DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor :1138/SK-VI/XI/2013 Jakarta, 17 November 2013

Perihal :Hasil pemeriksaan luar terhadap mayat Tn. UN
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, Samuel, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – Rumah Sakit Dr.
Ciptomangunkusumo di Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian
Resor Metropolitan Jakarta Pusat tertanggal tujuh belas bulan november tahun dua ribu tiga
belas, Nomor Surat: B/147/VER/XI/Sek SB, maka pada tanggal tujuh belas bulan november
tahun dua ribu tiga belas, pukul tiga belas lebih empat puluh menit Waktu Indonesia Bagian
Barat bertempat di Ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal
Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan luar mayat, atas
mayat dengan keterangan sebagai berikut:------------------------------------------------------------------
Nama : Tn. Usnin Nursalam.-----------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki - laki.------------------------------------------------------------------
Umur : 43 tahun.-------------------------------------------------------------------
Warganegara : Indonesia.------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pegawai Swasta-----------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Kampung ranagong no.09. RT 03/07, Kel rancangong, Kec
Legok.-----------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR----------------------------------------------------------------------------------
1. Label terikat pada kantong mayat, terbuat dari kertas karton, berwarna merah muda, tanpa
materai.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
2. Mayat terbungkus dengan:-----------------------------------------------------------------------------
a. Satu buah kantong jenazah warna oranye berbahan parasut bertuliskan “DINAS
PERTAMANAN DAN PEMAKAMAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN
ANGGARAN 2012” dengan warna tulisan hitam.-------------------------------------
b. Kain bahan katun berwarna putih polos.-------------------------------------------------
3. Perhiasan mayat: tidak ada.----------------------------------------------------------------------------
4. Pakaian yang dikenakan mayat adalah: ---------------------------------------------------------------
a. Satu buah baju berkerah, lengan pendek berbahan katun warna biru, merek
“ORIQ” ukuran “XL” pada dada kiri terdapat 1 kantong, isi kosong.----------------
b.Kaos dalam bahan…………
 Lanjutan visum et repertum nomor : 1138/SK-VI/XI/2013
Halaman ke 2 dari 3 halaman

b. Kaos dalam bahan katun putih, merek tidak terbaca tanpa ukuran.-------------------
c. Celana panjang bahan jeans, warna biru, merek “ Levistauss”, ukuran “38”, pada
sisi depan terdapat 3 kantong, pada sisi belakang terdapat 2 kantong, semua
kantong isis kosong, pada pinggang terpasang ikat pinggang bahan kulit, warna
hitam, dengan kepala ikat pinggang berbahan logam, warna coklat keemasan,
merek “LEVIS”.-----------------------------------------------------------------------------
d. Celana dalam bahan kaos, warna biru muda, merek “GTMAN”, ukuran “XL”,
pada sisi dalam tampak berlumuran tinja.-----------------------------------------------
5. Benda yang terdapat di samping mayat: tidak ada.------------------------------------------------
6. Kaku mayat terdapat pada rahang, ujung-ujung jari tangan dan kaki, mudah dilawan, dan
lebam mayat terdapat pada tubuh bagian belakang, berwarna merah keunguaan, hilang pada
penekanan.-------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Mayat adalah seorang laki-laki, berbangsa Indonesia ras Mongoloid, berumur kurang lebih
empat puluh tahun, warna kulit sawo matang, bergizi baik, memiliki panjang tubuh seratus
lima puluh tujuh sentimeter, berat tubuh sembilan puluh kilogram, dan zakar disunat.---------
8. Mayat memiliki identitas khusus sebagai berikut:.-------------------------------------------------
a. Pada lengan kanan bawah, sisi depan, delapan sentimeter dibawah lipat siku
terdapat tahi lalat warna coklat tua, menonjol, tidak ditumbuhi rambut, diameter
satu sentimeter .------------------------------------------------------------------------------
b. Pada lengan bawah kiri, sisi luar, sepuluh sentimeter diatas pergelangan tangan
terdapat tahi lalat warna coklat tua, menonjol, tidak ditumbuhi rambut, diameter
nol koma delapan sentimeter.--------------------------------------------------------------
9. Rambut kepala berwarna hitam beruban, tumbuhnya lururs, panjang satu koma lima
sentimeter. Alis mata berwarna hitam tumbuhnya sedang panjang satu sentimeter. Bulu mata
berwarna hitam tumbuhnya lurus, panjang nol koma lima sentimeter. Kumis berwarna
hitam, tercukur dan tumbuh sedang, panjang nol koma lima sentimeter. Jenggot berwarna
hitam, tercukur dan tumbuhnya sedang, panjang nol koma lima sentimeter. ------------------
10. Mata kanan tertutup dan mata kiri tertutup. Pada mata kanan maupun kiri, selaput bening
mata jernih, teleng mata lima milimeter simetris kiri dan kanan, warna tirai mata coklat,
selaput bola mata berwarna kemerahaan, tampak bercak perdarahan dan pelebaran pembuluh
darah, selaput kelopak mata berwarna kemerahan tampak pelebaran pembuluh darah.---------
11. Hidung berbentuk pesek. Telinga berbentuk oval. Mulut tertutup dan lidah tidak terjulur.-----
12. Gigi geligi berjumlah tiga puluh buah, gigi pada rahang kanan atas dan kanan bawah
lengkap, gigi ke delapan pada rahang atas kiri atas sisa akar, rahang bawah kiri gigi ke
delapan tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------------
13. Dari lubang mulut keluar cairan encer berwarna merah kecoklatan. Dari lubang hidung tidak
keluar apapun. Dari lubang telinga kanan dan kiri keluar tidak keluar apapun. Dari lubang
kemaluan tidak keluar apapun dan lubang pelepas keluar keluar tinja berwarna coklat
kekuningan.-------------------------------------------------------------------------------------------------
14.Pada mayat tidak…….
 Lanjutan visum et repertum nomor : 1138/SK-VI/XI/2013
Halaman ke 3 dari 3 halaman

