PEMERINTAH KOTA BANDUNG

KECAMATAN SUMUR BANDUNG

Jl. Lombok Nomor. 6 Bandung 40113
Telp: (022) 4205668 Faxs: (022) 4205668 Email-
kec.surban@gmail.com

KEPUTUSAN CAMAT SUMUR BANDUNG KOTA BANDUNG

No. 10 TAHUN 2014

TENTANG
STANDAR PELAYANAN PUBLIK
KECAMATAN SUMUR BANDUNG
KOTA BANDUNG

CAMAT SUMUR BANDUNG

Menimbang : a. Bahwa dalam penyelenggaraan pelayanan Publik kepada

masyarakat harus harus ada sinkronisasi antara hak, kewajiban,
kewenangan serta tanggungjawab dari seluruh pihak yang terkait di
bidang Pelayanan Publik untuk mewujudkan pelayanan Prima
kepada masyarakat;

b. Bahwa masyarakat sebagai penerima pelayanan Publik

menginginkan pelayanan yang baik, transparan, responsibel,
beretika dan memberikan kepuasan bagi masyarakat;

c. Bahwa Kecamatan Sumur Bandung mempunyai Tugas Pokok dan

Fungsi sesuai dengan Peraturan Daerah No.870 tahun 2011
tanggal tentang pelimpahan sebagian kewenangan Walikota
kepada Camat dan Lurah;

d. bahwa dalam rangka melaksanakan pelimpahan kewenanangan

tersebut Kecamatan Sumur Bandung harus meningkatkan
pelayanan public sesuai dengan mekanisme dan aturan yang
berlaku dalam mewujudkan pelayanan yang berkualitas, mudah,
cepat, akirat taransparan dan terukur;

e. bahwa dalam rangka untuk meningkatkan pelayanan publik tersebut

dipandang perlu menetapkan Standar Pelayanan Publik;

f. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a s/d e dipandang perlu

ditetapan standar pelayanan publik melalui Keputusan Camat
Sumur Bandung;

Mengingat : a. UU No. 25 Tahun 2009 tentang pelayanan Publik;

b. UU No. 24 Tahun 2013 tentang Administrasi Kependudukan;

c. UU No. 23 Tahun 2014 tentang pemerintahan daerah5 tentang ;

d. Undang Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang pelayanan

Publik;

e. Peraturan Presiden RI No. 76 Tahun 2013 tentang Pengelolaan

Pengaduan Publik

f. Peraturan Menteri pendayagunaan Aparatue Negara Nomor:

PER/21/M.PAN?11/2008 tentang pedoman penyusunan
Srandar Operasional Prosedur;
 g. .Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor: 15 tahun 2014
tentang Pedoman Standar Pelayanan

h. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 04 Tahun 2010 Pedoman

penyelenggaran Pelayanan Administrasi Terpadu kecamatan
(PATEN)
i. PerMen PAN & RB No. 15 Tahun 2014 pedoman Standar
pelayanan;
j. PERDA Kota Bandung No. 16 Tahun 2011 tentang pelayanan
Publik;

k. Peraturan Walikota bandung No. 185 Tahun 2014 tentang

pelimpahan sebagian Urusan Walikota Bandung kepada Camat
dan Lurah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Standar Pelayanan Publik Kecamatan Sumur Bandung Kota Bandung

sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan Camat Sumur
Bandung.
KEDUA : Standar Pelayan Publik Kecamatan Sumur Bandung Kota Bandung
sebagaimana dalam Diktum KESATU meliputi :
1. Pelayanan Penerbitan KTP ;
2. Pelayanan Penerbitan KK ;
3. Pelayanan Surat Keterangan ;
4. Pelayanan Surat Pindah Datang ;
5. Pelayanan Surat Pindah Keluar ;
6. Pelayanan Legalisir Dokumen ;
7. Pelayanan Surat Keterangan Ahli Waris ;
KETIGA : Standar Pelayanan Publik sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KEDUA dipergunakan sebagai acuan yang harus dilaksanakan oleh
petugas/aparat dan masyarakat pemohon layanan di Kecamatan Sumur
Bandung Kota Bandung

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya apabila
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini.

Ditetapkan : Bandung
Pada Tanggal : 2 November 2015

CAMAT SUMUR BANDUNG

Dra. HJ. SRI MAYANINGSIH, M.Si

NIP. 19691022 198803 2 001

DASAR HUKUM PELAYANAN PUBLIK DI

 KECAMATAN SUMUR BANDUNG :

1. UU NO 25 TAHUN 2009 TENTANG

PELAYANAN PUBLIK ;
2. UU NO 24 TAHUN 2013 TENTANG
ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN ;
3. UU NO 23 TAHUN 2014 TENTANG
PEMERINTAHAN DAERAH ;
4. PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK I
INDONESIA NO 96 TAHUN 2012 TENTANG
PELAKSANAAN UU NO 25 TAHUN 2009 TENTANG
PELAYANAN PUBLIK ;
5. PERATURAN PRESIDEN RI NO 76 TAHUN 2013
TENTANG PENGELOLAAN PENGADUAN
PELAYANAN PUBLIK;
6. PERMEN PAN & RB NO 38 TH 2012 TENTANG
PEDOMAN PENILAIAN KINERJA UNIT
PELAYANAN PUBLIK ;
7. PERMEN PAN & RB NO 15 TAHUN 2014
TENTANG PEDOMAN STANDAR PELAYAN ;
8. PERMEN PAN & RB NO 16 TAHUN 2014
TENTANG PEDOMAN SURVEI KEPUASAN
MASYARAKAT TERHADAP PENYELENGGARAAN
PELAYANAN PUBLIK ;
9. PERDA KOTA BANDUNG NO 16 TAHUN 2011
TENTANG PELAYANAN PUBLIK ;
10. PERDA KOTA BANDUNG NO 08 TAHUN 2012
TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI
KEPENDUDUKAN ;
11. PERATURAN WALIKOTA BANDUNG NOMOR
185 TAHUN 2014 TENTANG PELIMPAHAN
SEBAGIAN URUSAN WALIKOTA BANDUNG
KEPADA CAMAT DAN LURAH.
A. PENDAHULUAN
Kecamatan mempunyai tugas pokok melaksanakan sebagian kewenangan pemerintahan yang
dilimpahkan Walikota kepada Camat untuk menangani sebagian urusan otonomi daerah. Dalam
rangka mewujudkan pelayanan yang berkualitas, mudah, akurat, cepat, transparan, terukur
sertaakuntabel, maka perlu menetapkan standard pelayanan dalam bentuk Keputusan Camat.

B. STANDAR PELAYANAN

a. PENERBITAN KTP (SIAK)

NO KOMPONEN URAIAN

1. Undang Undang No.24 Tahun 2013

tentang Administrasi Kependudukan;
2. Peraturan Daerah Kota Bandung No.08
Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Administrasi
1 DASAR HUKUM Kependudukan;
3. Peraturan Walikota Bandung No.400
Tahun 2014 Tanggal 23 April 2014 tentang
Pelimpahan Sebagian Urusan Walikota Bandung
Kepada Camat dan Lurah.

2 PERSYARATAN
PELAYANAN I. PEMULA
1. Surat Pengantar RT/RW setempat ;
2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) ;
3. Formulir Permohonan KTP ( F-1.07) yang
ditandatangani Pemohon dan Lurah ;
4. Pas Foto 2 lembar ukuran 3x4 cm, latar merah
untuk tahun lahir ganjil, biru untuk tahun lahir
genap ;
5. Apabila ada perubahan data :
- FC Akte Kelahiran/FC Ijazah ;
- FC Surat Kematian ;
- FC Surat Nikah ;
- FC Surat Cerai ;
- Surat Keterangan lain berkesesuaian
6. Surat Kuasa ( bagi yang mewakilkan ) ;

II. PERPANJANGAN :
1. Pengantar RT/RW setempat ;
2. Foto copy Kartu Keluarga ( KK ) ;
3. Formulir Pemohonan KTP ( F-1.07 ) yang di
tandatangani Pemohon dan Lurah
4. KTP asli ( bila masih berlaku ) ;
5. FC KTP ( bila sudah habis masa berlaku ) ;
6. Surat Keterangan Kehilangan dari Kepolisian
(bila KTP hilang ) ;
7. Pas Foto 2 lembar ukuran 3x4 cm, latar merah
untuk tahun lahir ganjil, biru untuk tahun lahir
genap ;
8. Apabila ada perubahan data :
- FC Akte Kelahiran/FC Ijazah ;
- FC Surat Kematian ;
- FC Surat Nikah ;
- FC Surat Cerai ;
- Surat Keterangan lain berkesesuaian
9. Surat Kuasa ( bagi yang mewakilkan ) ;

III. PENDUDUK PENDATANG

1. Pengantar RT/RW setempat ;

2. Formulir Permohonan KTP ( F-1.07) yang
ditandatangani Pemohon dan Lurah ;
 3. Pas Foto 2 lembar ukuran 3x4 cm, latar merah
Untuk tahun lahir ganjil, biru untuk tahun lahir
genap ;
4. Surat Keterangan Pindah Datang dari Kecamatan
Asal (pindah antar Kec se-Kota Bandung) ;
5. Surat Ijin Menetap dari Disdukcapil (pindah dari
luar Kota Bandung)
6. Apabila ada perubahan data :
- FC Akte Kelahiran/FC Ijazah ;
- FC Surat Kematian ;
- FC Surat Nikah ;
- FC Surat Cerai ;
- Surat Keterangan lain berkesesuaian
7. Surat Kuasa ( bagi yang mewakilkan ) ;

3 SISTEM
MEKANISME PROSEDUR PELAYANAN KTP
DAN PROSEDUR
 Keterangan bagan :
1. Pemohon datang ke Kantor Kecamatan
untuk menyerahkan berkas pemohonan.
2. Pemeriksaan berkas, Petugas mengecek
dan meneliti kesesuaian persyaratan.
3. a. Jika berkas belum benar dan lengkap
serta
apabila tidak sesuai maka permohonan akan
ditolak.
b. Jika berkas benar dan lengkap maka KTP akan
diproses.
4. Pemarafan oleh pejabat yang berwenang
5. Penyerahan KTP

JANGKA WAKTU Maksimal 7 (tujuh) hari kerja terhitung persyaratan

4
PENYELESAIAN diterima lengkap,

5 BIAYA/TARIF Tidak dipungut bayaran (GRATIS)

PRODUK
6 PELAYANAN
KTP

1. Buku register KTP

2. ATK
3. Komputer
4. Resi
SARANA,
7 PRASARANA, Saran Pendukkung :
FASILITAS 1. Ruang tunggu yang representatis (kursi tunggu, AC,
TV, Dispenser, Wifi)
2. Nomor antrian
3. Formulir IKM

8 KOMPETENSI
PELAKSANA 1. Camat : S2
2. Kasi Pelayanan : S1
3. Pelaksana Pelayanan : SMA
4. Operator : SMA
 5. Penatalaksana Pelayanan Pengaduan : S1 dan SMA

PENGAWASAN
9
INTERNAL
Dilakukan oleh atasan langsung pelaksana

Sarana Pelayanan Pengaduan

- Kotak saran
- Telepon/SMS : (022) 4205668. 081322976555
- Email : kec.surban @gmail.com
- Twitter : @KecPanyileukan
- Lapor : lapor.ukp.go.id atau ke SMS 1708
PENANGANAN
PENGADUAN, Pengaduan melalui media tersebut diatas akan
10
SARAN DAN ditindaklanjuti oleh tim pengaduan dengan tahapan sebagai
MASUKAN berikut :
- Cek administrasi
- Koordinasi internal
- Koordinasi instansi terkait
Responsif pengaduan : maksimal 3 x 24 jam
Penyelesaian pengaduan sesuai dengan kondisi dan
permasalahan yang diterima

