ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. P DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN

NYAMAN

A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian/ Jam : 05 Agustus 2019/ 09.00 WIB
Ruang/RS : Rajawali 2B/RSUP Dr. Kariadi

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a) Nama : Tn. P
b) Umur : 65 Th
c) Alamat : Tugu Lor
d) Pendidikan : Tidak Sekolah
e) Pekerjaan : Petani
f) Tanggal masuk : 02 Agustus 2019
g) Diagnosa medis : OMSK
h) Nomor register : 10323380
2. Biodata Penanggung jawab
a) Nama : Ny. S
b) Umur : 62 Th
c) Alamat : Tugu Lor
d) Pendidikan : Tidak Sekolah
e) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f) Hubungan dg klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh keluar cairan telinga kanan
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh keluar cairan telinga kanan sejak bulan juni 2019 yang lalu.
Klien dibawa ke RSUP Dr. Kariadi Semarang dan sebelumnya klien berobat
di klinik terdekat dengan rumah klien dan diberikan obat ranitidine untuk
menghilangkan rasa nyeri pada telinga klien. Nyeri dirasakan pada saat
keluarnya cairan pada telinga klien. Keluhan dirasakan semakin berat,
keluhan keluar cairan berwarna kekuningan, tidak berbau disertai penurunan
pendengaran +/- telinga berdenging +/- pusing berputar (+) nyeri (+).
Rencana klien akan dilakukan tindakan bedah protimpanoplasty telinga
kanan.
P: telinga terasa nyeri pada saat keluar cairan
Q: nyeri terasa seperti tajam seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri terasa pada telinga
S: nyeri dirasakan mengganggu pada skala sedang yaitu pada skala 5
T: nyeri dirasakan hilang timbul
2. Riwayat kesehatan keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama. Anggota
keluarga tidak pernah mengalami penyakit kronis seperti TBC, DM dan
penyakit jantung
Genogram

Keterangan :
Laki- laki : Meninggal

Pasien : Perempuan

Tinggal serumah
D. POLA FUNGSIONAL HENDERSON (14 kebutuhan dasar henderson).
1. Pola bernafas secara normal.
Klien tidak mengalami gangguan pada pola pernafasan, klien tidak
mengeluhkan sesak, klien bernafas secara normal.
2. Pola nutrisi.
a) Sebelum sakit
Pasien makan teratur 3 kali sehari porsi sedang dengan jenis makanan nasi
dilengkapi lauk pauk, serta sayur. Pasien minum air putih ±2 liter/hari.
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan makan.
b) Saat sakit
Klien mengatakan tidak nafsu makan setelah sakit, terasa mual tetapi
tidak muntah, makanan yang disediakan rumah sakit hanya habis setengah
porsi.
A : Antropometri : TB/BB 60/49

