PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR F-1.

01
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PERKELUARGA)
Perhatian: isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya Diisi Oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi : 5 2 NUSA TENGGARA BARAT
Nama Kepala Keluarga: Kode Nama Kabupaten/Kota : 0 3 LOMBOK TIMUR
Alamat : Kode Nama Kecamatan : 1 3 SURALAGA
Kode Pos : 8 3 6 5 9 RT: 0 0 RW: 0 0 Jumlah Anggota Keluarga: Kode Nama Kelurahan/Desa ;
Telpon : Nama Dusun/Dukuh/Kampung :

DATA KELUARGA
No Nama Lengkap Nomor KTP/Telepon Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nomor Akta Akta Nomor Akta Akta

Jenis Tanggal/Bulan Akta Lahir Golongan Agama / Status Nomor Akta
No Tempat Lahir Umur Kelahiran/Surat Perkawinan / Perkawinan / Tanggal Perkawinan Cera/Surat Tanggal Perceraian
Kelamin /Tahun Lahir Surat Lahir Darah Kepercayaan Perkawinan Perceraian/Surat Cerai
Kenal Lahir Buku Nikah Buku Nikah Cerai
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Status Kelainan
Penyandang Pendidikan
NO Hub. Dlm Fisik dan Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Cacat Terakhir
Keluarga Mental
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : Nomor Register : Mengetahui, Paok Lombok,.............................................................2018

Kabupaten/Kota/Kecamatan/Kelurahan KEPALA DESA PAOK LOMBOK Kepala Keluarga
Nama Ketua RW :

PERNYATAAN
Demikianlah Formulis ini saya/kami isi dengan sesungghnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan ......................................................................................... .......................................................................................... .............................................................................................
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Catatan : Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (Suami/Isteri