01.1.dokumen Kualifikasi

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN

RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA
BALAI BESAR PELAKSANAAN JALAN NASIONAL VII
DOKUMEN KUALIFIKASI
PEKERJAAN KONSTRUKSI TERINTEGRASI
RANCANG BANGUN (DESIGN AND BUILD)
Nomor: 080819/POKJA96/VIII/2019/01
Tanggal: 8 Agustus 2019
Pekerjaan :
PEMBANGUNAN JALAN LAYANG
AKSES BANDARA JENDERAL AHMAD YANI SEMARANG
(MYC)
KELOMPOK KERJA (POKJA) PEMILIHAN 96

BALAI PELAKSANA PEMILIHAN JASA KONSTRUKSI WILAYAH JAWA TENGAH
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
Tahun Anggaran 2019-2020

DAFTAR ISI
BAB I KETENTUAN UMUM ................................................................. 1

BAB II INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ................................ 3
A. Umum................................................................................................3
B. Dokumen Kualifikasi ........................................................................6
C. Penyiapan dan Penyampaian Data Kualifikasi ...............................7
D. Evaluasi Kualifikasi ..........................................................................9
E. Hasil Kualifikasi................................................................................12
BAB III LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) .................................. 14
A. LINGKUP KUALIFIKASI ......................................................................... 14
B. SUMBER DANA ................................................................................... 14

C. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ........................................................ 14
D. PERSYARATAN KUALIFIKASI ................................................................. 14
BAB IV BENTUK PAKTA INTEGRITAS ............................................ 17

BAB V BENTUK ISIAN DATA KUALIFIKASI ................................ 19
A. Isian Data Kualifikasi Badan Usaha Tunggal ................................ 19
B. Isian Data Kualifikasi Badan Usaha Berbentuk KSO ................... 19
C. Bentuk Surat Perjanjian Kerja Sama Operasi (KSO) ..................... 28
BAB VI PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI ........30

I. BADAN USAHA SELAIN KSO .................................................................. ...28
II. KSO ..................................................................................................... ...30
A. DATA ADMINISTRASI ................................................................... ...30
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA ............................ ...30
C. PENGELOLA BADAN USAHA (PENGAWAS/PENGURUS) .................. ...30
D. IZIN USAHA ................................................................................ ...30
E. SERTIFIKAT BADAN USAHA ......................................................... ...30
F. SERTIFIKAT LAINNYA ................................................................ ...30
G. DATA KEUANGAN ....................................................................... ...30
H. DATA TENAGA TETAP.............................................................. ...30
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN............................................... ...31
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4

TAHUN TERAKHIR ........................................................................ ...31
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN........... ...31

L. KUALIFIKASI KEUANGAN ...................................................... ...31
BAB VII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ......................32
Dokumen Kualifikasi Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi Rancang dan Bangun (Design and Build)
1
BAB I KETENTUAN UMUM
A. Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk membantu peserta dalam

menyiapkan data kualifikasi.
B. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada

pengumuman dengan Dokumen Kualifikasi maka yang digunakan
adalah ketentuan pada Dokumen Kualifikasi.
C. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan

sebagai berikut:
1. Pekerjaan : seluruh pekerjaan yang berhubungan dengan

Konstruksi pembangunan suatu bangunan atau
Terintegrasi pembuatan wujud fisik lainnya, dimana
Rancang dan pekerjaan perancangan terintegrasi dengan
Bangun (Design pelaksanaan konstruksi.
and Build)
2. Kerja Sama : Yang selanjutnya disingkat KSO adalah

Operasi untuk perjanjian antara dua pihak atau lebih badan
Pekerjaan usaha penyedia layanan pekerjaan konstruksi
Konstruksi dengan penyedia layanan jasa konsultansi
Rancang dan perencanaan konstruksi dimana masing-
Bangun (Design masing sepakat untuk melakukan suatu
and Build) usaha bersama dengan menggunakan aset
dan/atau hak usaha yang dimiliki dan secara
bersama menanggung risiko usaha tersebut.
3. Pakta Integritas : Surat pernyataan yang berisi ikrar untuk

mencegah dan tidak melakukan kolusi,
korupsi dan nepotisme dalam Pengadaan
Barang/ Jasa.
4. Lembar Data : Yang selanjutnya disingkat LDK adalah data

Kualifikasi yang memuat ketentuan dan informasi yang
spesifik sesuai dengan kualifikasi yang
diperlukan Penyedia antara lain dalam
menyiapkan, mengisi data kualifikasi, dan
melengkapi pakta integritas.
5. Unit Kerja : yang selanjutnya disingkat UKPBJ adalah unit

Pengadaan kerja pengadaan barang/jasa di
Barang Jasa kementerian/lembaga/pemerintah daerah
(UKPBJ) yang menjadi pusat keunggulan pengadaan
barang/jasa.
6. Pejabat Pembuat : Yang selanjutnya disingkat PPK adalah

Komitmen pejabat yang bertanggung jawab atas
pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.
2
7. Penyedia : Yang selanjutnya disebut Penyedia adalah

Jasa Badan Usaha yang yang secara sendiri atau
bersama-sama menyediakan Pekerjaan
Konstruksi Terintegrasi.
8. Harga : Yang selanjutnya disingkat HPS adalah harga
Perkiraan perkiraan total nilai pekerjaan yang
Sendiri berdasarkan pagu anggaran yang tersedia.
Pekerjaan
Terintegrasi
Rancang dan
Bangun
(Design and
Build)
9. Layanan : Yang selanjutnya disingkat LPSE adalah unit

Pengadaan kerja K/L/D/I yang dibentuk untuk
Secara menyelenggarakan sistem pelayanan
Elektronik pengadaan barang/jasa secara elektronik
10. Aplikasi
SPSE : Aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan
Secara Elektronik (SPSE) berbasis web yang
terpasang di server LPSE yang dapat di akses
melalui website LPSE;
11. Form Isian : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk

Elektronik grafis berisi komponen isian yang dapat diisi
oleh pengguna aplikasi;
12. Form Isian : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang
Elektronik digunakan penyedia barang/jasa untuk
Data mengisi dan mengirimkan data kualifikasi.
Kualifikasi
D. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang
berbentuk badan usaha atau kemitraan/KSO.
3
BAB II INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)
A. Umum
1. Pengumuman Pengumuman tender dengan prakualifikasi

Kualifikasi tercantum dalam pada aplikasi SPSE.
2. Peserta 2.1 Peserta kualifikasi harus mengisi Data
Kualifikasi Kualifikasi melalui aplikasi SPSE secara
lengkap dan benar.
2.2 Paket Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi
Rancang dan Bangun (Design and Build)
dengan nilai di atas Rp.10.000.000.000,00
(Sepuluh Miliar Rupiah) sampai dengan Rp.
100.000.000.000,00 (Seratus Miliar Rupiah)
dipersyaratkan hanya untuk pelaksana
konstruksi dengan subkualifikasi usaha
menengah yang memenuhi syarat
Kemampuan Dasar (KD).
2.3 Paket Pekerjaan Konstruksi Terintegrasi
Rancang dan Bangun (Design and Build)
dengan nilai di atas Rp. 100.000.000.000,00
(Seratus Miliar Rupiah) dipersyaratkan hanya
untuk pelaksana konstruksi dengan
subkualifikasi usaha besar yang memenuhi
syarat Kemampuan Dasar (KD).
2.4 Tender paket pekerjaan konstruksi
sebagaimana dimaksud pada 2.2 dapat
dikerjakan oleh penyedia jasa dengan
kualifikasi besar apabila:
a. tender gagal karena tidak ada
penyedia jasa dengan kualifikasi
menengah yang memenuhi syarat;
dan/atau
b. tingkat kesulitan pekerjaan yang akan
ditenderkan tidak dapat dipenuhi/
dilaksanakan oleh penyedia jasa dengan
kualifikasi menengah.
2.5 Prakualifikasi ini dapat diikuti oleh:
a. Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi
yang melakukan KSO dengan Badan Usaha
Jasa Perencana Konstruksi; atau
b. Badan Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi
Terintegrasi.
2.6 Dalam hal peserta melakukan KSO, baik
dengan perusahaan nasional maupun asing
maka peserta harus memiliki perjanjian KSO
yang memuat persentase KSO dan perusahaan
yang mewakili KSO tersebut.
4
2.7 Peserta dilarang mengubah atau membuat

