-el
• Surat Kuasa dengan melampirkan Fotocopy KTP –el masing – masing
pihak apabila :
1.Cacat fisik/Mental
2.Sakit Keras
3.Faktor Usia
(sesuai dengan Peraturan Presiden No.25 Tahun 2008 pasal 98) Prosedur:
• Berkas diterima diloket,
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Input data oleh petugas
• Proses pencetakan Kutipan Akta oleh Operator
• Pengecekan dan Paraf Kepala Seksi dan Kepala Bidang
• Penandatangan Kutipan dan Register Akta oleh Kepala Dinas
• Penyerahan Kutipan kepada Pemohon
l. Akta Pengankatan Anak Persyaratan :
• Formulir F2. 35
• Kutipan Akta Asli
• Penetapan dari Pengadilan Negeri/Pengadilan Agama
• Fotocopy KTP-el Orang Tua
• Fotocopy Kartu Keluarga orang tua
 • Fotocopy Surat Nikah orang tua
• Fotocopy KTP-el orang tua yang mengangkat
• Fotocopy kartu Keluarga orang tua yang mengangkat
• Fotocopy Surat nikah orang tua yang mengangkat
• Fotocopy KTP-el 2 orang saksi
• Surat Kuasa dengan melampirkan Fotocopy KTP –el masing – masing
pihak apabila :
1. Cacat fisik/Mental
2. Sakit Keras
3. Faktor Usia
(sesuai dengan Peraturan Presiden No.25 Tahun 2008 pasal 98) Prosedur:
• Berkas diterima diloket
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Input data oleh petugas
• Berkas yang dilengkapi diberi tanda pengambilan
• Proses pencetakan Kutipan Akta oleh Operator
• Pengecekan dan Paraf Kepala Seksi dan Kepala Bidang
• Penandatangan Kutipan dan Register Akta oleh Kepala Dinas
Penyerahan Kutipan kepada Pemohon
m. Surat Keterangan Laporan Kelahiran Persyaratan:
• Mengisi Formulir (Kode F-2.05)
• Fotocopy KTP-el orang Tua (bagi warga Negara Indonesia)
• Fotocopy Paspor, Fotocopy Visa, Fotocopy E-Kitas,Fotocopy SKTT dan
Dokumen lainnya (bagi Warga Negara Asing)
• Fotocopy Kartu Keluarga
Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan/Akta Nikah atau bukti tertulis perkawinan
orang tua (dilegalisir)
• Bukti Pencatatan Kelahiran dari Negara setempat dan telah
diterjemahkan dalam Bahasa Indonesia oleh Lembaga Resmi
• Bukti Pelaporan Kelahiran oleh Perwakilan Republik Indonesia
• Fotocopy KTP-el 2 (dua) orang saksi.
Prosedur:
• Berkas diterima diloket
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Input data oleh petugas
• Berkas yang dilengkapi diberi tanda pengambilan
• Proses pencetakan surat Keterangan laporan Kelahiran oleh Operator
• Pengecekan dan Paraf Kepala Seksi dan Kepala Bidang
• Penandatangan surat Keterangan laporan Kelahiran oleh Kepala Dinas
• Penyerahan Surat Keterangan laporan Kelahiran kepada Pemohon
n. Surat Keterangan Laporan Perkawinan Persyaratan :
• Fotocopy Akta Kelahiran (WNI) yang sudah dilegalisir
• Fotocopy buku Nikah KUA yang sudah dilegalisir atau akta Perkawinan
dari Negara setempat yang diterjemahkan oleh Lembaga Resmi
• Fotocopy Kart Keluarga (KK) dan KTP-el (WNI)
• Fotokopi buku Paspor (WNA)
 • Surat Keterangan Laporan KBRI di Negara setempat atau dari Kedutaan
Besar Negara setempat di Indonesia, jika menikah diLuar Negeri
• Foto berwarna berjajar 4x6 (4lembar) Prosedur:
• Berkas diterima diloket
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Input data oleh petugas
• Berkas yang dilengkapi diberi tanda pengambilan
• Proses pencetakan surat Keterangan laporan Perkawinan oleh Operator
• Pengecekan dan Paraf Kepala Seksi dan Kepala Bidang
• Penandatangan surat Keterangan laporan Perkawinan oleh Kepala Dinas
• Penyerahan Surat Keterangan laporan Perkawinan kepada Pemohon
o. Kartu Keluarga Persyaratan :
Pengajuan KK Baru

