DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN

MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor : 502/SK-I/V/2011 Jakarta, 27 Mei 2011

Perihal : Hasil otopsi terhadap mayat Tn.S
Lampiran : 1 eksemplar

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Dinto, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – Rumah Sakit Dr.
Ciptomangunkusumo di Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala
Kepolisian Sektor Metropolitan Jakarta Pusat tertanggal enam belas Mei tahun dua ribu
sebelas, Nomor Surat: 120/VER/V/2011/SEKTOR TNB, maka pada enam belas Mei tahun
dua ribu sebelas, sembilan belas lebih dua puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat
bertempat di Ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal
Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan luar mayat,
serta pada tanggal dua puluh enam Mei tahun dua ribu sebelas pukul sembilan lebih lima
belas menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang bedah mayat Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik & Medikolegal Rumah Sakit Dokter Ciptomangunkusumo, telah
melakukan pemeriksaan bedah mayat, atas mayat dengan keterangan sebagai berikut:-------
Nama : Ny. S.-----------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan.-----------------------------------
Umur : 55 tahun.--------------------------------------
Warganegara : Indonesia.-------------------------------------
Pekerjaan : -----------------------------------------------
Alamat : Jl. Gotong Royong Rt 05/0, Larangan Indah, Tangerang-----

----------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR------------------------------------------------------
1. Label terikat pada ibu jari kaki kanan, terbuat dari kertas karton, berwarna merah
muda, tanpa materai, bertuliskan: terlampir.----------------------------------
2. Mayat terbungkus dengan: ------------------------------------------------------------------------
a. Satu helai kain seprei berbahan katun bercorak abstrak berwarna hijau tua,
hijau muda, dan putih. Bermerk Kintakun. Tampak sebagian robek compang-
camping.
3. Perhiasan mayat:
a. Pada kedua cuping telinga masing-masing terpasang satu buah giwang bahan
logam berwarna perak, berbentuk lima buah kelopak bunga, ditengahnya
terdapat mata berwarna putih mengkilat.
4. Pakaian yang dikenakan mayat adalah: ---------------------------------------------------------

[Type text]
 DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN
MEDIKOLEGAL
RUMAH SAKIT DR CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro no. 71, Jakarta Pusat 10430, Kotak Pos 1086
Telp. 3918301, 31930808 (Hunting), Fax 3148991

Nomor : 502/SK-I/V/2011 Jakarta, 27 Mei 2011

Perihal : Hasil otopsi terhadap mayat Tn.S
Lampiran : 1 eksemplar

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. Dinto, dokter pada Departemen Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – Rumah Sakit Dr.
Ciptomangunkusumo di Jakarta, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepala
Kepolisian Sektor Metropolitan Jakarta Pusat tertanggal enam belas Mei tahun dua ribu
sebelas, Nomor Surat: 120/VER/V/2011/SEKTOR TNB, maka pada enam belas Mei tahun
dua ribu sebelas, sembilan belas lebih dua puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat
bertempat di Ruang bedah mayat Departemen Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal
Rumah Sakit Dokter Cipto Mangunkusumo, telah melakukan pemeriksaan luar mayat,
serta pada tanggal dua puluh enam Mei tahun dua ribu sebelas pukul sembilan lebih lima
belas menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Ruang bedah mayat Departemen Ilmu
Kedokteran Forensik & Medikolegal Rumah Sakit Dokter Ciptomangunkusumo, telah
melakukan pemeriksaan bedah mayat, atas mayat dengan keterangan sebagai berikut:-------
Nama : Ny. S.-----------------------------------------
Jenis kelamin : Perempuan.-----------------------------------
Umur : 55 tahun.--------------------------------------
Warganegara : Indonesia.-------------------------------------
Pekerjaan : -----------------------------------------------
Alamat : Jl. Gotong Royong Rt 05/0, Larangan Indah, Tangerang-----