Perjanjian KSO setelah batas akhir
pemasukkan data kualifikasi.
2.8 Nilai pekerjaan di bawah Rp.
100.000.000.000,00 (Seratus Miliar Rupiah)
maka KSO harus terdiri dari perusahaan
nasional.
2.9 Bagi Badan Usaha Jasa Konstruksi Asing yang
mengikuti prakualifikasi harus memiliki bukti
Ijin Perwakilan Jasa Konstruksi Asing dan
melakukan kerja sama usaha dengan
perusahaan nasional dalam bentuk kemitraan,
subkontrak, dan lain-lain, dalam hal terdapat
perusahaan nasional yang memiliki
kemampuan di bidang yang bersangkutan.
2.10 Memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, yaitu Ijin Usaha Jasa
Konstruksi dan Sertifikat Badan Usaha
dengan sub klasifikasi bidang pekerjaan dan
sub kualifikasi usaha sesuai tercantum dalam
LDK.
2.11 Tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan/atau direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan tidak
sedang dalam menjalani sanksi pidana.
2.12 Salah satu dan/atau semua pengurus dan
badan usahanya tidak masuk dalam Daftar
Hitam.
2.13 Telah Memenuhi kewajiban perpajakan tahun
pajak terakhir (SPT Tahunan) sebagaimana
tercantum dalam LDK.
2.14 Memiliki pengalaman menyediakan Pekerjaan
Konstruksi Terintegrasi Rancang dan Bangun
(Design and Build), atau pengalaman
Pekerjaan Konstruksi dan Perencanaan
Konstruksi yang sejenis sebagaimana
tercantum dalam LDK.
2.15 Menyampaikan/mengisi daftar perolehan
pekerjaan yang sedang dikerjakan (apabila
ada).
2.16 Memiliki Sisa Kemampuan Nyata (SKN) dengan
nilai paling kurang sama dengan 10 %
(sepuluh perseratus) dari nilai pagu anggaran
yang disertai dengan laporan keuangan yang
telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik
untuk mengikuti tender Pekerjaan Konstruksi
Terintegrasi Rancang dan Bangun (Design and
Build).
5
2.17 Memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada

pekerjaan konstruksi sejenis/ kompleksitas
yang setara dengan pekerjaan yang
ditenderkan dengan nilai paling kurang sama
dengan pagu anggaran serta memiliki
pengalaman kegiatan pokok (key activities)
sebagaimana disebutkan dalam LDK.
2.18 Untuk pekerjaan kompleks, memiliki Sertifikat
Manajemen Mutu (ISO), Sertifikat Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3), dan
Sertifikat Manajemen Lingkungan
sebagaimana tercantum dalam LDK.
3. Larangan 3.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan
Korupsi, Kolusi, pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi
dan Nepotisme etika pengadaan dengan tidak melakukan
(KKN), tindakan sebagai berikut:
a. Berusaha mempengaruhi anggota Pokja
Penyalahgunaan Pemilihan
Wewenang serta dalam bentuk dan cara apapun, untuk
Penipuan memenuhi keinginan peserta yang
bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,
dan/atau peraturan perundang-undangan;
b. Melakukan persekongkolan dengan peserta
lain untuk mengatur hasil kualifikasi,
Sehingga mengurangi/menghambat/
memperkecil/meniadakan persaingan yang
sehat dan/atau merugikan pihak lain
Sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan;
c. Membuat dan/atau menyampaikan
dokumen dan/atau keterangan lain yang
tidak benar untuk memenuhi persyaratan
dalam Dokumen Kualifikasi.
3.2 Peserta yang menurut penilaian Pokja Pemilihan
Terbukti melakukan tindakan sebagaimana
dimaksud dalam angka 3.1 di atas dikenakan
sanksi sebagai berikut:
a. Sanksi administratif, seperti digugurkan
dari proses kualifikasi atau pembatalan
kelulusan kualifikasi;
b. Sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;
c. Gugatan secara perdata; dan/atau
d. Pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang.
3.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja
Pemilihan kepada PA/KPA sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
4.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi
4. Larangan dan perannya, dilarang memiliki/ melakukan
Pertentangan peran ganda atau terafiliasi.
Kepentingan
6
4.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud angka

4.1 di atas antara lain meliputi:
a. Seorang anggota Direksi atau Dewan
Komisaris suatu Badan Usaha tidak boleh
merangkap sebagai anggota Direksi atau
Dewan Komisaris pada Badan Usaha lainnya
yang menjadi peserta pada Tender yang sama;
b. Konsultan manajemen konstruksi bertindak
Sebagai pelaksana Terintegrasi Rancang dan
Bangun (design and build) yang dikelolanya;
c. Pengurus koperasi pegawai dalam suatu
K/L/D/I atau anak perusahaan pada
BUMN/BUMD yang emngikuti Pengadaan dan
bersaing dengan perusahaan lainnya,
merangkap sebagai anggota POKJA
PEMILIHAN atau pejabat yang berwenang
menentukan pemenang tender;
d. PPK dan/atau anggota Pokja Pemilihan,
baik langsung maupun tidak langsung
mengendalikan, atau menjalankan
perusahaan peserta;
e. Hubungan antara 2 (dua) perusahaan yang
dikendalikan, baik langsung maupun tidak
langsung oleh pihak yang sama yaitu lebih
daro 50% (lima puluh perseratus) pemegang
saham.
5. Satu Dokumen 5.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri

Kualifikasi maupun sebagai anggota KSO hanya
Tiap Peserta diperbolehkan untuk menyampaikan satu
Data Kualifikasi.
5.2 Setiap peserta yang termasuk dalam KSO
dilarang menjadi peserta baik secara sendiri
maupun sebagai anggota KSO yang lain pada
paket pekerjaan yang sama.
B. Dokumen Kualifikasi
6. Pengambilan 6.1 Semua peserta wajib melakukan pendaftaran

Dokumen sebelum mengunduh Dokumen Kualifikasi.
Kualifikasi 6.2 Peserta dapat mengunduh Dokumen
Kualifikasi sesuai jadwal yang ditentukan
dalam aplikasi SPSE, dilakukan sesuai
petunjuk penggunaan aplikasi SPSE pada
website LPSE.
7
7. Isi Dokumen 7.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan

Kualifikasi isi Dokumen Kualifikasi. Kelalaian
menyampaikan keterangan yang disyaratkan
dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya
merupakan risiko peserta.
7.2 Peserta dapat meminta penjelasan secara
tertulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi
melalui aplikasi SPSE.
7.3 Pokja Pemilihan wajib menanggapi setiap
permintaan penjelasan yang diajukan peserta
secara tertulis melalui aplikasi SPSE.
8. Bahasa Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi
Dokumen tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan
Kualifikasi Bahasa Indonesia.
9. Perubahan 9.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Data
Dokumen Kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat mengubah
Kualifikasi Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan
Adendum.
9.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen
Kualifikasi dan disampaikan kepada semua
peserta melalui aplikasi SPSE.
9.3 Pokja Pemilihan dapat mengumumkan Adendum
dokumen Kualifikasi melalui aplikasi SPSE
paling lambat 2 (dua) hari sebelum batas akhir
pemasukan Data Kualifikasi. Apabila Pokja
Pemilihan akan mengunggah file Adendum
Dokumen Kualifikasi kurang dari 2 (dua) hari
sebelum batas akhir pemasukan Data
Kualifikasi, maka Pokja Pemilihan wajib
mengundurkan batas akhir pemasukan data
kualifikasi.
10. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan
Kualifikasi yang tercantum dalam LDK.
11. Biaya 11.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk
Kualifikasi mengikuti kualifikasi ini.
11.2 Pokja Pemilihan tidak bertanggung jawab atas
kerugian apapun yang ditanggung oleh
peserta.
C. Penyiapan dan Penyampaian Data Kualifikasi
12. Bentuk Data Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta

Kualifikasi berupa Data Kualifikasi yang telah diisi pada form
isian elektronik data kualifikasi pada aplikasi SPSE.
13. Pakta 13.1 Peserta berkewajiban untuk menyetujui Pakta
Integritas Integritas dan mengisi form isian elektronik
data kualifikasi dalam aplikasi SPSE.
13.2 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah
dan tidak melakukan dan akan melaporkan
8
terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme

(KKN) termasuk penyalahgunaan wewenang,
serta akan mengikuti proses pengadaan secara
bersih, transparan, dan profesional.
13.3 Dengan mendaftar sebagai peserta tender pada
suatu paket pekerjaan melalui aplikasi SPSE,
maka peserta telah menandatangani Pakta
Integritas, kecuali untuk Penyedia yang
melakukan KSO, Badan Usaha yang ditunjuk
mewakili KSO wajib menyampaikan pakta
integritas melalui fasilitas unggahan lainnya
pada form isian elektronik data kualifikasi di
aplikasi SPSE.
14. Pengisian Data 14.1 Pengisian Data Kualifikasi
Kualifikasi a. Data kualifikasi disampaikan melalui form
isian elektronik kualifikasi yang tersedia
pada aplikasi SPSE;
b. Peserta mengirimkan data kualifikasi
melalui aplikasi SPSE kepada Pokja
Pemilihan sesuai jadwal yang ditetapkan
dalam LDK;
c. Jika form isian elektronik kualifikasi yang
tersedia pada aplikasi SPSE belum
mengakomodir data kualifikasi yang
disyaratkan Pokja Pemilihan, maka data
kualifikasi tersebut diunggah (upload)
pada fasilitas pengunggahan lain yang
tersedia pada aplikasi SPSE.
d. Data kualifikasi Penyedia baik yang
disampaikan melalui form elektronik
maupun fasilitas upload data kualifikasi
lainnya merupakan bagian yang saling
melengkapi.
e. Dengan mengirimkan data kualifikasi
secara elektronik, peserta menyetujui
pernyataan sebagai berikut:
1) yang bersangkutan dan manajemennya
tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya
tidak sedang dihentikan;
2) yang bersangkutan berikut pengurus
badan usaha tidak masuk dalam daftar
hitam;
3) yang bertindak untuk dan atas nama
badan usaha tidak sedang dalam
menjalani sanksi pidana;
9
4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan

jika dikemudian hari ditemukan bahwa
data/dokumen yang disampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka
direktur utama/pimpinan perusahaan,
atau kepala cabang, atau pejabat yang
menurut perjanjian kerja sama berhak
mewakili badan usaha yang bekerja
sama dan badan usaha yang diwakili
bersedia dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam daftar
hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang
undangan;
5) pimpinan dan pengurus badan usaha
bukan sebagai pegawai K/L/D/I atau
pimpinan dan pengurus badan usaha
sebagai pegawai K/L/D/I yang sedang
mengambil cuti di luar tanggungan
K/L/D/I; dan
6) pernyataan lain yang menjadi syarat
kualifikasi yang tercantum dalam
dokumen pengadaan.
14.2 Untuk peserta yang berbentuk KSO,
pemasukan kualifikasi dilakukan oleh badan
usaha yang ditunjuk mewakili KSO.
14.3 Peserta dapat mengirimkan kekurangan data
kualifikasi melalui fasilitas pengiriman data
kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE
paling lambat sebelum batas akhir pemasukan
data kualifikasi.
14.4 Aplikasi SPSE menolak setiap file yang
dikirimkan setelah batas akhir waktu
pemasukan data kualifikasi.
14.5 Data kualifikasi dapat dibuka pada saat data
kualifikasi diterima Pokja Pemilihan pada
aplikasi SPSE.
D. Evaluasi Kualifikasi
15. Kerahasiaan 15.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dan
10
Proses dilaksanakan oleh pokja Pemilihan

secara independen.
15.2 Informasi yang berkaitan dengan evaluasi
kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada
para peserta atau pihak lain yang tidak
berkepentingan hingga hasil kualifikasi
diumumkan.
15.3 Setiap usaha peserta mencampuri proses
evaluasi kualifikasi akan mengakibatkan
ditolaknya Data Kualifikasi yang
bersangkutan.
16. Klarifikasi dan 16.1 Dalam mengevaluasi data kualifikasi, pokja
Konfirmasi Pemilihan dapat melakukan klarifikasi secara
Kualifikasi tertulis terhadap hal-hal yang tidak jelas
dalam data kualifikasi.
16.2 Peserta harus memberikan tanggapan secara
tertulis atas klarifikasi tanpa mengubah
substansi data isian kualifikasi.
16.3 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan
dengan data kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat
melakukan konfirmasi kebenarannya
termasuk peninjauan lapangan kepada pihak-
pihak/instansi terkait.
16.4 Pokja melakukan evaluasi kualifikasi terhadap
data isian kualifikasi Penyedia baik yang
disampaikan melalui form elektronik isian
kualifikasi dalam aplikasi SPSE atau pada
fasilitas upload data kualifikasi lainnya.
16.5 Apabila terjadi perbedaan antara data
kualifikasi yang tercantum dalam form
elektronik isian kualifikasi dan formulir isian
kualifikasi yang diunggah, maka dilakukan
klarifikasi untuk mengetahui kebenaran data.
16.6 Hasil klarifikasi/konfirmasi dapat
menggugurkan penawaran.
17. Evaluasi 17.1Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan sistem
Kualifikasi gugur.
17.2 Untuk peserta yang melakukan KSO, Data
Kualifikasi dan Pakta Integritas telah diisi dan
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
17.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai
dengan Bab VII Dokumen Kualifikasi ini.
17.4 Apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasi
kurang dari 3 (tiga), maka tender
dinyatakan gagal.
18. Pembuktian 18.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan setelah
Kualifikasi evaluasi kualifikasi terhadap peserta yang
memenuhi persyaratan kualifikasi.
11
18.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan diluar