• Mengisi formulir isian kartu keluarga disetempel mengetahui RT, RW dan

Kepala Desa/ Lurah

• Surat pengantar dari kecamatan

• Surat Nikah/ Akta Nikah/ Kutipan Akta Perkawinan
• Surat Pindah Datang dari daerah asal (dalam wilayah NKRI)
Perubahan Penambahan Anggota Keluarga

• Mengisi formulir isian kartu keluarga disetempel mengetahui RT, RW dan

Kepala Desa/ Lurah

Surat pengantar dari kecamatan

• KK asli baik SIMDUK maupun SIAK

• KK asli yang akan ditumpangi bila pecah KK
• Akta Kelahiran/ Surat Kelahiran bagi keluarga yang mempunyai anak
• Surat Pindah Datang dari daerah asal (dalam wilayah NKRI)
Perubahan Pengurangan Anggota Keluarga

• Mengisi formulir isian kartu keluarga disetempel mengetahui RT, RW dan

Kepala Desa/ Lurah

• Surat pengantar dari kecamatan

• KK asli baik SIMDUK maupun SIAK
• Akta Kematian bila ada anggota keluarga meninggal
• Surat Pindah
Penerbitan KK Hilang atau Rusak

• Surat Keterangan Kehilangan KK dari Desa

• KK Rusak/ Fotokopi KK hilang/ Arsip KK dari RT, RW, Desa atau
Kecamatan

• Fotokopi dokumen kependudukan salah satu anggota keluarga dalam KK

yang mempunyai NIK
Perubahan Biodata KK yang salah atau berubah

• KK asli baik SIMDUK maupun SIAK

 • Fotokopi akta kelahiran/ keterangan kelahiran dari dokter atau desa
• Fotokopi ijazah
• Fotokopi Surat Nikah/ Kutipan Akta Perkawinan/ Surat Cerai/ Kutipan
Akta Perceraian

• Fotokopi SK PNS/ KARIP/ SK TNI POLRI Tambahan persyaratan bagi WNA :

• Foto copy dokumen ke imigrasian dan passport

• Surat Keterangan Pendaftaran penduduk
• Surat Keterangan Tempat Tinggal
Prosedur:
• Mengisi formulir isian Kartu Keluarga (F1-01) dengan lengkap, benar,
jelas, ditandatangani pemohon, disahkan ketua RT, RW Kepala Desa/
Kelurahan

• Berkas diterima di loket

• Verifikasi berkas oleh petugas
• Proses pencetakan KK oleh operator
• Paraf Kepala Seksi atau Kepala Bidang
• Penandatangan Kartu Keluarga oleh Kadin
• Penyerahan Kartu Keluarga kepada pemohon

p. Kartu Keluarga WNA Persyaratan:

KK WNA (Bagi yang memiliki dokumen imigrasi Kartu Ijin Tinggal

Tetap/KITAP)

• Mengisi formulir isian KK (F1-01) dengan lengkap, benar dan jelas

ditandatangani pemohon dan disahkan oleh Pihak Desa, RW, RT (Bila
mengikuti keluarga, mohon membawa KK Asli yang ditumpangi)

• Surat keterangan tempat tinggal (domisili) dari desa dan kecamatan.

• Foto copy KITAP sebanyak 1 lembar
• Foto copy Paspor sebanyak 1 lembar
• Foto copy surat nikah atau akta perkawinan sebanyak 1 lembar
• Pas foto berwarna terbaru 4 x 6 (3 lembar)
• Foto copy Kartu Keluarga (KK) dan KTP Keluarga (Sebagai
penanggungjawab WNA selama di Lamongan)

• Surat keterangan dari sponsor (bila alasan kedatangan karena organisasi

internasional/pemerintah/perusahaan /keluarga)
Prosedur :

• Mengisi formulir KK KP-1

• Berkas diterima di loket
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Proses pencetakan KK oleh operator
• Paraf Kepala Seksi atau Kepala Bidang
• Penandatangan Kartu Keluarga oleh Kadin
 • Penyerahan Kartu Keluarga kepada pemohon
q. KTP Elektronik Persyaratan :
• Fotokopi Kartu Keluarga terbaru dan data sudah benar
• Telah melaksanakan perekaman
• KTP elektronik asli maupun non elektronik
• Apabila hilang, lampirkan foto copy KTP dan surat laporan kehilangan dari
kepolisian
Prosedur:
• Pemohon menyerahkan berkas yang telah lengkap sesuai persyaratan ke
loket

• Berkas diterima di loket dan diverifikasi oleh petugas

• Dilakukan perekaman biometrik KTP el bagi yang belum melakukan
perekaman biometrik