----------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR------------------------------------------------------
1. Label terikat pada ibu jari kaki kanan, terbuat dari kertas karton, berwarna merah
muda, tanpa materai, bertuliskan: terlampir.----------------------------------
2. Mayat terbungkus dengan: -------------------------------------------------------------------------
a. Satu helai kain seprei berbahan katun bercorak abstrak berwarna hijau tua,
hijau muda, dan putih. Bermerk Kintakun. Tampak sebagian robek compang-
camping.
3. Perhiasan mayat:
a. Pada kedua cuping telinga masing-masing terpasang satu buah giwang bahan
logam berwarna perak, berbentuk lima buah kelopak bunga, ditengahnya
terdapat mata berwarna putih mengkilat.
4. Pakaian yang dikenakan mayat adalah: ----------------------------------------------------------

[Type text]
---------------------------Lanjutan Visum Nomor: 056/SK-IV/I/2013
----------------------------Berlanjut
--------------------------------Halaman ke halaman dua dari lima halaman
ke dua dari lima halaman.
------------------------------a. Seluruh tubuh tampak menggembung.....

a. Satu helai kain sarung bahan katun, warna dasar cokelat muda, motif batik,
warna ungu hitam, putih, dan coklat tua.
b. Satu helai BH bahan kaos, berwarna krem. Pada bagian depan tengah terdapat
pita berwara krem, merk sport bra tanpa ukuran.
5. Benda yang terdapat di samping mayat:
a. Satu buah bantal berbahan katun berwarna hitam beserta sarung bantal
berbahan katun motif abstrak, berwarna hijau muda dan terdapat darah dan
jaringan tubuh.
b. Satu buah tikar dari bahan plastik warna dasar cokelat muda bermotif bunga-
bunga hijau dan merah.
c. Satu helai kain bahan katun berwarna biru polos tanpa merk.
6. Kaku mayat terdapat pada rahang, mudah dilawan. Lebam mayat terdapat pada
tengkuk, punggung bagian atas, berwarna merah keunguan samar dan hilang pada
penekanan.-----------------------------------
7. Mayat adalah seorang perempuan, berbangsa Indonesia ras Mongoloid, berumur
kurang lebih lima puluh lima tahun, warna kulit cokelat seperti sawo matang, bergizi
baik, memiliki panjang tubuh seratus tiga puluh delapan sentimeter, berat tubuh lima
ribu enam ratus gram. ------------------------------------------------------------------------------
8. Mayat memiliki identitas khusus sebagai berikut:.---------------------------------------------
a. Pada rahang atas terpasang gigi palsu
b. tepat pada lutut kiri sisi depan, terdapat dua buah jaringan parut yang lebih
terang dari kulit sekitar yang masing-masing berukuran dua kali nol koma
lima sentimeter dan satu kali nol koma lima sentimeter.
c. pada lengan atas kanan sisi luar, lima belas sentimeter di atas lipat sikut
terdapat tiga buah jaringan parut yang sewarna jaringan kulit, masing-masing
berukuran dua kali dua sentimeter, nol koma tiga kali nol koma tiga
sentimeter, dan nol koma lima kali nol koma tiga sentimeter.
9. Rambut kepala berwarna hitam beruban, tumbuhnya lurus, panjang dua belas
sentimeter. Alis mata berwarna hitam, tumbuh tipis, panjang nol koma lima
sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, tumbuh lentik, panjang nol koma lima lima
sentimeter. Kumis tidak adar. Jenggot tiak ada. ------------------------------------------------
10. Mata kanan dan kiri tertutup. Pada mata kanan maupun kiri, selaput bening mata
jernih, teleng mata kanan dan kiri berwarna hitam, warna tirai mata kanan dan kiri
berwarna cokelat, selaput bola mata terdapat pelebaran pembuluh darah, selaput
kelopak mata kanan terdapat pelebaran pembuluh darah, sedangkan selaput kelopak
mata kiri pucat, pada sudut luar mata tampak sembap. ----------------------------------------
11. Hidung berbentuk pesek. Telinga berbentuk oval. Mulut terbuka sebesar lima belas
milimeter dan lidah tergigit lima milimeter dari ujung lidah.-------------------------------
12. Gigi geligi berjumlah enam belas buah, gigi ke satu, ke satu, ke dua, ke empat, ke
