Persetujuan Tindak Medis

No :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________
Umur / Jenis Kelamin : ______ tahun (LK/PR)
Alamat : __________________________________________________________
__________________________________________________________
No. KTP / SIM : _____________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk diberikan tindakan medis berupa __________
_____________________________________________________________________ terhadap :
Saya sendiri / Istri / Suami / Anak / Ayah / Ibu saya dengan
Nama : _____________________________
Umur / Jenis Kelamin : ______ tahun (LK/PR)
Alamat : __________________________________________________________
__________________________________________________________
No. KTP / SIM : _____________________________
No. Dental Record : _____________________________

Yang tujuan, sifat, biaya, & resiko yang dapat di timbulkan dari tindak medis tersebut telah
cukup dijelaskan oleh dokter gigi & saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan perstujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran & tanpa paksaan.

______________________
Dokter Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )