DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor : 429/VER/XII/2014/S.C.
Perihal : Pemeriksaan luar mayat dan bedah mayat terhadap mayat Tn. HT
Lampiran :-
Jakarta 29 Desember 2014
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
429/VER/XII/2014/S.C.

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Lius Gerald, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – Rumah Sakit Dr.
Ciptomangunkusumo di Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian
Resor Metropolitan Jakarta Barat Sektor Cengkareng tertanggal dua puluh sembilan bulan
Desember tahun dua ribu empat belas, Nomor Surat: 429/VER/XII/2014/S.C. maka pada tanggal
dua puluh sembilan bulan Desember tahun dua ribu empat belas, pukul dua puluh dua lebih dua
puluh menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di Ruang Bedah Mayat Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik & Medikolegal Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo, telah
melakukan pemeriksaan luar dan bedah mayat, atas mayat dengan keterangan sebagai berikut:----
Nama : Tn. HT.------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki - laki.---------------------------------------------------------------------------
Umur : 45 tahun.-----------------------------------------------------------------------------
Warganegara : Indonesia.----------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pegawai Swasta.--------------------------------------------------------------------
Alamat : Kp Duri Rt 004/004 Kel. Duri Kosambi Cengkareng, Jakarta Barat.-------

----------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR----------------------------------------------------------------------------------
1. Label terikat pada ibu jari kaki kanan, terbuat dari kertas karton, berwarna merah muda,
tanpa materai.----------------------------------------------------------------------------------------------
2. Mayat terbungkus dengan:-------------------------------------------------------------------------------

a. Satu buah kantong jenazah, warna oranye, berbahan terpal bertuliskan “DINAS
PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN
ANGGARAN 2014”, warna tulisan hitam.------------------------------------------------
b. Sehelai karpet berbahan plastik, berwarna merah, bermotif bintang dan bola.--------
3. Perhiasan mayat: tidak ada.------------------------------------------------------------------------------

4. Pakaian yang dikenakan mayat adalah: tidak ada-----------------------------------------------------

5. Benda yang terdapat di samping mayat: tidak ada.---------------------------------------------------

1 6. Kaku mayat tidak...

 Lanjutan visum et repertum nomor 429/VER/XII/2014/S.C.
Halaman ke 2 dari 6 halaman