lima, ke enam, ke tujuh pada rahang kanan atas merupakan gigi palsu, gigi ke delapan
pada rahang atas tidak ada. Gigi ke sastu, ke dua ke empat, ke lima, ke enam, ke tujuh
pada rahang kiri atas merupakan gigi palsu. Gigi ke delapan pada rahang kiri atas tidak
ada. Gigi ke delapan pada rahang kiri bawah tidak ada. Gigi ke tujuh pada rahang
kanan bawah tidak ada.. ----------------------------------------------------------------------------
[Type text]
13. Dari lubang mulut keluar cairan berwarna merah kehitaman. Dari lubang hidung
keluar cairan berwarna merah kehitaman. Dari lubang telinga kanan dan kiri keluar
cairan berwarna merah kehitaman. Dari lubang kemaluan dan lubang pelepas tidak
keluar apa-apa. --------------------------------------------------------------------------------------
14. Pada mayat tidak ditemukan luka-luka.----------------------------------------------------------
15. Pada mayat tidak tampak maupun teraba patah tulang. ---------------------------------------
16. Lain-lain: --------------------------------------------------------------------------------------------
a. Seluruh tubuh tampak basah dan berlumuran lumpur berwarna coklat
kehitaman.--------------------------------------------
b. Kedua pergelangan tangan terikat kaos lengan pendek berwarna coklat, tanpa
merek dan ukuran, pada bagian depan terdapat sablonan gambar simbol
dengan tulisan “Diesel Jive” dengan kombinasi warna biru, putih, dan merah.-
---------------------
II. PEMERIKSAAN DALAM---------------------------------------------------
17. Jaringan lemak bawah kulit berwarna coklat kekuningan, pada daerah dada setebal nol
koma tiga sentimeter dan pada daerah perut setebal satu sentimeter. Otot – otot
berwarna coklat kemerahan, cukup tebal. Sekat rongga badan kanan setinggi sela iga
ke empat, sekat rongga badan kiri setinggi sela iga ke empat. Tulang dada utuh, iga–
iga utuh. Dalam rongga dada kanan terdapat cairan encer berwarna kemerahan
sebanyak seratus mililiter, sebelah kiri terdapat cairan encer berwarna coklat
kemerahan sebanyak dua ratus dua puluh mililiter. Kandung jantung tampak tiga jari
di antara kedua paru, tampak kosong.-------------------------------------------------------
18. Pada jaringan ikat bawah kulit daerah leher, tidak terdapat resapan darah. Otot leher
berwarna kemerahan dan cukup tebal.----------------
19. Selaput dinding perut berwarna kelabu. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan
dan cukup tebal. Dalam rongga perut terdapat sedikit cairan encer berwarna merah
kecoklatan. Selaput lendir berwarna coklat kehijauan.----------------------------------------
------------
20. Lidah berwarna kelabu, penampang berwarna ccoklat pucat. Tulang lidah utuh. Rawan
gondok utuh. Rawan cincin utuh. Kelenjar gondok berwarna coklat kemerahan,
perabaan lunak, penampang berwarna coklat, dengan berat sebelas gram. Tidak
ditemukan kelenjar kacangan. Kerongkongan berisi lendir berwarna kecoklatan
dengan selaput lendir berwarna kelabu sebagian kehijauan. Batang tenggorok kosong
dengan selaput lendir berwarna hijau kecoklatan.------------------------------------
21. Jantung sebesar satu kali tinju kanan mayat, berwarna coklat kekuningan, perabaan
lunak. Ukuran lingkaran katub serambi kanan sebelas koma lima sentimeter, kiri
sepuluh koma lima sentimeter, pembuluh nadi paru enam sentimeter, dan batang nadi
enam sentimeter. Tebal otot bilik kanan nol koma dua sentimeter dan kiri satu
sentimeter. Pembuluh nadi jantung tidak menebal dan tidak tersumbat. Sekat jantung
berwarna coklat homogen. Berat jantung dua ratus tiga puluh gram.-----------------------
----------------------------------
22. Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna coklat kehijauan, perabaan lunak,
penampang berwarna coklat kehitaman, gambaran paru tidak jelas, pada pemijatan
keluar darah, berat paru kanan tiga ratus gram. Paru kiri terdiri atas dua baga,
[Type text]
 berwarna coklat kehijauan, perabaan lunak, penampang berwarna coklat kehitaman,
