Paok Lombok, .............................

2020

Perihal : Surat Permohonan Kepada

Yth. Kepala Desa Paok Lombok
Up. Panitia Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa
Di –
Paok Lombok

Dengan Hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap                     :  ......................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir    .........................................................................: 

Jenis Kelamin                     : .......................................................................

Status Perkawinan              : .......................................................................

Pekerjaan                           : .......................................................................

Alamat Lengkap                : .......................................................................

..........................................................................

..........................................................................
    Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapat diangkat sebagai
Kasi Pemerintahan di Desa Paok Lombok Kecamatan Suralaga Kabupaten
Lombok Timur.
Sebagai persyaratan kelengkapan permohonan, bersama ini saya
lampirkan:
1. Surat Pernyataan Bertaqwa kepada tuhan Yanga Maha Esa sebanyak 2
lembar;
2. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila,
Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, memelihara
keutuhan negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika
sebanyak 2 lembar;
3. Foto Kopi ijazah Pendidikan formal dari tingkat Dasar sampai Ijazah
terakhir yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang atau surat
pernyataan dari pejabat yang berwenang sebanyak 2 lembar;
4. Foto Kopi Akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang
dilegalisir yang Pejabat berwenang sebanyak 2 lembar;
5. Foto Kopi Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh Pejabat
berwenang sebanyak 2 lembar;
6. Surat keterangan bertempat tinggal/domisili dari Desa Paok Lombok
paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari RT/RW dan
Kepala Desa sebanyak 1 lembar;
7. Surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah
(RSUD) sebanyak 2 lembar;
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian;
9. Surat Keterangan dari ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak pernah
dijatuhi pidana penjara berdasarkan Putusan Pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
yang diancam dengan Pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau
lebih;
10. Surat Keterangan dari Ketua Pengadilan Negeri bahwa tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai Putusan Pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap;
11. Daftar riwayat hidup 2 lembar
12. Pas foto berwarna 4 x 6 sebanyak 4 lembar
13. Berkas dukungan dalam pernyataan dukungan yang dilampiri dengan
identitas diri berupa photo copy Kartu Tanda Penduduk bagi bakal calon
Kepala Kewilayahan (Kadus);
14. Izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian atau pejabat yang
ditunjuk bagi bakal calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil;
Demikian surat permohonan ini saya buat sebagai persyaratan melamar
calon Kasi Pemerintahan di Desa Paok Lombok Kecamatan Suralaga
Kabupaten Lombok Timur. Atas perhatian Bapak saya sampaikan rasa
hormat dan terima kasih

Hormat saya

(materai 6000)

……………………………………
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Jenis Kelamin
Agama
Kewarganegaraan
Status

RIWAYAT PENDIDIKAN
Tahun _______ s/d _______ : SD/Sederajat (nama Instansi Pendidikan)
Tahun _______ s/d _______ : SLTP/Sederajat (nama Instansi Pendidikan)
Tahun _______ s/d _______ : SLTA/Sederajat (nama Instansi Pendidikan)
Tahun _______ s/d _______ : S.1/Sederajat (nama Instansi Pendidikan)
Tahun _______ s/d _______ : S.2/Sederajat (nama Instansi Pendidikan)
dst
SKIL / KEMAMPUAN
Komputer Mengoperasikan Microsoft Office (Word, Excel,
Powerpoint, Publisher, Info Path), membuat
berbagai macam desain menggunakan Auto Cad,
Corel Draw dan Adobe Photoshop, Membuat
program aplikasi menggunakan framewrork
Bootstrap dan Code Igniter (hapus yang tidak
sesuai)

Dst

PENGALAMAN ORGANISAI /
KERJA
Tahun _______ s/d ________ Nama Organisasi/Instansi
(Jabatan – Deskripsi singkat pekerjaan)
Tahun _______ s/d ________ Nama Organisasi/Instansi
(Jabatan – Deskripsi singkat pekerjaan)
dst
 SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap                     :  ......................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir    .........................................................................: 

Jenis Kelamin                     : .......................................................................

Status Perkawinan              : .......................................................................

Pekerjaan                           : .......................................................................

Alamat Lengkap                : .......................................................................

..........................................................................

..........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/keyakinan
yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian
hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-Undangan.

Paok Lombok, ...................... 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL
IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama Lengkap                     : .......................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir    .........................................................................: 

Jenis Kelamin                     : .......................................................................

Status Perkawinan              : .......................................................................

Pekerjaan                           : .......................................................................

Alamat Lengkap                : .......................................................................

..........................................................................

..........................................................................
Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya, bahwa saya
memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka
Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian
hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Paok Lombok, ....................... 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN
MAMPU MENGOPERASIONALKAN KOMPUTER

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama Lengkap                     :  ......................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir    .........................................................................: 

Jenis Kelamin                     : .......................................................................

Status Perkawinan              : .......................................................................

Pekerjaan                           : .......................................................................

Alamat Lengkap                : .......................................................................

..........................................................................

..........................................................................

Dengan ini menyatakandengan sesungguhnya, bahwa saya mampu

mengoperasikan komputer minimal untuk program MS. Word dan MS.
Excell.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian
hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil
tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Paok Lombok, ....................... 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai
6.000

……………………………………