6. Kaku mayat tidak ada, dan lebam mayat terdapat pada tubuh bagian belakang, berwarna
merah keunguan, hilang pada penekanan.--------------------------------------------------------------
7. Mayat adalah seorang laki-laki, berbangsa Indonesia ras Mongoloid, berumur kurang lebih
empat puluh sampai lima puluh tahun, warna kulit kecoklatan seperti sawo matang, bergizi
sedang, memiliki panjang tubuh seratus enam puluh enam sentimeter, berat tubuh lima puluh
lima kilogram, dan zakar disunat.-----------------------------------------------------------------------
8. Mayat memiliki identitas khusus sebagai berikut:.---------------------------------------------------
a. Pada lengan atas kiri sisi depan, enam belas sentimeter di bawah puncak bahu,
terdapat bercak kulit berwarna lebih gelap dari kulit sekitar, ukuran dua sentimeter
kali enam sentimeter.--------------------------------------------------------------------------
b. Pada lengan atas kiri sisi luar, sepuluh sentimeter diatas puncak bahu, terdapat tiga
bercak berwarna lebih gelap dari kulit sekitar, masing-masing berukuran dua koma
lima sentimeter kali tiga sentimeter, tiga sentimeter kali satu sentimeter, dan dua
sentimeter kali satu sentimeter.--------------------------------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang dua sentimeter. Alis mata
berwarna hitam, tumbuhnya sedang panjang nol koma lima sentimeter. Bulu mata berwarna
hitam, tumbuhnya lurus, panjang nol koma lima sentimeter. Kumis berwarna hitam, tumbuh
lurus dan lebat, panjang satu sentimeter. Jenggot berwarna hitam, tercukur rapi panjang nol
koma tiga sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------
10. Mata kanan dan mata kiri terbuka. Pada mata, selaput bening mata jernih, teleng kedua mata
bulat, ukuran nol koma lima sentimeter, simetris kiri dan kanan, warna tirai kedua mata
coklat, selaput kedua bola mata tidak tampak pelebaran pembuluh darah dan kedua selaput
kelopak kedua mata tidak tampak pelebaran pembuluh darah.--------------------------------------
11. Hidung berbentuk sedang. Telinga berbentuk oval. Mulut tebuka nol koma satu sentimeter
dan lidah tidak terjulur.-----------------------------------------------------------------------------------
12. Gigi geligi berjumlah dua puluh enam buah. Pada rahang kanan atas gigi seri pertama, gigi
geraham depan ketiga, dan geraham belakang pertama tidak ada. Pada rahang kanan bawah
rahang atas kiri gigi geligi lengkap. Pada rahang bawah kiri gigi geraham depan kedua,
geraham depan ketiga, dan geraham belakang pertama tidak ada.----------------------------------
13. Dari lubang mulut, lubang hidung, lubang telinga kanan dan kiri, lubang kemaluan, dan
lubang pelepas tidak keluar cairan atau darah.--------------------------------------------------------
14. Pada mayat ditemukan luka-luka:-----------------------------------------------------------------------
1) Pada dahi kiri, lima koma lima sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh
sentimeter di atas sudut luar mata, terdapat luka terbuka dangkal tepi tidak rata, dasar
jaringan kulit bila disatukan berbentuk garis sepanjang empat sentimeter, kulit
tampak menggelambir ke arah atas, dikelilingi luka lecet, berukuran lima sentimeter
kali lima sentimeter.------------------------------------------------------------------------------
Lanjutan visum et repertum nomor 429/VER/XII/2014/S.C.
Halaman 2) ke 3 dari
Mulai 6 halaman
dari leher...
2
 2) Mulai dari leher depan sisi kiri, dua koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan, delapan koma lima sentimeter di atas tepi atas tulang dada, melewati garis
pertengahan depan, leher depan sisi kanan, dan berakhir di leher bagian belakang sisi
kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan belakang, empat sentimeter dibawah
batas tumbuh rambut belakang, terdapat luka berbentuk garis sepanjang delapan
belas koma lima sentimeter, dengan kedua sudut lancip yang telah dijahit dengan
benang berwarna hitam sebanyak empat simpul dan tujuh belas jahitan yang saling
menyambung tanpa simpul.---------------------------------------------------------------------
3) Pada ujung ruas jari manis tangan kiri sisi depan, terdapat luka terbuka tepi rata
dengan kedua sudut lancip, dasar luka tampak tulang, yang bila disatukan
membentuk garis sepanjang dua koma lima sentimeter.------------------------------------
4) Pada ujung ruas jari kelingking tangan kiri sisi depan terdapat luka terbuka tepi rata
dengan kedua sudut lancip, dasar luka tampak jaringan lemak yang bila disatukan
membentuk garis sepanjang dua koma lima sentimeter.------------------------------------
5) Tepat pada lutut kiri, terdapat beberapa luka lecet kecil-kecil dikelilingi memar,
berwarna keunguan, meliputi area sebesar tiga koma lima sentimeter kali dua
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------
6) Pada paha kiri sisi belakang, enam belas sentimeter di atas lipat lutut, terdapat
memar berwarna merah keunguan, berukuran satu koma lima sentimeter kali dua
sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------
7) Pada punggung sisi kiri, delapan belas koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan, satu koma lima sentimeter di bawah puncak bahu terdapat luka lecet
berukuran dua koma lima sentimeter kali satu sentimeter.---------------------------------
15. Patah tulang : ruas ujung tulang jari manis tampak terpotong.--------------------------------------
16. Lain-lain: ---------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Darah diambil 10 cc, golongan darah tidak dapat diperiksa.-------------------------------