gambaran paru tidak jelas, pada pemijatan keluar darah, berat paru kiri tiga ratus
sepuluh gram.--------------------------------------------------------
23. Limpa berwarna coklat keunguan, permukaan keriput, perabaan lunak, penampang
berwarna ungu kehitaman, gambaran limpa tidak Visum
-------------------------------Lanjutan jelas, dan pada 056/SK-IV/I/2013
Nomor: pengikisan jaringan
----------------------------------Halaman
terikut, berat limpa delapan puluh gram.---- ke empat dari lima halaman.
-------------------------Berlanjut ke halaman empat dari lima halaman
24. Hati berwarna kelabu kehitaman, permukaan berwarna
----------------------------------Hati licin, tepi kelabu
tajam, kehitaman.....
perabaan lunak,
penampang berwarna coklat, gambaran hati kurang jelas, berat hati sembilan ratus
empat puluh gram.--------------------------------
25. Kelenjar empedu berisi cairan berwarna coklat kehijauan, selaput lendir seperti
beludru, saluran empedu tidak tersumbat.--------------
26. Kelenjar liur perut berwarna coklat kemerahan, permukaan berbaga–baga, perabaan
lunak, penampang berwarna coklat kemerahan, gambaran kelenjar tidak jelas, berat
delapan puluh gram.----------------------
27. Lambung berisi sedikit cairan encer berwarna coklat dengan selaput lendir berwarna
kelabu. Usus dua belas jari berisi lendir berwarna coklat dengan selaput lendir
berwarna kelabu. Usus halus berisi lendir kental berwarna coklat dengan selaput lendir
berwarna kelabu. Usus besar berisi tinja lunak berwarna coklat kehijauan dengan
selaput lendir berwarna kelabu.--------------------------------------
28. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk seperti bulan sabit dengan warna kuning
kecoklatan, penampang berlapis, berat dua gram. Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk
seperti trapesium dengan warna kuning kecoklatan, penampang berlapis, berat tiga
gram.---------------------
29. Ginjal kanan simpai lemaknya tipis dengan simmpai ginjal sulit dilepaskan,
permukaan ginjal berbaga-baga, warna merah keunguan, penampang berwarna merah
keunguan, gambaran ginjal tidak jelas, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak
tersumbat, berat seratus empat puluh gram. Ginjal kiri simpai lemaknya tipis dengan
simpai ginjal sulit dilepaskan, permukaan ginjal berbaga-baga, warna merah
keunguan, penampang berwarna merah keunguan, gambaran ginjal tidak jelas, piala
ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat, berat seratus tiga puluh gram. Pembuluh
nadi ginjal tidak menebal dan tidak tersumbat.-------------------------------------------------
----------
30. Kandung kemih kosong dengan selaput lendir berwarna kelabu.----------
31. Pada kulit kepala bagian dalam tidak terdapat resapan darah. Tulang tengkorak utuh.
Selaput keras otak utuh. Selaput lunak otak utuh. Otak besar, otak kecil, dan batang
otak sudah membubur berupa massa lunak berwarna kelabu. Bilik otak tidak dapat
dinilai. Berat otak seribu dua ratus enam puluh gram.------------------------------------
32. Pemeriksaan laboratorium uji diatom (ganggang) dari sediaan getah paru
memperlihatkan hasil positif.-----------------------------------

KESIMPULAN:--------------------------------------------------------------
Pada mayat laki-laki berusia kurang lebih empat puluh tahun dan dalam keadaan
membusuk ini tidak ditemukan luka-luka maupun tanda-tanda kekerasan lainnya.
Selanjutnya, ditemukan tanda – tanda terendam dalam air dan pada pemeriksaan dari

[Type text]
sediaan getah paru ditemukan diatom (ganggang) yang membuktikan bahwa korban masih
bernafas saat masuk ke dalam air.---------------------------------------------------------------
Penyebab kematian adalah karena tenggelam.-------------------------------
Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-undang
Hukum Acara Pidana (KUHAP). --------------------------------------------------------------- ----

Dokter tersebut di atas,

dr. Lutfie
NIP 0906487871

[Type text]