DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jalan Diponegoro no 71 Jakarta Pusat 10430
Kotak Pos 1086Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor : B168/VR/XI/2013
Perihal : Hasil pemeriksaan terhadap Tn.AF
Lampiran :-

Jakarta, 15 November 2013

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
8743/3881265/VR/2013

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya dr.Samuel, dokter pada Bagian Ilmu Kedokteran Forensik
dan Medikolegal RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan
tertulis pemeriksaan Visum et Repertum dari Kepolisian Resort Metropolitan Jakarta Selatan Sektor
Tebet dengan Nomor polisi B168/VR/XI/2013 tertanggal lima belas november dua ribu tiga belas
pukul tujuh belas lewat tiga puluh menit waktu indonesia barat bertempat di ruang Pusat Krisis
Terpadu Instalasi Gawat Darurat RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta Pusat, telah melakukan
pemeriksaan korban dengan nomor regristrasi 388-12-65 yang menurut surat tersebut adalah :-------
Nama : Tn. Ahmad Fauzi-----------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------------
Umur : 42 tahun---------------------------------------------------------------------------------
Warga negara : Indonesia--------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Karyawan Swasta----------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl. Sawo Kecik I RT 002/07 No. 26 Kel. Bukit Duri, Kec. Tebet Selatan,
Jakarta Selatan.--------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------------------------------------------------------------
1. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum tampak sakit sedang.-------
2. Korban mengaku :-------------------------------------------------------------------------------------------
Dua setengah jam sebelum pemeriksaan, yaitu pada tanggal lima belas November dua ribu
tiga belas pukul lima belas Waktu Indonesia Barat, Satu setengah jam sebelum pemeriksaan
tertusuk pada paha kanan dengan pisau dapur oleh keponakannya yang berumur tiga puluh
dua tahun, didahului dengan berkelahi, dimana korban terjatuh dan dahi korban terkena
pegangan pisau tersebut. Setelah kejadian korban tidak pingsan.------------------------------------
3. Pada korban ditemukan :-----------------------------------------------------------------------------------
a. Tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh milimeter air raksa, frekuensi napas dua
puluh kali per menit, frekuensi nadi sembilan puluh kali per menit.---------------------------
b. Pada dahi kiri tiga sentimeter dari garis pertengahan depan satu koma lima sentimeter di
atas alis terdapat luka lecet ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma satu
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------
c. Pada dahi kiri enam koma lima sentimeter dari gari pertengahan depan tiga sentimeter
diatas alis terdapat luka lecet berukuran satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter.----
d. Pada punggung tangan kanan sembilan sentimeter dibawah pergelangan tangan terdapat
luka lecet ukuran satu koma lima sentimeter kali dua sentimeter.------------------------------
E. Pada lutut kiri….……………
 Lanjutan visum et repertum nomor : 8743/3881265/VR/2013
Halaman ke 2 dari 2 halaman

e. Pada lutut kiri terdapat luka-luka lecet ukuran terbesar satu koma lima sentimeter kali
satu sentimeter ukuran terkecil berupa titik meliputi area lima sentimeter kali lima
sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------
f. Pada punggung kaki kanan satu sentimeter pergelangan terdapat luka-luka lecet dengan
ukuran terbesar satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter ukuran terkecil berupa titik
meliputi area lima sentimeter kali tiga sentimeter.------------------------------------------------
g. Pada tungkai bawah kiri sisi depan enam sentimeter di bawah lutut terdapat memar warna
merah berukuran dua sentimeter kali tiga sentimeter.--------------------------------------------
h. Pada tungkai bawah kiri sisi depan enam sentimeter diatas lipat lutut terdapat memar
warna merah berukuran dua sentimeter kali satu sentimeter.------------------------------------
i. Pada paha kanan sisi dalam dua puluh dua sentimeter diatas lipat lutut terdapat luka
terbuka tepi rata dasar otot berukuran enam belas sentimeter kali enam sentimeter.---------
4. Terhadap dilakukan tindakan medis, pengobatan dan perawatan.---------------------------------------
5. korban dirawat inap dirawat selama empat hari.------------------------------------------------------------

KESIMPULAN----------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada korban laki-laki berusia empat puluh tahun ditemukan luka terbuka pada paha kanan akibat
kekerasan tajam, selanjutnya ditemukan juga, luka lecet pada dahi tangan kanan, lutut kiri dan
memar pada tungkai kiri akibat kekerasan tumpul, luka-luka tersebut telah menimbulkan halangan
untuk menjalakan perkerjaan, jabatan atau pencarian untuk semetara waktu.-----------------------------
Demikian telah saya uraikan dengan sejujur-sejurnya dan mengunakan pengetahuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah jabatan, sesuai kitab undang-undang hukum acara pidana
(KUHAP).-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa,

dr.Samuel
NIP.112012185