PEMERIKSAAN DALAM-------------------------------------------------------------------------------
17. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning, pada daerah dada setebal nol koma lima
sentimeter, dan pada daerah perut setebal dua sentimeter. Otot – otot berwarna coklat
kemerahan, cukup tebal. Sekat rongga badan kanan setinggi sela iga ke empat, sekat
rongga badan kiri setinggi sela iga ke lima. Tulang dada utuh, iga–iga utuh. Dalam rongga
dada kanan tidak ada isi, sebelah kiri tidak ada isi. Kandung jantung tampak tiga jari di
antara kedua paru, berisi cairan kuning jernih sebanyak dua puluh dua mililiter.------------

18. Pada jaringan ikat...

Lanjutan visum et repertum nomor 429/VER/XII/2014/S.C.
Halaman ke 4 dari 6 halaman

18. Pada jaringan ikat bawah kulit daerah leher, sesuai dengan luka pemeriksaan luar nomor
dua, terdapat resapan darah, berukuran delapan belas koma lima sentimeter kali satu

3
 sentimeter. Otot leher sesuai dengan luka pada pemeriksaan luar nomor dua terdapat
resapan darah. Pada jaringan ikat sekitar pembuluh nadi utama daerah leher terdapat
resapan darah
luas.---------------------------------------------------------------------------------------
19. Selaput dinding perut tampak pucat. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan dan
cukup tebal. Dalam rongga perut tidak terdapat cairan.-------------------------------------------
20. Lidah berwarna kelabu, penampang berwarna ccoklat pucat. Tulang lidah utuh. Rawan
gondok utuh. Rawan cincin utuh. Kelenjar gondok berwarna kelabu kemerahan, perabaan
kenyal, penampang berwarna kelabu, dengan berat dua puluh gram. Tidak ditemukan
kelenjar kacangan. Kerongkongan berisi lendir berwarna kecoklatan dengan selaput lendir
berwarna kelabu pucat. Batang tenggorok berisi lendir berwarna kekuningan dan busa-
busa halus dengan selaput lendir berwarna hijau kecoklatan.------------------------------------
21. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna coklat abu-abu kekuningan,
perabaan kenyal padat. Ukuran lingkaran katub serambi kanan sepuluh sentimeter, kiri
sembilan koma lima sentimeter, pembuluh nadi paru enam sentimeter, dan batang nadi
enam sentimeter. Tebal otot bilik kanan nol koma tiga sentimeter dan kiri nol koma
delapan sentimeter. Pembuluh nadi jantung tidak menebal dan tidak tersumbat. Sekat
jantung berwarna coklat homogen. Berat jantung dua ratus tujuh puluh gram.----------------
22. Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna kelabu pucat, perabaan kenyal spons,
penampang berwarna merah muda, dan tampak bintik-bintik berwarna hitam, pada
pemijatan keluar busa halus dan cairan encer berwarna merah, berat paru kanan dua ratus
sepuluh gram. Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna kelabu pucat, perabaan kenyal
spons, penampang berwarna merah muda, dan tampak bintik-bintik berwarna hitam, pada
pemijatan keluar busa halus dan cairan encer berwarna merah, berat paru kiri seratus
sembilan puluh gram. Pada paru kiri baga bawah tampak melekat dengan rongga dada.----
23. Limpa berwarna kelabu keunguan, permukaan keriput, perabaan kenyal, penampang
berwarna ungu kehitaman, gambaran limpa jelas, dan pada pengikisan jaringan limpa
terikut, berat dua ratus gram.--------------------------------------------------------------------------
24. Hati berwarna kelabu kehitaman, permukaan licin, tepi tajam, perabaan kenyal,
penampang berwarna kelabu kecoklatan, gambaran hati jelas, berat hati empat ratus
gram.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
25. Kelenjar empedu berisi cairan encer berwarna kuning kecoklatan, selaput lendir seperti
beludru, saluran empedu tidak tersumbat.-----------------------------------------------------------
26. Kelenjar liur perut berwarna kelabu kekuningan, permukaan berbaga–baga, perabaan
kenyal, penampang berwarna kelabu, gambaran kelenjar jelas, berat enam puluh lima