JUMLAH
11
PELAKSANA
5 pegawai

JAMINAN Petugas Pelayanan yang berkualitas, adanya kepastian

12
PELAYANAN persyaratan, biaya dan waktu penyelesaian

JAMINAN
Adanya pemberian bukti resi KTP
13 KEAMANAN
PRODUK Adanya pembubuhan tandatangan dan stempel basah

1. Evaluasi dilaksanakan sebulan sekali jika

EVALUASI
tidak ada pengaduan dan di akhir tahun
14 KINERJA
PELAKSANA 2. Pengisian survey IKM tentang layanan
setiap semester dan direkap setiap 6 bulan sekali

15 MASA BERLAKU Berlaku selama tidak ada perubahan Biodata

Hari Senin s/d Kamis : 08.00 – 16.00

WAKTU
16
PELAYANAN
Hari Jumat : 08.00 – 11.30
13.00 – 16.00

Ditetapkan di Bandung
Pada Tanggal 10 Desember 2014

CAMAT SUMUR BANDUNG

Dra. HJ. SRI MAYANINGSIH, M.Si

NIP. 19691022 198803 2 001
b. PENERBITAN KARTU KELUARGA

NO KOMPONEN URAIAN

1. Undang Undang No.24 Tahun 2013

tentang Administrasi Kependudukan;
2. Peraturan Daerah Kota Bandung No.08
Tahun 2012 Tentang Penyelenggaraan Administrasi
DASAR
1 Kependudukan;
HUKUM
3. Peraturan Walikota Bandung No.400
Tahun 2014 Tanggal 23 April 2014 tentang
Pelimpahan Sebagian Urusan Walikota Bandung
Kepada Camat dan Lurah.

2 PERSYARATAN
PELAYANAN I. Penduduk tetap dengan pengurangan anggota
keluarga karena pisah kartu keluarga :

1. KK lama asli;
2. Surat pengantar dari Ketua RT/Ketua RW
setempat
3. Surat kehilangan dari kepolisian bagi
warga yang KK hilang;
4. Mengisi master biodata penduduk untuk
WNI (F.1.21) di kelurahan, yang ditandatangani
 oleh Kepala Keluarga, Ketua RT, Ketua RW, dan
Lurah;
5. Melampirkan FC KK dan atau KTP
anggota keluarga yang pisah KK;
6. Pencetakan kk dan ktp di Kecamatan dan
penandatanganan KK di Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Bandung setiap hari Kamis
II. Penduduk tetap dengan pengurangan anggota
keluarga karena kematian :

1. KK lama asli;
2. Surat pengantar dari Ketua RT/Ketua RW
yang KK hilang;
3. Surat kehilangan dari kepolisian bagi
warga yang KK hilang;
4. Mengisi master biodata penduduk untuk
WNI (F.1.21) di Kelurahan, yang ditandatangani
oleh Kepala Keluarga, Ketua RT, Ketua RW, dan
Lurah;
5. Melampirkan surat kematian anggota
keluarga yang meninggal;
6. Pencetakan kk dan ktp di Kecamatan dan
penandatanganan KK di Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Bandung setiap hari Kamis
III. Penduduk tetap dengan pengurangan anggota
keluarga karena pindah datang :

1. KK lama asli;
2. Surat pengantar dari Ketua RT/Ketua RW
yang KK hilang;
3. Surat kehilangan dari kepolisian bagi
warga yang KK hilang;
4. Mengisi master biodata penduduk untuk
WNI (F.1.21) di Kelurahan, yang ditandatangani
oleh Kepala Keluarga, Ketua RT, Ketua RW, dan
Lurah;
5. Melampirkan surat pindah datang
(pengurangan anggota keluarga dari KK lama);
6. Pencetakan kk dan ktp di Kecamatan dan
penandatanganan KK di Dinas Kependudukan dan
Pencata tan Sipil Kota Bandung setiap hari Kamis

IV. Penduduk tetap dengan penambahan anggota

keluarga karena tambahan anak :

1. KK lama asli;
2. Surat pengantar dari Ketua RT/Ketua RW
yang KK hilang;
3. Surat kehilangan dari kepolisian bagi
warga yang KK hilang;
4. Mengisi master biodata penduduk untuk
WNI (F.1.21) di Kelurahan, yang ditandatangani
oleh Kepala Keluarga, Ketua RT, Ketua RW, dan
Lurah;
5. Melampirkan akta kelahiran, atau surat
keterangan kelahiran dari rumah
Sakit/Dokter/Bidan/Puskesmas/Penolong
Kelahiran;
6. Pencetakan kk dan ktp di Kecamatan dan
penandatanganan KK di Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Bandung setiap hari Kamis
V. Penduduk tetap dengan penambahan anggota
keluarga melalui surat pindah datang :
 1. KK lama asli;
2. Surat pengantar dari Ketua RT/Ketua RW
yang KK hilang;
3. Surat kehilangan dari kepolisian bagi
warga yang KK hilang;
4. Mengisi master biodata penduduk untuk
WNI (F.1.21) di Kelurahan, yang ditandatangani
oleh Kepala Keluarga, Ketua RT, Ketua RW, dan
Lurah;
5. Melampirkan surat pindah datang antar
Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota, dan antar
Propinsi;
6. Pencetakan kk dan ktp di Kecamatan dan
penandatanganan KK di Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Bandung setiap hari Kamis;
VI. Penduduk tetap dengan jumlah anggota keluarga
yang sama dengan KK lama :

1. KK lama asli;
2. Surat pengantar dari Ketua RT/Ketua RW
yang KK hilang;
3. Surat kehilangan dari kepolisian bagi
warga yang KK hilang;
4. Mengisi master biodata penduduk untuk
WNI (F.1.21) di Kelurahan, yang ditandatangani
oleh Kepala Keluarga, Ketua RT, Ketua RW, dan
Lurah;
5. Pencetakan kk dan ktp di Kecamatan dan
penandatanganan KK di Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kota Bandung setiap hari Kamis.