aplikasi SPSE (offline).
18.3 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara
melihat keaslian dokumen dengan cara melihat
dokumen asli atau salinan dokumen yang sudah
dilegalisir oleh pihak yang berwenang dan
meminta salinan dokumen tersebut.
18.4 Pokja Pemilihan melakukan klarifikasi dan/atau
verifikasi kepada penerbit dokumen dan/atau
mengecek keberadaan terhadap peralatan yang
diajukan, apabila dokumen yang digunakan
dalam pembuktian kualifikasi masih diragukan
kebenarannya.
18.5 Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktian
kualifikasi dan telah diberikan kesempatan serta
tenggang waktu yang logis dan cukup, maka
peserta digugurkan.
18.6 Dalam hal peserta tidak hadir karena tidak dapat
mengakses data kontak (misal akun email atau
no telepon) tidak dapat dibuka/dihubungi, tidak
sempat mengakses atau alasan teknis apapun
dari sisi peserta, maka risiko sepenuhnya ada
pada peserta.
18.7 Wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian
kualifikasi adalah:
a. Direksi yang namanya ada dalam akta
pendirian/perubahan atau pihak yang sah
menurut akta pendirian/perubahan;
b. Penerima kuasa dari direksi yang nama
penerima kuasanya tercantum dalam akta
pendirian/perubahan;
c. Pihak lain yang bukan direksi dapat
menghadiri pembuktian kualifikasi selama
berstatus sebagai tenaga kerja tetap (yang
dibuktikan dengan bukti setor pajak PPH
Pasal 21 Form 1721 atau Form 1721-I atau
kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan) dan
memperoleh kuasa dari Direksi yang
namanya ada dalam akta
pendirian/perubahan atau pihak yang sah
menurut akta pendirian/perubahan;
d. Kepala Cabang perusahaan yang diangkat
oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan
dokumen otentik; atau
e. Pejabat yang menurut Perjanjian Kerja Sama
Operasi (KSO) berhak mewakili KSO.
18.8 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan

memverifikasi kesesuaian data pada informasi
Formulir elektonik isian kualifikasi pada SPSE
atau fasilitas lain yang disediakan dengan
dokumen asli, salinan dokumen yang sudah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan
meminta salinan dokumen tersebut, dan/atau
12
melalui fasilitas elektronik yang disediakan oleh

penerbit dokumen.
18.9 Apabila hasil pembuktian kualifikasi peserta
tidak dapat menunjukan dokumen asli atau
salinan dokumen yang sudah dilegalisir oleh
pihak yang berwenang, maka peserta
digugurkan.
18.10 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan
pemalsuan data, peserta digugurkan dan
dimasukkan dalam Daftar Hitam.
18.11 Apabila peserta yang lulus pembuktian
kualifikasi kurang dari 3 (tiga), maka tender
dinyatakan gagal.
E. Hasil Kualifikasi
19. Penetapan Pokja Pemilihan menginputkan pada aplikasi SPSE

seluruh
Hasil Peserta yang lulus pembuktian kualifikasi dalam
Kualifikasi daftar peserta yang lulus kualifikasi.
20. Pengumuman Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja Pemilihan
Hasil
Kualifikasi disampaikan kepada semua peserta kualifikasi dan
diumumkan oleh Pokja Pemilihan melalui aplikasi
SPSE sebagaimana tercantum dalam LDK.
21. Masa Sanggah
Prakualifikasi
21.1 Sanggahan dari Peserta yang memasukkan
dokumen kualifikasi yang namanya tertera dalam
surat penyampaian dokumen kualifikasi.
21.2 Sanggahan disampaikan secara elektronik melalui
aplikasi SPSE disertai bukti terjadinya
penyimpangan.
21.3 Sanggahan diajukan oleh peserta apabila terjadi
penyimpangan prosedur meliputi:
a. kesalahan dalam melakukan evaluasi;
b. penyimpangan terhadap ketentuan dan
prosedur yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Kualifikasi;
c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja
Pemilihan, pimpinan UKPBJ, PPK, dan/atau
pejabat yang berwenang lainnya.
21.4 Sanggahan disampaikan dalam waktu 5 (lima)
hari kerja setelah pengumuman hasil kualifikasi.
21.5 Pokja Pemilihan wajib memberikan jawaban
secara elektronik atas semua sanggahan paling
lambat 3 (tiga) hari kerja setelah akhir masa
sanggah.
21.6 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka Pokja
Pemilihan menyatakan prakualifikasi gagal.
13
21.7 Sanggahan dianggap sebagai pengaduan, dalam

hal:
a. sanggahan disampaikan tidak melalui aplikasi
SPSE (offline), kecuali keadaan kahar atau
gangguan teknis;
b. sanggahan ditujukan bukan kepada Pokja
Pemilihan; atau
c. sanggahan disampaikan diluar masa sanggah.
22. Kualifikasi Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang

Ulang lulus kualifikasi masih kurang dari 3 (tiga) maka
Pokja Pemilihan melanjutkan proses tender.
23. Pengunduhan Peserta yang masuk dalam daftar peserta yang lulus
(download) kualifikasi dapat mengunduh (download) Dokumen
Dokumen Pemilihan untuk memasukkan penawaran.
Pemilihan
14
BAB III LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
A. Lingkup Nama Pokja Pemilihan: POKJA PEMILIHAN 96

Kualifikasi BP2JK Wilayah Jawa Tengah
a. Alamat Pokja Pemilihan : Jl. Ngesrep Timur V/
100 Sumurboto, Banyumanik, Semarang
b. Website LPSE : lpse.pu.go.id
c. Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Jalan
Layang Akses Bandara Jenderal Ahmad Yani
Semarang (MYC)
d. Uraian singkat pekerjaan:
Pembangunan Jalan Layang Akses Bandara
Jenderal Ahmad Yani Semarang sepanjang
1.200 meter dengan lingkup kegiatan yang
dilaksanakan meliputi kegiatan perancangan
dan konstruksi secara keseluruhan.
B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:

SBSN Tahun Anggaran 2019-2020
C. Penyampaian Sesuai jadwal yang tercantum dalam aplikasi SPSE.
Data
Kualifikasi
D. Persyaratan 1. Peserta Kualifikasi badan usaha harus memiliki
Kualifikasi Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi; dan
2. Peserta Kualifikasi badan usaha harus memiliki
Sertifikat Badan Usaha (SBU) sebagai berikut:
a. SBU Jasa Konstruksi Terintegrasi
subklasifikasi bidang Jasa Terintegrasi
untuk Infrastruktur Transportasi (TI 501)
yang memiliki kualifikasi Besar dan surat ijin
usaha jasa konstruksi bagi peserta Badan
Usaha Bidang Konstruksi Terintegrasi; atau
b. SBU Jasa Pelaksana Konstruksi dan SBU
Jasa Perencana Konstruksi bagi Badan
Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi yang
membentuk KSO sekurang-kurangnya
dengan Badan Usaha Jasa Perencana
Konstruksi, dimana Badan Usaha Jasa
Pelaksana Konstruksi bertindak sebagai
leadfirm, yaitu:
1) SBU Jasa Pelaksana Konstruksi sub
klasifikasi bidang Jasa Pelaksana
Konstruksi Jembatan, Jalan Layang,
Terowongan, dan Subways (SI 004), yang
memiliki kualifikasi usaha Besar (B); dan
2) SBU Jasa Perencana Konstruksi sub
klasifikasi bidang Jasa Desain Rekayasa
untuk Pekerjaan Teknik Sipil
Transportasi (RE104), yang memiliki
15
kualifikasi usaha Besar (B)