gram.----------------------------------------------------------------------------------------------------
Lanjutan visum et repertum nomor 429/VER/XII/2014/S.C.
Halaman ke 5 dari 6 halaman
27. Lambung berisi masa...
27. Lambung berisi masa setengah padat berwarna putih, dengan selaput lendir berwarna
kelabu. Usus dua belas jari berisi lendir, berwarna hijau kekuningan, dengan selaput lendir
berwarna kelabu kekuningan. Usus halus berisi lendir kental, berwarna kuning kehijauan,
4
 dengan selaput lendir berwarna kelabu kehijauan. Usus besar berisi masa setengah padat,
berwarna kuning kehijauan dengan selaput lendir berwarna kelabu
kehijauan.------------------------------------------------------------------------------------------------
28. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk seperti bulan sabit, warna kuning kecoklatan,
penampang berlapis, berat lima gram. Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk seperti
trapesium, warna kuning kecoklatan, penampang berlapis, berat tiga gram.-------------------
29. Ginjal kanan simpai lemaknya cukup tebal dengan simmpai ginjal mudah dilepaskan,
permukaan ginjal licin sedkit berbaga, warna kelabu, penampang berwarna kelabu
kecoklatan, gambaran ginjal jelas, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat,
berat delapan puluh gram. Ginjal kiri simpai lemaknya cukup tebal dengan simpai ginjal
mudah dilepaskan, permukaan ginjal licin sedkit berbaga, warna kelabu, penampang
berwarna kelabu kecoklatan, gambaran ginjal jelas, piala ginjal kosong, saluran kemih
tidak tersumbat, berat tujuh puluh gram. Pembuluh nadi ginjal tidak menebal dan tidak
tersumbat.------------------------------------------------------------------------------------------------
30. Kandung kemih kosong dengan selaput lendir berwarna kelabu.--------------------------------
31. Kulit kepala bagian dalam bersih. Tulang tengkorak utuh. Selaput keras otak tidak
menunjukkan kelainan. Tidak terdapat perdarahan di atas maupun di bawah selaput keras
otak. Selaput lunak otak tidak menunjukkan kelainan. Pada permukaan dan penampang
otak besar tampak pelebaran pembuluh darah. Batas antara daerah putih dan abu-abu
jelas. Pada permukaan dan penampang otak kecil tampak pelebaran pembuluh darah.
Batas antara daerah putih dan abu-abu jelas. Tonjolan otak kecil tampak sama tinggi. Pada
permukaan dan penampang batang otak tampak pelebaran pembuluh darah. Bilik otak
berisi sedikit cairan kekuningan. Berat otak secara keseluruhan adalah seribu tiga ratus
tujuh puluh gram.---------------------------------------------------------------------------------------
32. Selanjutkan dapat ditentukan saluran luka sebagai berikut :
a) Sesuai luka pada pemeriksaan luar nomor dua berturut-turut menembus kulit, jaringan
lemak dan ikat bawah kulit, otot leher, pembuluh nadi utama daerah leher kanan, serta
berakhir pada tulang belakang kanan atas ke kiri depan bawah dengan panjang
saluran luka lima sentimeter.--------------------------------------------------------------------
33. Lain-lain :------------------------------------------------------------------------------------------------
a) Pembuluh nadi utama daerah leher kanan terpotong.----------------------------------------

Lanjutan visum et repertum nomor 429/VER/XII/2014/S.C.

Halaman ke 5 dari 6 halaman

KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan mayat laki-laki sekitar usia empat puluh sampai lima tahun ditemukan luka
terbuka pada dahi kiri, leher, ruas jari manis dan kelingking tangan kiri sisi depan akibat
kekerasan tajam. Ditemukan pula memar pada punggung kiri dan paha kiri, luka lecet pada lutut
kiri akibat kekerasan tumpul. Sebab kematian adalah perdarahan hebat akibat terpotongnya
pembuluh nadi utama pada leher kanan.---------------------------------------------------------------------
5
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP).-----------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr. Lius Gerald

NIP 112013226