Keterangan bagan :
1. Pemohon datang ke Kantor Kecamatan
untuk menyerahkan berkas pemohonan.
SISTEM
3 MEKANISME 2. Pemeriksaan berkas, Petugas mengecek
DAN dan meneliti kesesuaian persyaratan.
PROSEDUR 3. a. Jika berkas belum benar dan lengkap
serta
apabila tidak sesuai maka permohonan akan
ditolak.
b. Jika berkas benar dan lengkap maka KK akan
diproses.
4. Pemarafan oleh pejabat yang berwenang
5. Penyerahan KK

PROSEDUR PELAYANAN KK
4 JANGKA
WAKTU Maksimal 7 (tujuh) hari kerja terhitung persyaratan diterima
PENYELESAIA lengkap
N

5 BIAYA/TARIF Tidak dipungut bayaran (GRATIS)

PRODUK
6 PELAYANAN
KK

1. Buku register KK
2. ATK
3. Komputer
4. Resi
SARANA,
7 PRASARANA, Saran Pendukung :
FASILITAS 1. Ruang tunggu yang representatis (kursi
tunggu, AC, TV, Dispenser, Wifi)
2. Nomor antrian
3. Formulir IKM

1. Camat : S2
2. Kasi Pelayanan : S1
8
KOMPETENSI 3. Pelaksana Pelayanan : SMA
PELAKSANA 4. Operator : SMA
5. Penatalaksana Pelayanan Pengaduan : S1
dan SMA

PENGAWASAN Dilakukan oleh atasan langsung pelaksana

9
INTERNAL

Sarana Pelayanan Pengaduan

- Kotak saran
- Telepon/SMS : (022) 4205668. 081322976555
- Email : kec.surban @gmail.com
- Twitter : @KecPanyileukan
- Lapor : lapor.ukp.go.id atau ke SMS 1708
PENANGANAN
PENGADUAN, Pengaduan melalui media tersebut diatas akan
10
SARAN DAN ditindaklanjuti oleh tim pengaduan dengan tahapan sebagai
MASUKAN berikut :
- Cek administrasi
- Koordinasi internal
- Koordinasi instansi terkait
Responsif pengaduan : maksimal 3 x 24 jam
Penyelesaian pengaduan sesuai dengan kondisi dan
permasalahan yang diterima

JUMLAH
11
PELAKSANA
5 pegawai

12 JAMINAN
 Petugas Pelayanan yang berkualitas, adanya kepastian
PELAYANAN
persyaratan, biaya dan waktu penyelesaian
JAMINAN
Adanya pemberian bukti resi KK
13 KEAMANAN
PRODUK Adanya pembubuhan tandatangan dan stempel basah

3. Evaluasi dilaksanakan sebulan sekali jika

EVALUASI
tidak ada pengaduan dan di akhir tahun
14 KINERJA
PELAKSANA 4. Pengisian survey IKM tentang layanan
setiap semester dan direkap setiap 6 bulan sekali

MASA
15
BERLAKU
Berlaku selama tidak ada perubahan Biodata

Hari Senin s/d Kamis : 08.00 – 16.00

WAKTU
16
PELAYANAN
Hari Jumat : 08.00 – 11.30
13.00 – 16.00

Ditetapkan di Bandung
Pada Tanggal 10 Desember 2014

CAMAT SUMUR BANDUNG

Dra. HJ. SRI MAYANINGSIH, M.Si

NIP. 19691022 198803 2 001

c. PENERBITAN SURAT KETERANGAN

NO KOMPONEN URAIAN

1. Undang Undang No.24 Tahun 2013 tentang

Administrasi Kependudukan;
2. Peraturan Daerah Kota Bandung No.08 Tahun
1 DASAR HUKUM
2012 Tentang Penyelenggaraan Administrasi
Kependudukan;
3. Peraturan Walikota Bandung No.400 Tahun 2014
Tanggal 23 April 2014 tentang Pelimpahan Sebagian
Urusan Walikota Bandung Kepada Camat dan Lurah.

2 PERSYARATAN
PELAYANAN 1. Surat pengantar dari ketua rt dan ketua rw;

2. Membawa KTP/ KK asli atau FC;

 3. Surat keterangan dari kelurahan yang sudah ditandatangani
lurah;

4. Penandatangan surat keterangan oleh camat;

PROSEDUR PELAYANAN SURAT KETERANGAN

SISTEM
3 MEKANISME
DAN PROSEDUR

Keterangan bagan :
1. Pemohon datang ke Kantor Kecamatan untuk
menyerahkan berkas pemohonan.
2. Pemeriksaan berkas, Petugas mengecek dan
meneliti kesesuaian persyaratan.
3. a. Jika berkas belum benar dan lengkap serta
apabila tidak sesuai maka permohonan akan
ditolak.
b. Jika berkas benar dan lengkap maka Surat
Keterangan akan diproses.
4. Pemarafan oleh pejabat yang berwenang
5. Penyerahan Surat Keterangan

JANGKA WAKTU Maksimal 7 (tujuh) hari kerja terhitung persyaratan diterima

4
PENYELESAIAN lengkap,

5 BIAYA/TARIF Tidak dipungut bayaran (GRATIS)

PRODUK
6 PELAYANAN
Surat Keterangan

7 SARANA,
PRASARANA, 1. Buku register Surat Keterangan
FASILITAS
2. ATK
3. Komputer
4. Resi
 Saran Pendukung :
1. Ruang tunggu yang representatis (kursi
tunggu, AC, TV, Dispenser, Wifi)
2. Nomor antrian
3. Formulir IKM

1. Camat : S2
2. Kasi Pelayanan : S1
8
KOMPETENSI 3. Pelaksana Pelayanan : SMA
PELAKSANA 4. Operator : SMA
5. Penatalaksana Pelayanan Pengaduan : S1
dan SMA

PENGAWASAN
9
INTERNAL
Dilakukan oleh atasan langsung pelaksana

Sarana Pelayanan Pengaduan

- Kotak saran
- Telepon/SMS : (022) 4205668. 081322976555
- Email : kec.surban @gmail.com
- Twitter : @KecPanyileukan
- Lapor : lapor.ukp.go.id atau ke SMS 1708
PENANGANAN
PENGADUAN, Pengaduan melalui media tersebut diatas akan
10
SARAN DAN ditindaklanjuti oleh tim pengaduan dengan tahapan sebagai
MASUKAN berikut :
a. Cek administrasi
b. Koordinasi internal
c. Koordinasi instansi terkait
Responsif pengaduan : maksimal 3 x 24 jam
Penyelesaian pengaduan sesuai dengan kondisi dan
permasalahan yang diterima