3. Peserta Kualifikasi Badan Usaha Jasa Konstruksi
Asing harus memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa
Konstruksi Asing dan melakukan kerja sama usaha
dengan perusahaan nasional dalam bentuk
kemitraan, subkontrak dan lain-lain, dalam hal
terdapat perusahaan nasional yang memiliki
kemampuan dibidang yang bersangkutan.
4. Memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak
terakhir (SPT Tahunan).
SPT Tahunan yang diminta untuk tahun 2018;
5. Memiliki Akta Pendirian Perusahaan dan Akta
Perubahan Perusahaan ( apabila ada perubahan);
6. Memiliki paling kurang 1 (satu) tenaga ahli tetap
bersertifikat ahli (SKA) Madya sesuai dengan sub
klasifikasi SBU yang disyaratkan;
7. Memiliki pengalaman pekerjaan sebagai berikut:
a. Pengalaman Pekerjaan Konstruksi
Terintegrasi, memiliki pengalaman pekerjaan
konstruksi terintegrasi pekerjaan Jembatan
dan/ atau Jalan Layang dalam 10 (sepuluh)
tahun terakhir yang telah berhasil
diselesaikan dan telah diserahterimakan Awal
yang dibuktikan dengan berita acara serah
terima pertama pekerjaan (PHO/STPP) untuk
pekerjaan sejenis dengan yang ditenderkan
sekurang-kurangnya 1 (satu) Kontrak;
b. Pengalaman Pekerjaan Konstruksi pekerjaan
Jembatan dan/ atau Jalan Layang dalam 10
(sepuluh) tahun terakhir yang telah berhasil
diselesaikan dan telah diserahterimakan Awal
yang dibuktikan dengan berita acara serah
terima pertama pekerjaan (PHO/STPP) untuk
pekerjaan sejenis dengan yang ditenderkan
sekurang-kurangnya 1 (satu) Kontrak;
c. Pengalaman Perencanaan Konstruksi pada
pekerjaan Jembatan dan/ atau Jalan Layang
dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir sekurang
– kurangnya 1 (satu) kontrak;
d. Ketentuan pengalaman pekerjaan sebagai
berikut:
1) Ketentuan pada huruf a. merupakan
persyaratan bagi Badan Usaha Jasa
Konstruksi Terintegrasi.
2) Ketentuan pada huruf b. dan huruf c.
merupakan persyaratan bagi Badan
Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi dan
Badan Usaha Jasa Perencana
Konstruksi.
e. Memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada
pekerjaan sejenis yaitu pekerjaan Jembatan
dan/ atau Jalan Layang, dengan nilai KD
16
paling kurang Rp. 196.682.500.000,00

(Seratus Sembilan Puluh Enam Miliar Enam
Ratus Delapan Puluh Dua Juta Lima Ratus
Ribu Rupiah);
f. Memiliki pengalaman menyelesaikan kegiatan
pokok (key activities):
1. Pemasangan Unit Pracetak Gelagar
Panjang 40 m tidak kurang dari 35
buah/bulan;
2. Pekerjaan pemancangan tiang pancang
tidak kurang dari 400 m’/bulan.
(dibuktikan dengan MC paket kontrak yang
bersangkutan)
8. Memiliki Sisa Kemampuan Nyata (SKN) dengan
nilai paling kurang sama dengan 10% (sepuluh
perseratus) dari nilai pagu anggaran yang disertai
dengan laporan keuangan yang wajib telah diaudit
oleh Kantor Akuntan Publik;
9. Memiliki sertifikat sebagai berikut:
a. Sertifikat Manajemen Mutu (ISO) yang masih
 berlaku atau keterangan hasil lulus audit;
b. Sertifikat Manajemen Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) yang diterbitkan
Kemenakertrans dan/atau OHSAS yang
masih berlaku atau keterangan hasil lulus  
audit;dan 
c. Sertifikat Manajemen Lingkungan   yang
masih berlaku atau keterangan hasil lulus
audit.  
Bagi peserta yang berbentuk KSO, persyaratan
pada huruf a, huruf b, dan huruf c dipenuhi oleh
lead firm.
10. Dalam hal alokasi anggaran dalam DIPA tidak
disetujui atau ditetapkan kurang dari nilai
Pengadaan Barang/Jasa yang diadakan, proses
pemilihan penyedia dapat dibatalkan dan kepada
Penyedia tidak diberikan ganti rugi ;
17
BAB IV BENTUK PAKTA INTEGRITAS
A. Badan Usaha Tunggal
Untuk Badan Usaha yang tidak melakukan KSO, dengan mendaftar

sebagai peserta pemilihan pada aplikasi SPSE maka peserta telah
menyetujui dan menandatangani pakta integritas.
B. Badan Usaha Berbentuk KSO
PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ……………[nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ……………
Bertindak : PT/CV/Firma/atau lainnya……………[pilih yang sesuai

untuk dan cantumkan nama]
dan atas
nama
2. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ……………
Bertindak : PT/CV/Firma/ atau lainnya……………[pilih yang sesuai

untuk dan cantumkan nama]
dan atas
nama
3. ...... [dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]
Dalam rangka tender …… [isi nama paket] pada …… [isi sesuai

dengan nama Pokja Pemilihan] dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP …… [isi sesuai dengan K/L/D/I]

dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
tender ini;
3. Akan mengikuti proses tender secara bersih, transparan dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
18
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS

ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
…………[tempat], …..[tanggal]…………[bulan] 20….[tahun]
[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]
[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],
[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]
[cantumkan tanda tangan dan nama pejabat yang menurut perjanjian

Kemitraan/Kerja Sama Operasi berhak mewakili KSO atau ditandatangani
oleh setiap anggota KSO]
19
BAB V BENTUK ISIAN DATA KUALIFIKASI
A. Isian Data Kualifikasi Badan Usaha Tunggal
Isian Data Kualifikasi bagi Peserta selain anggota KSO berbentuk

Form Isian Elektronik Data Kualifikasi yang tersedia pada
aplikasi SPSE.
B. Isian Data Kualifikasi Badan Usaha Berbentuk KSO
I. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK LEADFIRM (BADAN

USAHA KONSTRUKSI)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ___________________[nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : _____________[diisi sesuai jabatan dalam akta

notaris]
Bertindak : PT/CV/Firma _______________________

untuk [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan
dan atas usaha]
nama
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama KSO

berdasarkan_______________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja Sama
Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/PD”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
20
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : _____________________
2. Status : Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : _____________________

_____________________
3. No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
Alamat Kantor Cabang : _____________________
_____________________
No. Telepon : _____________________
4.
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar

a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
d. Nomor Pengesahan : _______________
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar
Perubahan Terakhir
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
C. Pengurus Badan Usaha
Jabatan dalam Badan

No. Nama No. Identitas
Usaha
D. Izin Usaha
1. Surat Izin Usaha Jasa : a. Nomor.……………

Konstruksi b. Tanggal ……………
2. Masa berlaku izin usaha : …………
3. Instansi penerbit : …………
E. Sertifikat Badan Usaha
1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor …………

b. Tanggal …………
2. Masa berlaku : …………
4. Kualifikasi : …………
5. Klasifikasi : …………
6. Subklasifikasi : …………
21
F. Sertifikat Lainnya (Manajemen Mutu, Manajemen K3, Manajemen

Lingkungan)
1. Sertifikat …… : a. Nomor …………

1. Sertifikat ............ : a. Nomor …………

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk

CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________
b. Bukti Laporan Pajak Tahun