• Berkas yang telah diverifikasi diparaf Kepala Seksi

• Proses encode dan pencetakan KTP-el oleh Operator
• Proses Aktivasi KTP-el
• Penyerahan KTP-el kepada pemohon
r. Surat Keterangan Pindah Datang
Surat Keterangan Pindah Datang Penduduk WNI Persyaratan :
Surat Keterangan Pindah Datang Penduduk WNI:

• Surat Pengantar dan Keterangan pindah mengetahui Desa / Kelurahan

dan Kecamatan asal serta di fotokopi masing-masing 1 lembar

• KTP Elektronik Asli serta di fotokopi 2 lembar

• KK Asli (Cetakan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab.
Lamongan) serta difotokopi masing-masing 2 lembar

• Foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar

• Fotokopi Surat Nikah KUA/ Akta Perkawinan Catatan Sipil/ Akta Cerai
dari PA/ Akta Cerai Catatan Sipil
• Surat Ijin/ persetujuan pindah dari suami/ istri bila salah satu pindah
tempat (tandatangan diatas materai) mengetahui desa/ kelurahan (dalam
1 KK yang sama)

• Surat ijin/ persetujuan pindah dari Kepala Keluarga (tandatangan diatas

materai) bila ada anggota keluarga diabawah 17 tahun pindah serta
mengetahui desa/ kelurahan
Surat Keterangan Pindah Datang Penduduk WNA

• Surat Pengantar dan Keterangan pindah mengetahui Desa / Kelurahan

dan Kecamatan asal serta di fotokopi masing-masing 1 lembar
• KK Asli dan KTP Asing Asli bagi WNA pemegang KITAP/Surat Kehilangan
• SKTT Asli bagi WNA pemegang KITAS/ Surat Kehilangan
 Surat Keterangan pindah datang orang asing tinggal tempat WNA (F1.09)
Surat Keterangan pindah datang penduduk orag asing tinggal terbatas
WNA (F-1.10) Surat Keterangan pindah penduduk ke luar negeri
WNI(SKPLN)(F-1.14) Surat Keterangan pindah penduduk ke luar negeri
WNA(SKPLN)(F-1.18) Surat Keterangan datang penduduk dari luar
negeri WNI(SKPLN)(F-1.15)

Prosedur:
• Mengisi formulir Surat Keterangan Pindah
• Berkas diterima di loket
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Proses pencetakan surat keterangan pindah/ tempat tinggal
• Paraf Kepala Seksi atau Kepala Bidang
• Penandatangan surat keterangan pindah/ tempat tinggal oleh Kepala Dinas

• Penyerahan surat keterangan pindah/ tempat tinggal kepada pemohon

s. Surat Keterangan Tinggal untuk orang
asing tinggal terbatas (WNA) (SKTT)
bagi WNA yang memiliki dokumen
imigrasi kartu tinggal terbatas (KITAS)
Persyaratan :

• Foto copy KITAS 1 lembar

• Foto copy Pasport 1 lembar
• Surat keterangan tempat tinggal dari desa
• Surat Tanda Melapor (STM) dari Kepolisian
• Surat keterangan dari sponsor/Perusahaan
• Pas foto berwarna 4 x 6 (2lembar) dan foto 2 x 2 = 1 lembar
Prosedur:
• Mengisi formulir SKTT
• Berkas diterima di loket
• Verifikasi berkas oleh petugas
• Pencetakan SKTT
• Pengecekan dan paraf Kasi dan Kabid
• Penandatanganan SKTT oleh Kepala Dinas
• Penyerahan SKTT kepada pemohon

t. Surat Keterangan Persyaratan :

• Mengisi Form Isian Surat Keterangan

• Fotokopi Kartu Keluarga, KTP Elektronik dan Akta Kelahiran
• Berkas Pendukung lain sesuai Jenis Surat Keterangan
Prosedur:
• Mengisi Formulir Pengajuan Surat Keterangan
• Berkas diterima di loket
• Verifikasi berkas oleh petugas
 • Proses pencetakan Surat Keterangan oleh Operator
• Paraf Kepala Seksi atau Kepala Bidang
• Penandatangan Surat Keterangan oleh Kadin
• Penyerahan Surat Keterangan kepada pemohon

u. Perekaman KTP Elektronik Persyaratan :

• Bukti Rekomendasi melaksanakan perekaman dari Loket KTP atau Loket
Kartu Keluarga