JUMLAH
11
PELAKSANA
5 pegawai

JAMINAN Petugas Pelayanan yang berkualitas, adanya kepastian

12
PELAYANAN persyaratan, biaya dan waktu penyelesaian

JAMINAN
Adanya pemberian bukti resi Surat Keterangan
13 KEAMANAN
PRODUK Adanya pembubuhan tandatangan dan stempel basah

1. Evaluasi dilaksanakan sebulan sekali jika tidak ada

EVALUASI
pengaduan dan di akhir tahun
14 KINERJA
PELAKSANA 2. Pengisian survey IKM tentang layanan setiap
semester dan direkap setiap 6 bulan sekali

15 MASA BERLAKU
Berlaku selama tidak ada perubahan Biodata

Hari Senin s/d Kamis : 08.00 – 16.00

WAKTU
16
PELAYANAN
Hari Jumat : 08.00 – 11.30
13.00 – 16.00

Ditetapkan di Bandung
Pada Tanggal 10 Desember 2014

CAMAT SUMUR BANDUNG

 Dra. HJ. SRI MAYANINGSIH, M.Si
NIP. 19691022 198803 2 001

d. PELAYANAN SURAT PINDAH DATANG

NO KOMPONEN URAIAN

- Undang Undang No.24 Tahun 2013 tentang

Administrasi Kependudukan;
- Peraturan Daerah Kota Bandung No.08 Tahun
2012 Tentang Penyelenggaraan Administrasi
1 DASAR HUKUM
Kependudukan;
- Peraturan Walikota Bandung No.400 Tahun 2014
Tanggal 23 April 2014 tentang Pelimpahan Sebagian
Urusan Walikota Bandung Kepada Camat dan Lurah.

2 PERSYARATAN
 1. Antar Kelurahan
- Surat keterangan pindah datang WNI dari kelurahan
asal;
- Surat pengantar dari ketua RT dan ketua RW di tempat
baru;
- Mengisi formulir isian biodata penduduk untuk WNI
(f.1.01) di kelurahan, yg ditandatangani oleh kepala
keluarga, Ketua RT,Ketua RW dan Lurah di alamat
baru;
- Mengisi formulir KTP WNI ( model f-1.21)
- Pas foto 2 x 3 sebanyak 3 lembar;
- Pencetakan KK dan KTP di kecamatan dan
penandatanganan Kartu Keluarga di Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bandung

2. Antar Kecamatan
- Surat keterangan pindah datang WNI dari kecamatan
asal;
- Foto copy KK warga yg pindah dari tempat asal;
- Surat pengantar dari ketua RT dan ketua RW di tempat
baru;
- Mengisi formulir isian biodata penduduk untuk WNI
(f.1.01) di kelurahan, yg ditandatangani oleh kepala
keluarga, ketua RT, ketua RW dan lurah di alamat
baru;
- Mengisi formulir KTP WNI ( model f-1.21) yang ada
di kelurahan;
- Pencetakan kartu keluarga di kecamatan;

3. Antar Kab/Kota
- Surat keterangan pindah WNI dari kecamatan
dan kantor dinas kependudukan dan pencatatan sipil
kab/kota asal;
PELAYANAN - Surat keterangan pindah datang WNI yang
diterbitkan oleh kantor dinas kependudukan dan
pencatatan sipil tempat tujuan;
- Foto copy kartu keluarga (KK) warga yg pindah
dari tempat asal;
- Surat pengantar dari ketua RT dan ketua RW di
tempat baru;
- Mengisi formulir isian biodata penduduk untuk
wni (f.1.01) di kelurahan, yg ditandatangani oleh
kepala keluarga, ketua RT,ketua RW dan lurah di
alamat baru;
- Mengisi formulir KTP WNI ( model f-1.21)
yang ada di kelurahan;
- Pencetakan kartu keluarga di kecamatan;

4. Antar Propinsi
- Surat keterangan pindah WNI dari kecamatan
dan kantor dinas kependudukan dan pencatatan sipil
kab/kota asal;
- Surat keterangan pindah datang WNI yang
diterbitkan oleh kantor dinas kependudukan dan
pencatatan sipil tempat tujuan;
- Foto copy kartu keluarga warga yg pindah dari
tempat asal;
- Surat pengantar dari ketua RT dan ketua RW di
tempat baru;
- Mengisi formulir isian biodata penduduk untuk
WNI (f.1.01) di kelurahan, yg ditandatangani oleh
kepala keluarga, ketua RT,ketua RW dan lurah di
alamat baru;
- Mengisi formulir KTP WNI ( model f-1.21)
yang ada di kelurahan;
- Pencetakan kartu keluarga di kecamatan;

3 MEKANISME
PELAYANAN DAN PROSEDUR PELAYANAN SURAT PINDAH DATANG
PROSEDUR
 Keterangan bagan :
1. Pemohon datang ke Kantor Kecamatan untuk
menyerahkan berkas pemohonan.
2. Pemeriksaan berkas, Petugas mengecek dan
meneliti kesesuaian persyaratan.
3. a. Jika berkas belum benar dan lengkap serta
apabila tidak sesuai maka permohonan akan
ditolak.
b. Jika berkas benar dan lengkap maka Surat
Pindah Datang akan diproses.
4. Pemarafan oleh pejabat yang berwenang
5. Penyerahan Surat Keterangan