14. Pada mayat tidak ditemukan luka-luka maupun teraba patah tulang. ---------------------------
15. Lain-lain:--------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Wajah, leher, dan dada bagian atas berwarna lebih gelap dan jaringan sekitar.-------
b. Jaringan kulit dibawah kuku jari tangan berwarna biru keunguan.---------------------
c. Uji NAPSA dengan ABON dan right sign bahan pemeriksaan urine,
“MET3040046 EXP 2015-03 (Positif)”, “MDMA13050002 EXP 2015-05
(Positif)”, ”BZO3040029 EXP 2015-04 (Negatif)”, “MOP2090017 EXP 2014-08
(Negatif)”, “COC3040047 EXP 2015-04 (Negatif)”, “BAR13040001 EXP 2015-
04 (Negatif)”, “PCP3040010 EXP 2015-03 (Negatif)”, “THC3050008 EXP 2015-
04 (Negatif)”, “AMP3040035 EXP 2015-04 (Negatif)”.---------------------------------
d. Diambil darah seratus mililiter dari jantung korban mengunakan spruit dan abocath
dilakukan pemeriksaan dengan antiserum A positif (menggumpal) dan antiserum B
positif (menggumpal), golongan darah AB.---------------------------------------------
e. Urine diambil tujuh mililiter.--------------------------------------------------------------
f. Pada tungkai bawah kiri sisi luar dan punggung kaki kiri ditemukan “lichen
Simplek”.---------------------------------------------------------------------------------------
g. Pada lipat paha tampak lesi kulit putih (tinea cruris).-------------------------------------
h. Dilakukan uji saring kualitatif alkohol dari bahan sendiaan darah menggunakan
teknik mikro difusi conway, hasil : negatif.---------------------------------------------
i. Dilakukan uji lugol dari sendiaan apus penis : negatif.-------------------------------

KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan mayat laki-laki usia empat puluh lima tahun dan bergolongan darah AB, pada
pemeriksaan NAPSA ditemukan adanya metabolit zat MET dan MDMA, selanjutnya ditemukan
tanda-tanda pembendungan, sebab kematian belum dapat dipastikan sebelum dilakukan bedah
mayat.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang Hukum Acara
Pidana (KUHAP).---------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter tersebut di atas,

dr. Samuel
NIM 112012185