B : Biochemical : Kadar Hb 11,2 g/dL dan Ht 34,4 %

C : Clinical Sign : Turgor kulit baik, tidak ada cyanosis

D : Diet Intake : Nasi, lauk pauk, sayur dan buah-buahan

3. Pola eliminasi
Sebelum ke Rumah Sakit Tn.P BAB 3 kali selama sehari, saat hari pengkajian
BAB sebanyak 1 kali perhari. Sebelum sakit Tn.P BAK 5-6 kali/hari, saat
dikaji Tn.P BAK 4 kali dalam sehari.
4. Pola bergerak dan mempertahankan posisi yang dikehendaki.
Sebelum sakit pasien dapat melakukan aktifitas sesuai yang diinginkan,
setelah sakit pasien banyak melakukan aktifitas ditempat tidur karena merasa
lelah kecuali untuk BAB dan BAK klien berjalan ke toilet, dan oleh dokter
dibatasi dalam melakukan aktifitas.
5. Pola istirahat dan tidur.
a) Sebelum sakit
Sebelum sakit Tn.P tidur sehari 6-7 jam. Biasanya Tn.P tidur pada pukul
22.00 dan bangun pada pukul 05.00 dengan kualitas tidur baik. Dan tidak
terdapat gangguan pada tidur
 b) Selama sakit
Selama sakit Tn.P juga tidur sehari 6-7 jam. Biasanya Tn.P tidur pada pukul
22.00 dan bangun pada pukul 05.00 dengan kualitas tidur baik. Dan tidak
terdapat gangguan pada tidur.
6. Pola memilih cara berpakaian
Sebelum sakit klien dapat mengganti pakaian sendiri, selama dirumah sakit
klien berpakaian dan melepas pakaian dibantu keluarga karena terpasang
infus.
7. Pola mempertahankan temperatur tubuh dalam rentang normal terpenuhi.
Sebelum sakit klien mengaku jarang mengalami panas demam. Saat sakit,
temperatur tubuh klien normal, berkisar antara 36ºC – 36,5ºC. Pasien
mengatakan jika dingin memakai jaket dan selimut. Jika panas klien hanya
memakai baju yang tipis dan menyerap keringat. Saat dikaji klien memakai
baju tipis.
8. Pola menjaga tubuh tetap bersih dan rapi
Klien mandi 2 kali sehari dengan di lap sibantu dengan perawat dan
keluarganya.
9. Pola menghindari bahaya dari lingkungan terpenuhi.
Tn.P saat sakit langsung membeli ranitidine di apotik sebagai pertolongan
pertama untuk nyeri nya tetapi tidak berhasil
10. Pola berkomunikasi dengan orang lain terpenuhi.
Untuk melakukan komunikasi dengan orang lain secara normal Tn.P
berdialog dengan klien lain yang berada di RS. Dengan dokter dan perawat
pun beliau aktif bertanya untuk mendapatkan informasi tentang penyakitnya.
11. Pola beribadah menurut keyakinan terpenuhi
Tn.P beragama islam. Tn.P melakukan sholat 2 – 3 kali sehari
12. Pola pemenuhan bekerja yang menjanjikan prestasi terganggu.
Sebelum sakit Tn.P dapat melakukan pekerjaannya dengan baik. Setelah sakit
Tn.P tidak bisa bekerja seperti biasa karena nyeri pada telinga kanan. Tn.P
masih tetap bisa melaksanakan aktifitas dengan sedikit bantuan dari keluarga
ataupun perawat.
 13. Pola bermain dan berpartisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi tidak
terpenuhi.
Sebelum sakit beliau mengikuti acara wirid bulanan dan aktif di lingkungan
masyarakat, Saat sakit beliau tidak bisa melakukan aktivitas yang sama
karena harus istirahat yang cukup.
14. Pola belajar, menggali atau memuaskan rasa keingintahuan yang mengacu
pada perkembangan dan kesehatan normal terlaksana.
Ny.S mencari informasi yang terkait dengan perkembangan penyakit beliau
dengan dokter dan perawat. Ny.S ingin segera sembuh agar bisa beraktivitas
seperti biasanya kembali dan berkumpul bersama keluarganya di rumah.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Data Subyektif
Pasien mengeluhkan nyeri pada telinga kanan karena keluar cairan. Klien
mengeluhkan sulit tidur dan kurang istirahat yaitu ±5 jam/hari

P: telinga terasa nyeri pada saat keluar cairan

Q: nyeri terasa seperti tajam seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri terasa pada telinga
S: nyeri dirasakan mengganggu pada skala sedang yaitu pada skala 5
T: nyeri dirasakan hilang timbul

2. Data Obyektif
a) Keadaan Umum : lemah
b) Kesadaran : Composmentis
c) Tanda-tanda vital :
1) Tekanan Darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 88 kali/menit
3) Pernafasan : 20 kali/menit
4) Suhu : 36º C
d) Pemeriksaan Head to Toe :
1) Kepala dan rambut
I: Rambut hitam dan sudah beruban, pertumbuhan rambut merata,
tidak ada lesi
P: tidak ada benjolan pada kepala
2) Hidung
Bentuk hidung Simetris, tidak ada polip, tidak ada lendir yang keluar,
klien tidak terpasang oksigen
3) Telinga
I: mengalami nyeri pada telinga kanan karena keluarnya cairan
Fungsi: adanya gangguan pada pendengaran
4) Mata
I: Sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, Pupil normal
berbentuk bulat, reflek cahaya (+) langsung, mengikuti pergerakan
benda dengan baik
Fungsi: penglihatan baik
5) Mulut dan gigi
Mulut
I: bibir pucat dan kering, tidak ada stomatitis
Gigi
I: gigi rapi, agak kuning, tidak ada caries gigi
6) Leher dan tenggorokan
Leher
I: tidak ada stroma, tidak ada pembesaran vena jugularis
P: tidak ada nyeri tekan, trakea simetris, tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid,
Tenggorokan
I: tidak ada pembesaran tonsil
7) Dada dan Thorax
Pemeriksaan paru
I: bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
P: Vokal Vermitus lebih kuat kanan
 P : Redup pada paru kiri
A : Vesikuler pada paru kanan, vesikuler melemah pada paru kiri
Pemeriksaan kardiak

Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan dada simetris kiri dan

kanan, Ictus cordis tak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra

Perkusi : Terdengar suara pekak.

Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I-II.