: No. _______ Tanggal _______
terakhir
H. Data Tenaga Tetap (Tenaga ahli/terampil badan usaha)
No Bukti
Tingkat Setor Pajak
Pengalaman
Pendidika Sertifikat PPH Pasal
Kerja
No Nama n/nomor Jabatan Kompeten 1721/1721-I
profesional
dan tahun si Kerja atau No BPJS
(tahun)
Ijazah Ketenagakerja
an
1 2 4 5 6 7 8
22
I. Data Pengalaman Perusahaan

(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun
waktu 10 tahun terakhir)
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat Tanggal Selesai
Komitmen/Pejabat Kontrak Pekerjaan/PHO
Nama Sub Ringkasan Pembuat Berdasarkan
No. Paket Klasifikasi Lingkup Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan Pekerjaan
BA
Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Serah
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan
yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas /
BA
Alamat/ No /
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung

SKP dan/atau SKN)
Pemberi Tugas
/ Pejabat
Pembuat
Kontrak Progres Terakhir
Klasifikasi/ Komitmen/Peja
Nama
Sub bat Pembuat
No. Paket Lokasi
Klasifikasi Komitmen
Pekerjaan
Pekerjaan
Alamat Kontrak Prestasi
No /
Nama / Nilai (rencana) Kerja
Tanggal
Telepon % %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Auditor : __________
Kekayaan Bersih : __________
Demikian
Dokumen Formulir
Kualifikasi Pekerjaan Isian Terintegrasi
Konstruksi Kualifikasi ini saya
Rancang buat(Design
dan Bangun dengan
dan penuh sebenarnya
and Build)
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang
23
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi

pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
__________[tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
PT/CV/Firma
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]
24
II. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK ANGGOTA KSO (BADAN

USAHA PERENCANAAN)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ___________________[nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : _____________[diisi sesuai jabatan dalam akta

notaris]
Bertindak : PT/CV/Firma _______________________

untuk [pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan
dan atas usaha]
nama
Alamat : ___________________________________
Telepon/Fax : ___________________________________
Email : ___________________________________
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama KSO

berdasarkan_______________ [akta pendirian/anggaran dasar/surat
kuasa/Perjanjian Kerja Sama Operasi, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja Sama
Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/PD [bagi pegawai K/L/PD yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/PD ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan
pegawai K/L/PD yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/PD”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
25
1. Nama Badan Usaha : _____________________
2. Status : Pusat Cabang
Alamat Kantor Pusat : _____________________

_____________________
3. No. Telepon : _____________________

No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
Alamat Kantor Cabang : _____________________
_____________________
No. Telepon : _____________________
4.
No. Fax : _____________________
E-Mail : _____________________
1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar

a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
d. Nomor Pengesahan : _______________
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang
berbentuk PT)
2. Akta/Anggaran Dasar
Perubahan Terakhir
a. Nomor : _______________
b. Tanggal : _______________
c. Nama Notaris : _______________
Jabatan dalam Badan

No. Nama No. Identitas
Usaha
D. Izin Usaha
1. Surat Izin Usaha Jasa : a. Nomor.……………

Konstruksi b. Tanggal ……………
2. Masa berlaku izin usaha : …………
1. Sertifikat Badan Usaha : a. Nomor …………

4. Kualifikasi : …………
5. Klasifikasi : …………
6. Subklasifikasi : …………
26
F. Sertifikat Lainnya (Apabila dipersyaratkan)
1. Sertifikat …… : a. Nomor …………

1. Sertifikat ............ : a. Nomor …………

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : _______________
b. Bukti Laporan Pajak Tahun

: No. _______ Tanggal _______
terakhir
No Bukti Setor
Tingkat Pengalaman Pajak PPH Pasal
Sertifikat
Pendidikan/ Kerja 1721/1721-I
No Nama Jabatan Kompetensi
nomor dan profesional atau No BPJS
Kerja
tahun Ijazah (tahun) Ketenagakerjaan
1 2 4 5 6 7 8

(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang disyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun
terakhir)
Pemberi Tugas /
BA
Alamat/ No /
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
27

(untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru
berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)
Pemberi Tugas /
BA
Alamat/ No /
Telepon Tanggal
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (Wajib diisi untuk menghitung SKP
dan/atau SKN)
Pemberi Tugas /
Pejabat Pembuat
Komitmen/Pejabat Kontrak Progres Terakhir
Nama Klasifikasi/Sub Pembuat
No. Paket Klasifikasi Lokasi Komitmen
Pekerjaan Pekerjaan
Kontrak Prestasi
Alamat/ No /
Nama Nilai (rencana) Kerja
Telepon Tanggal
% %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)
Nomor : __________
Tanggal : __________
Nama Auditor : __________
Kekayaan Bersih : __________
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
__________[tempat], __ [tanggal] __________ [bulan] 20__ [tahun]
PT/CV/Firma
__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]
[rekatkan meterai Rp 6.000,-

dan tanda tangan]
(nama lengkap wakil sah badan usaha)

[jabatan pada badan usaha]
28
C. BENTUK SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA OPERASI (KSO)
CONTOH
SURAT PERJANJIAN
KERJA SAMA OPERASI (KSO)
Sehubungan dengan pengumuman tender pekerjaan ........... pada

tanggal .......... 20....., maka kami:
..................................................................... [nama peserta 1]
..................................................................... [nama peserta 2]
..................................................................... [nama peserta 3]
..................................................................... [dan seterusnya]
bermaksud untuk mengikuti tender dan pelaksanaan kontrak secara
bersama-sama dalam bentuk Kerja Sama Operasi (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa:
1. Secara bersama-sama:
a. Membentuk KSO dengan nama KSO adalah......
b. Menunjuk ...... [isi dengan nama Badan Usaha] sebagai perusahaan

utama (leading firm) untuk KSO dan mewakili serta bertindak untuk
dan atas nama KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggung

jawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semua
kewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah:
..............[nama Badan Usaha 1] sebesar…..…...% (……......…..perseratus)

..............[nama Badan Usaha 2] sebesar…..…..% (……………..perseratus)
..............[nama Badan Usaha 3] sebesar…….....% (…………....perseratus)
...................[dan seterusnya] sebesar……..….....% (………..…..perseratus)
3. Masing-masing peserta anggota KSO, akan mengambil bagian sesuai
keikutsertaan modal (sharing) tersebut pada butir 2 dalam hal
pengeluaran, keuntungan, dan kerugian dari KSO.
4. Pembagian keikutsertaan modal (sharing) dalam KSO ini tidak akan

diubah baik selama masa penawaran maupun sepanjang masa
kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara
tertulis dari masing-masing anggota KSO.
29
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota

KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspek
pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa
keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan
tenaga kerja, perjanjian subkontrak, surat-menyurat dan lain-lain.
6. Wewenang menandatangani penawaran untuk dan atas nama KSO

diberikan kepada ..... [nama wakil peserta] dalam kedudukannya
sebagai direktur utama/direktur pelaksana ..... [nama Badan Usaha]
berdasarkan persetujuan tertulis (surat kuasa) dari seluruh anggota
KSO.
7. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila
tender tidak dimenangkan oleh perusahaan KSO.
9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap …… (…………) yang masing-

masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota KSO membubuhkan tanda

tangan di .…. pada hari ….. tanggal ….. bulan ….., tahun …..
[Peserta 1] [Peserta 2]
(………………....) (………………....)
[Peserta 3] [dst]
(………………....) (………………....)
30
BAB VI. PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI
I. Petunjuk Pengisian Untuk Peserta Bukan KSO mengikuti petunjuk dan

penggunaan aplikasi SPSE (User Guide)
II. KSO (apabila ber-KSO)

Untuk peserta yang berbentuk KSO masing – masing anggota KSO wajib
mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing – masing kualifikasi badan
usahanya dengan petunjuk pengisian formulir isian kualifikasi sebagai
berikut:
1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.
2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).
3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax dan email kantor pusat
yang dapat dihubungi.
4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan email kantor
cabang yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatus kantor cabang.

1. Diiisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit Akta Pendirian
perusahaan/Anggaran Dasar, serta untuk badan usaha yang
berbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan dari
Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diiisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta
perubahan terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk
Perseroan Terbatas, jika terdapat perubahan nama anggota Direksi
dan/atau Dewan Komisaris, pada Pembuktian Kualifikasi peserta
diminta menunjukkan asli dan memberikan salinan Bukti
Pemberitahuan dari Notaris selaku Kuasa Direksi yang telah diajukan
melalui Sisminbakum atas Akta Perubahan Terakhir.

Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan
usaha.
D. Izin Usaha
Tabel izin usaha :
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

Tabel Sertifikat Badan usaha :
1. Diisi dengan jenis Sertifikat Badan usaha, nomor dan tanggal
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku Sertifikat Badan usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit Sertifikat Badan usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha.
5. Diisi dengan klasifikasi usaha.
6. Diisi dengan Subklasifikasi usaha.
31
F. Sertifikat Lainnya [apabila disyaratkan]

1. Diisi dengan jenis sertifikat, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku sertifikat.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit sertifikat.
G. Data Keuangan
1. Diisi dengan nama, nomor identitas KTP/SIM/Paspor, alamat pemilik
saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/persero.
2. Pajak
a. Diisi NPWP badan usaha
b. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa
SPT Tahunan.

Diisi dengan nama, tingkat pendidikan (SLTP/SLTA/S1/S2/S3) dan
nomor dan tahun penerbitan ijazah, jabatan, lama pengalaman kerja
profesional berdasarkan jenis pekerjaan, Sertifikat Kompetensi Kerja dan
nomor Bukti Setor Pajak PPH Pasal 1721/1721-I atau nomor keanggotaan
BPJS Ketenagakerjaan.

Diisi dengan nama paket pekerjaan, subklasifikasi pekerjaan yang
disyaratkan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan
pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat
Pembuat Komitmen/ Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan
nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan/PHO berdasarkan kontrak,
dan tanggal berita acara serah terima, untuk masing-masing paket
pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir. Data ini digunakan untuk
menghitung Kemampuan Dasar (KD) (Usaha Kecil tidak disyaratkan).

Diisi dengan nama paket pekerjaan, ringkasan lingkup pekerjaan, lokasi
tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari pemberi
tugas/Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen,
nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan/PHO
berdasarkan kontrak, dan tanggal berita acara serah terima, untuk
perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan
yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.
K. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Diisi dengan nama paket pekerjaan, klasifikasi/subklasifikasi pekerjaan,
lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon dari
pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pembuat Komitmen,
nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurut
kontrak, dan prestasi kerja terakhir. Data ini digunakan untuk
menghitung Sisa Kemampuan Paket (SKP) dan Sisa kemampuan nyata
(SKN) (apabila disyaratkan).
Diisi dengan nomor dan tanggal laporan keuangan/neraca tahun
terakhir, nama auditor/konsultan akuntan publik yang menyiapkan
laporan keuangan/neraca tahun terakhir, dan kekayaan bersih
perusahaan berdasarkan laporan keuangan/neraca tahun terakhir.
Penyedia menyampaikan Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir.
32
BAB VII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI
A. Dokumen Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan

sesuai yang tercantum dalam Lembar Data Kualifikasi.
B. Tata cara penilaian untuk setiap persyaratan kualifikasi:

1. Persyaratan Izin Usaha Jasa Konstruksi, Sertifikat Badan Usaha,
Sertifikat lainnya (apabila disyaratkan) dengan ketentuan:
a. Pokja pemilihan melihat kesesuaian antara persyaratan pada LDK
dengan Formulir Isian Kualifikasi yang telah diisi oleh peserta pada
SPSE.
b. Pokja memeriksa masa berlaku izin/sertifikat dengan ketentuan:
1) Izin/sertifikat wajib masih berlaku berdasarkan masa berlaku
yang tertera/tertulis pada izin/sertifikat tersebut;
2) Izin/sertifikat yang habis masa berlakunya sebelum batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran tidak dapat diterima dan
penyedia dinyatakan gugur;
3) Dalam hal masa berlaku izin/sertifikat habis setelah batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran, maka Peserta harus
menyampaikan izin/sertifikat yang sudah diperpanjang kepada
Pejabat Pembuat Komitmen sebelum penandatanganan kontrak.
c. Pokja Pemilihan dapat memeriksa kesesuaian izin/sertifikat dengan
menghubungi penerbit dokumen, dan/atau mengecek melalui
layanan daring (online) milik penerbit dokumen yang tersedia.
2. Persyaratan Kemampuan Dasar (KD) (apabila disyaratkan), dengan
ketentuan:
a. Perhitungan Kemampuan Dasar (KD)
KD = 3 NPt
NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada pekerjaan sesuai
yang disyaratkan dalam 10 (sepuluh) tahun
terakhir.
b. dalam hal KSO, yang diperhitungkan adalah KD dari perusahaan

yang mewakili/leadfirm KSO;
c. KD sekurang-kurangnya sama dengan nilai total pagu anggaran;
d. pengalaman perusahaan dinilai dari pengalaman tertinggi pada
pekerjaan sesuai yang disyaratkan dalam 10 (sepuluh) tahun
terakhir, nilai kontrak dan status peserta pada saat menyelesaikan
kontrak pekerjaan tersebut.
e. Nilai pengalaman pekerjaan dapat dikonversi menjadi nilai
pekerjaan sekarang (present value) menggunakan perhitungan
sebagai berikut:
NPs = Nilai pekerjaan sekarang

Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi
(apabila ada) saat serah terima pertama
Io = Indeks dari Biro Pusat Statistik (BPS) pada bulan
serah terima pertama
Is = Indeks dari BPS pada bulan penilaian
33
prakualifikasi (apabila belum ada, dapat dihitung

dengan regresi linier berdasarkan indeks bulan-
bulan sebelumnya)
Indeks BPS yang dipakai adalah indeks yang merupakan
komponen terbesar dari pekerjaan.
3. Persyaratan NPWP dan kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir

(SPT Tahunan) dapat dikecualikan untuk peserta yang secara
peraturan perpajakan belum diwajibkan memiliki laporan perpajakan
tahun terakhir, misalnya baru berdiri sebelum batas waktu laporan
pajak tahun terakhir.
4. Persyaratan akta pendirian perusahaan disertai dengan akta
perubahan perusahaan (apabila ada perubahan). Akta asli/legalisir
wajib dibawa pada saat pembuktian kualifikasi.
5. Pernyataan Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak
menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama
Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan
pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara, dengan
ketentuan:
a. Ketentuan ini berbentuk pernyataan oleh peserta pada aplikasi
SPSE. Tidak perlu dinyatakan dalam surat pernyataan, kecuali
untuk KSO;
b. Apabila suatu saat ditemukan bukti bahwa peserta mengingkari
pernyataan ini/menyampaikan informasi yang tidak besar terhadap
pernyataan ini, maka dapat menjadi dasar untuk pengenaan sanksi
daftar hitam.
6. Persyaratan pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan dalam kurun
waktu 4 (empat) tahun terakhir, dengan ketentuan:
a. Pengalaman diambil dari daftar pengalaman pada isian kualifikasi
yang dibuktikan pada saat pembuktian kualifikasi dengan
membawa Kontrak Asli dan Berita Acara Serah Terima;
b. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain
membawa dan memperlihatkan kontrak subkontrak, juga harus
dilengkapi dengan surat referensi dari PPK/Pemilik Pekerjaan yang
menyatakan bahwa peserta memang benar adalah subkontrak
untuk pekerjaan dimaksud.
7. Persyaratan Sisa Kemampuan Paket (SKP) (apabila disyaratkan),
dengan ketentuan:
a. Rumusan SKP
SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan. KP = 5
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat
ditangani pada saat bersamaan selama kurun
waktu 5 (lima) tahun terakhir
b. Peserta wajib mengisi daftar pekerjaan yang sedang dikerjakan;

c. Apabila ditemukan bukti peserta tidak mengisi daftar pekerjaan
yang sedang dikerjakan walaupun sebenarnya ada pekerjaan yang
sedang dikerjakan, maka apabila pekerjaan tersebut menyebabkan
34
SKP peserta tidak memenuhi, maka dinyatakan gugur, dikenakan

sanksi daftar hitam, dan pencairan jaminan penawaran (apabila
ada).
8. Persyaratan Tenaga Tetap, dengan ketentuan pembuktian Tenaga
Tetap dilakukan pada tahap pembuktian kualifikasi dengan meminta
peserta membawa:
a. Bukti setor pajak PPH Pasal 21 Form 1721 atau Form 1721-I, atau
b. Bukti kepersertaan BPJS Ketenagakerjaan yang mencantumkan
nama jelas serta nama perusahaan yang sama dengan nama
perusahaan peserta tender.
c. SK, Susunan Organisasi, atau Daftar Gaji tidak dapat menjadi bukti
tenaga kerja tetap.
9. Persyaratan Sisa Kemampuan Nyata (SKN) (apabila disyaratkan),
dengan ketentuan:
a. Rumusan Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
SKN = KN - Σnilai kontrak paket pekerjaan yang sedang
dikerjakan
KN = fp x MK
MK = fl x KB
KN = Kemampuan Nyata
fp = Faktor perputaran modal (untuk usaha menengah
dan besar, fp = 7)
MK = Modal kerja
fl = Faktor likuiditas (untuk usaha menengah dan
besar, fl = 0,6)
KB = Kekayaan Bersih/total ekuitas yang dilihat dari
neraca keuangan tahun terakhir
b. Σnilai kontrak paket pekerjaan yang sedang dikerjakan adalah
jumlah nilai kontrak dikurangi prestasi pekerjaan yang sudah
terbayar, diambil dari daftar pekerjaan dalam Formulir Isian
Kualifikasi.
c. SKN harus sama atau lebih besar dari 10% (sepuluh perseratus)
nilai total pagu anggaran.
d. Apabila ditemukan bukti peserta tidak mengisi daftar pekerjaan
yang sedang dikerjakan walaupun sebenarnya ada pekerjaan yang
sedang dikerjakan, maka apabila pekerjaan tersebut menyebabkan
SKN peserta tidak memenuhi, maka dinyatakan gugur, dikenakan
sanksi daftar hitam, dan pencairan jaminan penawaran (apabila
ada).
10. Persyaratan surat keterangan dukungan keuangan (apabila
disyaratkan) diterbitkan dari bank pemerintah/swasta dengan nilai
paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai total pagu anggaran.
C. Pokja Pemilihan memeriksa membandingkan/mengevaluasi/

membuktikan antara persyaratan pada Dokumen Kualifikasi dengan data
isian peserta dalam hal:
1. kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan
2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.
35
D. Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak
digugurkan, peserta diminta untuk membayar denda meterai sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
E. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja
Pemilihan dapat meminta peserta untuk menyampaikan
klarifikasi/konfirmasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah
substansi Formulir Isian Kualifikasi termasuk dapat melakukan
peninjauan lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait.
SELESAI

01.1.dokumen Kualifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

01.1.dokumen Kualifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN

KELOMPOK KERJA (POKJA) PEMILIHAN 96

Tahun Anggaran 2019-2020

BAB I KETENTUAN UMUM ................................................................. 1

B. SUMBER DANA ................................................................................... 14

D. PERSYARATAN KUALIFIKASI ................................................................. 14

BAB IV BENTUK PAKTA INTEGRITAS ............................................ 17

BAB VI PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI ........30

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA ............................ ...30

C. PENGELOLA BADAN USAHA (PENGAWAS/PENGURUS) .................. ...30

D. IZIN USAHA ................................................................................ ...30

E. SERTIFIKAT BADAN USAHA ......................................................... ...30

F. SERTIFIKAT LAINNYA ................................................................ ...30

G. DATA KEUANGAN ....................................................................... ...30

H. DATA TENAGA TETAP.............................................................. ...30

I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN............................................... ...31

J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4

K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN........... ...31

BAB VII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ......................32

BAB I KETENTUAN UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk membantu peserta dalam

B. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada

C. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah dan singkatan

1. Pekerjaan : seluruh pekerjaan yang berhubungan dengan

2. Kerja Sama : Yang selanjutnya disingkat KSO adalah

3. Pakta Integritas : Surat pernyataan yang berisi ikrar untuk

4. Lembar Data : Yang selanjutnya disingkat LDK adalah data

5. Unit Kerja : yang selanjutnya disingkat UKPBJ adalah unit

6. Pejabat Pembuat : Yang selanjutnya disingkat PPK adalah

7. Penyedia : Yang selanjutnya disebut Penyedia adalah

9. Layanan : Yang selanjutnya disingkat LPSE adalah unit

11. Form Isian : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk

BAB II INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

1. Pengumuman Pengumuman tender dengan prakualifikasi

2.7 Peserta dilarang mengubah atau membuat

2.17 Memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada

4.2 Peran ganda sebagaimana dimaksud angka

5. Satu Dokumen 5.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri

6. Pengambilan 6.1 Semua peserta wajib melakukan pendaftaran

7. Isi Dokumen 7.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan

C. Penyiapan dan Penyampaian Data Kualifikasi

12. Bentuk Data Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta

terjadinya kolusi, korupsi, dan nepotisme

4) data kualifikasi yang diisikan benar, dan

15. Kerahasiaan 15.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dan

Proses dilaksanakan oleh pokja Pemilihan

18.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan diluar

18.8 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan

melalui fasilitas elektronik yang disediakan oleh

19. Penetapan Pokja Pemilihan menginputkan pada aplikasi SPSE

21.7 Sanggahan dianggap sebagai pengaduan, dalam

22. Kualifikasi Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yang

BAB III LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Nama Pokja Pemilihan: POKJA PEMILIHAN 96

B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:

kualifikasi usaha Besar (B)

paling kurang Rp. 196.682.500.000,00

BAB IV BENTUK PAKTA INTEGRITAS

A. Badan Usaha Tunggal

Untuk Badan Usaha yang tidak melakukan KSO, dengan mendaftar

B. Badan Usaha Berbentuk KSO

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]