JANGKA WAKTU Maksimal 7 (tujuh) hari kerja terhitung persyaratan diterima

4
PENYELESAIAN lengkap

5 BIAYA/TARIF Tidak dipungut bayaran (GRATIS)

PRODUK
6 PELAYANAN
Surat Keterangan
1. Buku register Legalisasi
2. ATK
3. Komputer
4. Resi
SARANA,
7 PRASARANA,
FASILITAS Sarana Pendukung :
1. Ruang tunggu yang representatis (kursi tunggu, AC, TV,
Dispenser, Wifi)
2. Nomor antrian
3. Formulir IKM
8 KOMPETENSI 1. Camat : S2
PELAKSANA 2. Kasi Pelayanan : S1
 3. Pelaksana Pelayanan : SMA
4. Operator : SMA
5. Penatalaksana Pelayanan Pengaduan : S1 dan SMA
PENGAWASAN
9 Dilakukan oleh atasan langsung pelaksana
INTERNAL

Sarana Pelayanan Pengaduan

- Kotak saran
- Telepon/SMS : (022) 4205668. 081322976555
- Email : kec.surban @gmail.com
- Twitter : @KecPanyileukan
- Lapor : lapor.ukp.go.id atau ke SMS 1708
PENANGANAN
PENGADUAN, Pengaduan melalui media tersebut diatas akan
10
SARAN DAN ditindaklanjuti oleh tim pengaduan dengan tahapan sebagai
MASUKAN berikut :
- Cek administrasi
- Koordinasi internal
- Koordinasi instansi terkait
Responsif pengaduan : maksimal 3 x 24 jam
Penyelesaian pengaduan sesuai dengan kondisi dan
permasalahan yang diterima

JUMLAH
11 5 pegawai
PELAKSANA

Petugas Pelayanan yang berkualitas, adanya kepastian

JAMINAN
12 persyaratan, biaya dan waktu penyelesaian
PELAYANAN

JAMINAN
Adanya pemberian bukti resi Surat Pindah Datang
13 KEAMANAN
PRODUK Adanya pembubuhan tandatangan dan stempel basah

- Evaluasi dilaksanakan sebulan sekali jika tidak ada

EVALUASI
pengaduan dan di akhir tahun
14 KINERJA
- Pengisian survey IKM tentang layanan setiap
PELAKSANA
semester dan direkap setiap 6 bulan sekali

15 MASA BERLAKU Berlaku selama tidak ada perubahan Biodata

Hari Senin s/d Kamis : 08.00 – 16.00
WAKTU
16
PELAYANAN
Hari Jumat : 08.00 – 11.30
13.00 – 16.00

Ditetapkan di Bandung
Pada Tanggal 10 Desember 2014

CAMAT SUMUR BANDUNG

Dra. HJ. SRI MAYANINGSIH, M.Si

NIP. 19691022 198803 2 001

d. PELAYANAN SURAT PINDAH KELUAR

NO KOMPONEN URAIAN

- Undang Undang No.24 Tahun 2013 tentang

Administrasi Kependudukan;
- Peraturan Daerah Kota Bandung No.08 Tahun
2012 Tentang Penyelenggaraan Administrasi
1 DASAR HUKUM
Kependudukan;
- Peraturan Walikota Bandung No.400 Tahun 2014
Tanggal 23 April 2014 tentang Pelimpahan Sebagian
Urusan Walikota Bandung Kepada Camat dan Lurah.

2 PERSYARATAN
 5. Antar Kelurahan
- Surat keterangan pindah keluar WNI dari kelurahan
asal;
- Surat pengantar dari ketua RT dan ketua RW setempat;
- Mengisi formulir isian biodata penduduk untuk WNI
(f.1.01) di kelurahan, yg ditandatangani oleh kepala
keluarga, Ketua RT,Ketua RW dan Lurah di alamat
baru;
- Mengisi formulir KTP WNI ( model f-1.21)
- Pas foto 2 x 3 sebanyak 3 lembar;
- Pencetakan KK dan KTP di kecamatan dan
penandatanganan Kartu Keluarga di Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Bandung

6. Antar Kecamatan
- Surat keterangan pindah keluar WNI dari kecamatan
setempat;
- Foto copy KK warga yg pindah dari tempat asal;
- Surat pengantar dari ketua RT dan ketua RW di tempat
baru;
- Mengisi formulir isian biodata penduduk untuk WNI
(f.1.01) di kelurahan, yg ditandatangani oleh kepala
keluarga, ketua RT, ketua RW dan lurah di alamat
baru;
- Mengisi formulir KTP WNI ( model f-1.21) yang ada
di kelurahan;
- Pencetakan kartu keluarga di kecamatan;

7. Antar Kab/Kota
- Surat keterangan pindah WNI dari kecamatan
dan kantor dinas kependudukan dan pencatatan sipil
kab/kota asal;
- Surat keterangan pindah keluar WNI yang
PELAYANAN diterbitkan oleh kantor dinas kependudukan dan
pencatatan sipil tempat tujuan;
- Foto copy kartu keluarga (KK) warga yg pindah
dari tempat asal;
- Surat pengantar dari ketua RT dan ketua RW di
tempat baru;
- Mengisi formulir isian biodata penduduk untuk
wni (f.1.01) di kelurahan, yg ditandatangani oleh
kepala keluarga, ketua RT,ketua RW dan lurah di
alamat baru;
- Mengisi formulir KTP WNI ( model f-1.21)
yang ada di kelurahan;
- Pencetakan kartu keluarga di kecamatan;

8. Antar Propinsi
- Surat keterangan pindah WNI dari kecamatan
dan kantor dinas kependudukan dan pencatatan sipil
kab/kota stempat;
- Surat keterangan pindah keluar WNI yang
diterbitkan oleh kantor dinas kependudukan dan
pencatatan sipil tempat tujuan;

- Foto copy kartu keluarga warga yg pindah dari

tempat asal;
- Surat pengantar dari ketua RT dan ketua RW di
tempat baru;
- Mengisi formulir isian biodata penduduk untuk
WNI (f.1.01) di kelurahan, yg ditandatangani oleh
kepala keluarga, ketua RT,ketua RW dan lurah di
alamat baru;
- Mengisi formulir KTP WNI ( model f-1.21)
yang ada di kelurahan;
- Pencetakan kartu keluarga di kecamatan;

