SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

------------ Yang bertanda tangan/cap jempol di bawah ini :

1. IQ. HUSANNA : Umur 66 Tahun pekerjaan Petani/Pekebun tinggal di Dusun Pancor Kopong Desa
Paok Lombok Kecamatan Suralaga Kabupaten Lombok Timur, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama diri saya sendiri sebagai PENJUAL selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. IQ. SAIDAH : Umur 46 Tahun pekerjaan Petani/Pekebun tinggal di Dusun Pancor Kopong Desa
Paok Lombok Kecamatan Suralaga Kabupaten Lombok Timur, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama diri saya sendiri sebagai PEMBELI selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA
--------- Pada hari ini Selasa tanggal 26 Desember 2019 di Kantor Desa Paok Lombok dan di hadapan para
saksi yang membubuhkan tanda tangan dibawah ini bahwa kami PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA di
atas telah melakukan akad Jual Beli atas sebidang Tanah Sawah dengan isi pernyataan sebagai berikut:
--------- Saya PIHAK PERTAMA menerangkan/menyatakan diri dengan sebenarnya bahwa saya secara sadar
dan tanpa ada paksaan dari siapapun telah MENJUAL hak milik saya kepada PIHAK KEDUA berupa
Tanah Sawah seluas ± 1.500 M2 (15 are) terletak di Subak Perako Desa bagik Payung Selatan Kecamatan
Suralaga Kabupaten Lombok Timur dengan batas-batas sebagai berikut:
o Sebelah Utara : Tanah Sawah H. ABD. GANI
o Sebelah Selatan : Pecahan Percil
o Sebelah Timur : Tanah Sawah AQ. NURMAL
o Sebelah Barat : Tanah Sawah AQ. NUZUR
---------- Saya PIHAK KEDUA menerangkan/menyatakan diri dengan sebenarnya bahwa saya secara sadar
dan tanpa ada paksaan dari siapapun telah MEMBELI dari PIHAK PERTAMA berupa Tanah Sawah seluas ±
1.500 M2 (15 Are) terletak di Subak Perako Desa Bagik Payung Selatan Kecamatan Suralaga Kabupaten
Lombok Timur dengan batas-batas sebagaimana yang tersebut di atas.
---------- Jual beli tersebut kami lakukan dengan uang tunai sebesar Rp. 30.000.000,- (Tiga Puluh Juta
Rupiah), dan kami kedua belah pihak tidak melakukan perjanjian yang mengikat artinya jual beli terus.
----------- Surat pernyataan ini kami buat di Kantor Desa Paok Lombok di hadapan para saksi yang
membubuhkan tanda tangan di bawah ini dengan catatan sementara menunggu pembuatan akte tanah yang
asli sasuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 1997.
----------- Demikian surat pernyataan Jual Beli ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan surat pernyataan ini berlaku pula sebagai kuitansi penerimaan uang.

Paok Lombok, 26 Desember 2019

Kami Yang Membuat Pernyataan
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(Penjual) (Pembeli)

IQ. H U S A N N A IQ. S A I D A H

SAKSI-SAKSI:
1. ABD. MAKKI __________
(Kepala Kewilayahan Dusun Pancor Sesuai dengan pernyataan
Kopong Desa paok Lombok) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
tersebut di atas:
Regno : ……./PL/....../2019
Mengetahui,
KEPALA DESA PAOK LOMBOK
2. HASYIM BUKHARI ARSAD, S.Pd ___________
(Kaur Desa)

H. R A S I D I