• Fotokopi Kartu Keluarga

Prosedur:
• Semua berkas diserahkan ke bagian perekaman
• Berkas diterima dan diverifikasi oleh petugas
• Dilakukan perekaman biometrik KTP el
• Hasil Perekaman diserahkan ke Loket KK/ KTP
C. Besar Tarif
a. Akta kelahiran : Rp. 0,-
b. Akta kematian : Rp. 0,-
c. Akta Perkawinan : Rp. 0,-
d. Akta Perceraian : Rp. 0,-
e. Akat pengakuan anak : Rp. 0,-
f. dan pengesahan anak : Rp. 0,-
g. Legalisir Akta : Rp. 0,-
h. Kutipan dua akta kelahiran dan kematian : Rp. 0,-
i. Kutipan dua akta perkawinan dan perceraian : Rp. 0,-
j. Akta perubahan/ pembatalan akta : Rp. 0,-
k. Salinan akta pencatatan sipil : Rp. 0,-
l. Akta pengangkatan anak : Rp. 0,-
m. Surat keterangan laporan kelahiran : Rp. 0,-
n. Surat keterangan laporan perkawinan : Rp. 0,-
o. Kartu Keluarga (KK) : Rp. 0,-
p. Kartu Keluarga WNA : Rp. 0,-
q. Kartu Tanda Penduduk (KTP) : Rp. 0,-
r. Surat Keterangan Pindah : Rp. 0,-
s. Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT) : Rp. 0,-
t. Surat Keterangan : Rp. 0,-
u. Perekaman : Rp. 0,-
v. Komplain : Rp. 0,-
w. Perbaikan Data : Rp. 0,-
x. Legalisir : Rp. 0,-
y. Pelayanan : Rp. 0,-
D. Lama waktu penyelesaian
a. Akta kelahiran : 3 hari
b. Akta kematian : 3 hari
c. Akta Perkawinan : 3 hari
d. Akta Perceraian : 3 hari
e. Akat pengakuan anak : 3 hari
f. dan pengesahan anak : 3 hari
g. Legalisir Akta : 1 jam
h. Kutipan dua akta kelahiran dan kematian : 3 hari

i. Kutipan dua akta perkawinan dan perceraian : 3 hari

j. Akta perubahan/ pembatalan akta : 3 hari

k. Salinan akta pencatatan sipil : 3 hari

l. Akta pengangkatan anak : 3 hari

m. Surat keterangan laporan kelahiran : 3 hari

n. Surat keterangan laporan perkawinan : 3 hari

o. Kartu Keluarga (KK) : 3 hari

p. Kartu Keluarga WNA : 3 hari

q. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-EL) : 3 hari

r. Surat Keterangan Pindah : 3 hari

s. Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT) : 3 hari

t. Surat Keterangan : 30 Menit

E. Spesifikasi hasil pelayanan

a. Akta kelahiran
b. Akta kematian
c. Akta Perkawinan
d. Akta Perceraian
e. Akat pengakuan anak dan pengesahan anak
f. Legalisir Akta
g. Kutipan dua akta kelahiran dan kematian

i. Kutipan dua akta perkawinan dan perceraian

j. Akta perubahan/ pembatalan akta
k. Salinan akta pencatatan sipil
l. Akta pengangkatan anak
m. Surat keterangan laporan kelahiran
n. Surat keterangan laporan perkawinan
o. Kartu Keluarga (KK)
p. Kartu Keluarga WNA
q. Kartu Tanda Penduduk Elektronik (KTP-EL)
r. Surat Keterangan Pindah
 s. Surat Keterangan Tempat Tinggal (SKTT)
t. Surat Keterangan
F. Kompensasi petugas pelayanan
a. Memahami prosedur dan persyaratan-persyaratan
b. Melayani pemohon dengan ramah baik dan punya jiwa disiplin yang tinggi
c. Mempunyai ketelitian dalam memeriksa berkas
G. Sarana prasarana
a. Petugas
• Berseragam khsus untuk pelayanan
• Tanda pengenal
• Meja pelayanan
• Papan pelayanan
• Alat tulis kantor
• Meja kerja
• Kursi kerja
• Server
• Komputer dan printer
b. Pelanggan
• Ruang tunggu
• Kursi tunggu
• Televisi
• Media cetak
• Papan mekanisme
• Kotak pengaduan
H. Pelayanan informasi dan pelayanan pengaduan masyarakat
• Pemohon langsung ke loket pengaduan / komplain
• Masyarkat yang ada di dinas kependudukan dan pencatatan sipil
• Pengaduan masyarakat bisa melalui website
• Pengaduan masyarakat juga bisa melalui kotak saran untuk melihat kepuasan
masyarakat telah dilakukan survei kepuasan masyarakat.

Ditetapkan : di L a m o n g a n
Pada tanggal : Januari 2018

Plt. Kepala Dinas

Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Lamongan

SUGENG WIDODO, S.Sos., M.M.

Pembina
NIP. 19681219 198903