3 MEKANISME
PELAYANAN DAN PROSEDUR PELAYANAN SURAT PINDAH KELUAR
PROSEDYUR
 Keterangan bagan :
1. Pemohon datang ke Kantor Kecamatan untuk
menyerahkan berkas pemohonan.
2. Pemeriksaan berkas, Petugas mengecek dan
meneliti kesesuaian persyaratan.
3. a. Jika berkas belum benar dan lengkap serta
apabila tidak sesuai maka permohonan akan
ditolak.
b. Jika berkas benar dan lengkap maka Surat
Pindah Keluar akan diproses.
4. Pemarafan oleh pejabat yang berwenang
5. Penyerahan Surat Pindah Keluar

JANGKA WAKTU Maksimal 7 (tujuh) hari kerja terhitung persyaratan diterima

3
PENYELESAIAN lengkap

4 BIAYA/TARIF Tidak dipungut bayaran (GRATIS)

PRODUK
5 PELAYANAN
Surat Keterangan

1. Buku register Legalisasi

2. ATK
3. Komputer
4. Resi
SARANA,
6 PRASARANA,
FASILITAS Sarana Pendukung :
1. Ruang tunggu yang representatis (kursi tunggu, AC, TV,
Dispenser, Wifi)
2. Nomor antrian
3. Formulir IKM

7 KOMPETENSI
PELAKSANA 1. Camat : S2
2. Kasi Pelayanan : S1
 3. Pelaksana Pelayanan : SMA
4. Operator : SMA
5. Penatalaksana Pelayanan Pengaduan : S1 dan SMA

PENGAWASAN
8
INTERNAL
Dilakukan oleh atasan langsung pelaksana

Sarana Pelayanan Pengaduan

- Kotak saran
- Telepon/SMS : (022) 4205668. 081322976555
- Email : kec.surban @gmail.com
- Twitter : @KecPanyileukan
- Lapor : lapor.ukp.go.id atau ke SMS 1708
PENANGANAN
PENGADUAN, Pengaduan melalui media tersebut diatas akan
9
SARAN DAN ditindaklanjuti oleh tim pengaduan dengan tahapan sebagai
MASUKAN berikut :
- Cek administrasi
- Koordinasi internal
- Koordinasi instansi terkait
Responsif pengaduan : maksimal 3 x 24 jam
Penyelesaian pengaduan sesuai dengan kondisi dan
permasalahan yang diterima
JUMLAH
10 5 pegawai
PELAKSANA

11
JAMINAN Petugas Pelayanan yang berkualitas, adanya kepastian
PELAYANAN persyaratan, biaya dan waktu penyelesaian
JAMINAN
Adanya pemberian bukti resi Surat Pindah Datang
12 KEAMANAN
PRODUK Adanya pembubuhan tandatangan dan stempel basah
- Evaluasi dilaksanakan sebulan sekali jika tidak ada
EVALUASI
pengaduan dan di akhir tahun
13 KINERJA
- Pengisian survey IKM tentang layanan setiap
PELAKSANA
semester dan direkap setiap 6 bulan sekali
14 MASA BERLAKU Berlaku selama tidak ada perubahan Biodata
Hari Senin s/d Kamis : 08.00 – 16.00
WAKTU
15
PELAYANAN
Hari Jumat : 08.00 – 11.30
13.00 – 16.00

Ditetapkan di Bandung
Pada Tanggal 10 Desember 2014

CAMAT SUMUR BANDUNG

Dra. HJ. SRI MAYANINGSIH, M.Si

NIP. 19691022 198803 2 001

e. PELAYANAN LEGALISIR DOKUMEN

NO KOMPONEN URAIAN

1. Undang Undang No.24 Tahun 2013 tentang

Administrasi Kependudukan;
2. Peraturan Daerah Kota Bandung No.08 Tahun
1 DASAR HUKUM
2012 Tentang Penyelenggaraan Administrasi
Kependudukan;
3. Peraturan Walikota Bandung No.400 Tahun 2014
Tanggal 23 April 2014 tentang Pelimpahan Sebagian
Urusan Walikota Bandung Kepada Camat dan Lurah.

2 PERSYARATAN
 PELAYANAN
Membawa KTP/ KK asli

PROSEDUR PELAYANAN LEGALISIR DOKUMEN

SISTEM
MEKANISME
3
DAN PROSEDUR
Keterangan bagan :
1. Pemohon datang ke Kantor Kecamatan untuk
menyerahkan berkas pemohonan.
2. Pemeriksaan berkas, Petugas mengecek dan
meneliti kesesuaian persyaratan.
3. a. Jika berkas belum benar dan lengkap serta
apabila tidak sesuai maka permohonan akan
ditolak.
b. Jika berkas benar dan lengkap maka Berkas yang
akan dilegalisir akan diproses.
4. Pemarafan oleh pejabat yang berwenang
5. Penyerahan Berkas Legalisir

JANGKA WAKTU Maksimal 7 (tujuh) hari kerja terhitung persyaratan diterima

4
PENYELESAIAN lengkap
5 BIAYA/TARIF Tidak dipungut bayaran (GRATIS)
PRODUK
6 PELAYANAN
Surat Keterangan
1. Buku register Legalisasi
2. ATK
3. Komputer
4. Resi
SARANA,
7 PRASARANA, Saran Pendukung :
FASILITAS 1. Ruang tunggu yang representatis (kursi
tunggu, AC, TV, Dispenser, Wifi)
2. Nomor antrian
3. Formulir IKM
4.
1. Camat : S2
2. Kasi Pelayanan : S1
3. Pelaksana Pelayanan : SMA
KOMPETENSI
8 4. Operator : SMA
PELAKSANA
5. Penatalaksana Pelayanan Pengaduan : S1
dan SMA

PENGAWASAN
9
INTERNAL
Dilakukan oleh atasan langsung pelaksana

10 PENANGANAN
PENGADUAN, Sarana Pelayanan Pengaduan
SARAN DAN - Kotak saran
MASUKAN - Telepon/SMS : (022) 4205668. 081322976555
- Email : kec.surban @gmail.com
- Twitter : @KecPanyileukan
- Lapor : lapor.ukp.go.id atau ke SMS 1708

Pengaduan melalui media tersebut diatas akan

ditindaklanjuti oleh tim pengaduan dengan tahapan sebagai
berikut :
a. Cek administrasi
b. Koordinasi internal
 c. Koordinasi instansi terkait
Responsif pengaduan : maksimal 3 x 24 jam
Penyelesaian pengaduan sesuai dengan kondisi dan
permasalahan yang diterima

JUMLAH
11
PELAKSANA
5 pegawai

JAMINAN Petugas Pelayanan yang berkualitas, adanya kepastian

12
PELAYANAN persyaratan, biaya dan waktu penyelesaian

JAMINAN Adanya pemberian bukti resi Surat Keterangan

13 KEAMANAN Adanya pembubuhan tandatangan dan stempel basah
PRODUK

- Evaluasi dilaksanakan sebulan sekali jika tidak ada

EVALUASI
pengaduan dan di akhir tahun
14 KINERJA
- Pengisian survey IKM tentang layanan setiap
PELAKSANA
semester dan direkap setiap 6 bulan sekali

15 MASA BERLAKU
Berlaku selama tidak ada perubahan Biodata

Hari Senin s/d Kamis : 08.00 – 16.00

WAKTU
16
PELAYANAN
Hari Jumat : 08.00 – 11.30
13.00 – 16.00

Ditetapkan di Bandung
Pada Tanggal 10 Desember 2014

CAMAT SUMUR BANDUNG

Dra. HJ. SRI MAYANINGSIH, M.Si

NIP. 19691022 198803 2 001

f. PELAYANAN SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

NO KOMPONEN URAIAN
1 DASAR HUKUM
1. Undang Undang No.24 Tahun 2013 tentang
Administrasi Kependudukan;
2. Peraturan Daerah Kota Bandung No.08 Tahun
2012 Tentang Penyelenggaraan Administrasi
Kependudukan;
3. Peraturan Walikota Bandung No.400 Tahun 2014
Tanggal 23 April 2014 tentang Pelimpahan Sebagian
 Urusan Walikota Bandung Kepada Camat dan Lurah.

1. FC surat nikah orangtua ( dilegalisir );

2. Surat kematian orangtua ( bapak/ibu) ( dilegalisir );

3. FC akta kelahiran para ahli waris ( dilegalisir );

PERSYARATAN
2 4. FC KTP para ahli waris ( dilegalisir ) ;
PELAYANAN

5. FC KK para ahli waris ( dilegalisir);

6. FC KTP dua orang saksi (dilegalisir);

7. Pembayaran PBB tahun terakhir;

SISTEM
3 MEKANISME
DAN PROSEDUR

Keterangan bagan :
1. Pemohon datang ke Kantor Kecamatan untuk
menyerahkan berkas pemohonan.
2. Pemeriksaan berkas, Petugas mengecek dan
meneliti kesesuaian persyaratan.
3. a. Jika berkas belum benar dan lengkap serta
apabila tidak sesuai maka permohonan akan
ditolak.
b. Jika berkas benar dan lengkap maka Surat
Keterangan Ahli Waris akan diproses.
4. Pemarafan oleh pejabat yang berwenang
5. Penyerahan Surat KeteranganAhli Waris

Maksimal 7 (tujuh) hari kerja terhitung persyaratan diterima

JANGKA WAKTU
4 lengkap
PENYELESAIAN

5 BIAYA/TARIF Tidak dipungut bayaran (GRATIS)

PRODUK
Surat Keterangan
6 PELAYANAN
7 SARANA, 1. Buku register Legalisasi
PRASARANA, 2. ATK
FASILITAS
3. Komputer
4. Resi
 Sarana Pendukung :
1. Ruang tunggu yang representatis (kursi
tunggu, AC, TV, Dispenser, Wifi)
2. Nomor antrian
3. Formulir IKM
1. Camat : S2
2. Kasi Pelayanan : S1
8
KOMPETENSI 3. Pelaksana Pelayanan : SMA
PELAKSANA 4. Operator : SMA
5. Penatalaksana Pelayanan Pengaduan : S1
dan SMA
PENGAWASAN
9
INTERNAL
Dilakukan oleh atasan langsung pelaksana

Sarana Pelayanan Pengaduan

- Kotak saran
- Telepon/SMS : (022) 4205668. 081322976555
- Email : kec.surban @gmail.com
- Twitter : @KecPanyileukan
- Lapor : lapor.ukp.go.id atau ke SMS 1708

Pengaduan melalui media tersebut diatas akan

PENANGANAN ditindaklanjuti oleh tim pengaduan dengan tahapan sebagai
PENGADUAN, berikut :
10
SARAN DAN a) Cek administrasi
MASUKAN b) Koordinasi internal
c) Koordinasi instansi terkait
Responsif pengaduan : maksimal 3 x 24 jam
Penyelesaian pengaduan sesuai dengan kondisi dan
permasalahan yang diterima

JUMLAH
11 5 pegawai
PELAKSANA

JAMINAN Petugas Pelayanan yang berkualitas, adanya kepastian

12
PELAYANAN persyaratan, biaya dan waktu penyelesaian

JAMINAN
Adanya pemberian bukti resi Surat Keterangan Ahli Waris
13 KEAMANAN
PRODUK Adanya pembubuhan tandatangan dan stempel basah
1. Evaluasi dilaksanakan sebulan sekali jika tidak ada
EVALUASI
pengaduan dan di akhir tahun
14 KINERJA
PELAKSANA 2. Pengisian survey IKM tentang layanan setiap
semester dan direkap setiap 6 bulan sekali

15 MASA BERLAKU Berlaku selama tidak ada perubahan Biodata

Hari Senin s/d Kamis : 08.00 – 16.00

WAKTU
16
PELAYANAN
Hari Jumat : 08.00 – 11.30
13.00 – 16.00

Ditetapkan di Bandung
Pada Tanggal 10 Desember 2014

CAMAT SUMUR BANDUNG

Dra. HJ. SRI MAYANINGSIH, M.Si

NIP. 19691022 198803 2 001