8) Abdomen
I: Simetris
A: Bising usus 32x/menit
P: Tidak ada nyeri tekan pada hepar dan ginjal. Nyeri tekan pada perut
bagian bawah
P: Tymphani
9) Ekstermitas, kuku, dan integument
I: Kuku pucat, turgor kulit baik, tangan kanan terpasang infus, tidak
terdapat peradangan di sekitar infus
10) Fungsi: kekuatan otot normal

F. PROGRAM TERAPI
Cefotixim intravena 1 gr/8 jam
Metylpredicolon 125 mg/8 jam
Ketorolak intravena 30 mg/8 jam
PCT 1 gr/8 jam
Infus RL 20 tpm intravena
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Tanggal 03 Agustus 2019
Hematologi
Hb : 11,2 g/ dL (13,00-16,00 g/dL)
Hematokrit : 34,4 % (40-54%)
Eritrosit : 3,88 juta (4,4-5,9 juta)
Leukosit : 7,5 ribu (3,8-10,6 ribu)
Trombosit : 282 ribu (150-400 ribu)
RDW : 13,5 % (11,60-14,80 %)
MCV : 88,7 iL (76-96 iL)
MCH : 28,9 pg (27-32 pg)
MCHC : 32,6 g/ dL (29-36 g/dL)
MPV : 9,1 mikro m3 (4-11 mikro m3)
Glukosa Sewaktu : 90 mg/dL (80-160 mg/dL)
GOT : 20 U/L (15-34 U/L)
GPT : 18 U/L (15-60 U/L)
Albumin : 4,2 g/dL (3,4-5,0 g/dL)
Ureum : 27 mg/dL (15-39 mg/dL)
Kreatinin : 0,9 mg/Dl (0,60-1,30 mg/dL)
Natrium : 136 mmol/L (136-145 mmol/L)
Kalium : 3,7 mmol/L (3,5-5,1 mmol/L)
Chlorida : 97 mmol/L (98-107 mmol/L)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan timdakan pembedahan
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang
penatalaksanaan OMA
3. Gangguan persepsi sensori pendengaran berhubungan dengan obstruksi,
infeksi telinga tengah
 DAFTAR MASALAH
Tanggal/ Masalah
No Data Fokus Etiologi
Jam Keperawatan
1. 05 DS: klien mengeluhkan nyeri pada Invasi bakteri Nyeri
agustus telinga kanan
2019/ ADL dibantu keluarga Infeksi telinga
09.00 Klien mengatakan cemas dengan tengah
WIB kondisinya karena terdapat gangguan
pada pendengaran nya Proses
Klien mengatakan tidur tidak teratur Peradangan
karena merasakan nyeri
P: nyeri terasa berat Nyeri
Q: nyeri terasa tertusuk-tusuk
R: nyeri terasa pada telinga kanan
S: nyeri dirasakan mengganggu pada
skala 5
T: nyeri hilang timbul

DO: klien tampak lemah dan gelisah

pada skala nyeri 6
TTV:
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 88x/i
RR: 20 kali/menit
Suhu : 36ºC

2 05 DS: klien mengatakan tidak mengetahui Infeksi sekunder Kurang pengetahuan

agustus penyebab nyeri pada telinga kanan (ISPA)
2018/ Klien menanyakan tentang penyakitnya
10.00 DO: klien tampak gelisah Invasi bakteri
 WIB TTV:
TD: 110/80 mmHg Otitis media
Nadi: 88x/i
RR: 20 kali/menit Kurangnya
Suhu : 36ºC informasi

Kurang
pengetahuan
3 05 DS: Keluarga mengatakan berbicara Otitis media Gangguan persepsi
Agustus harus keras sensori pendengaran
2018/ DO : Klien tampak lemah Trauma pada
11.00 TTV: telinga
WIB TD: 110/80 mmHg
Nadi: 88x/i Retraksi
RR: 20 kali/menit membran
Suhu : 36C timpani

Hantaran
suara/udara
yang diterima
menurun

Gangguan
persepsi sensori
pendengaran

C. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/ Diagnosa TTD
No Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Jam Keperawatan perawat
05 1 Gangguan Setelah dilakukan Pain Management
agustus nyaman b/d tindakan keperawatan 3 1. Atur posisi semi fowler
2019/ nyeri akut x 24 jam nyeri klien 2. Kaji respon verbal/non
09.00 berkurang atau hilang verbal lokasi, intensitas
WIB dengan kriteria hasil : dan lamanya nyeri
- Klien melaporkan 3. Ajarkan teknik
nyeri relaksasi untuk
berkurang/hilang menghilangkan nyeri
- Tidak adanya 4. Kolaborasi pemberian
perilaku yang analgetik
menunjukkan
adanya nyeri
05 2 Kurang Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat
agustus pengetahuan tindakan keperawatan pengetahuan klien
2019/ b/d 2x24 jam klien 2. Berikan informasi
10.00 kurangnya mengetahui prosedur berkenaan dengan
informasi OMA dengan kriteria kebutuhan klien
tentang hasil: 3. Beri upaya penguatan
pelaksanaan - Pengetahuan klien pada klien
OMA tentang OMA 4. Gunakan bahasa yang
meningkat mudah dipahami
5. Pertahankan kontak
mata selama diskusi
05 3 Gangguan Setelah dilakukan 1. Ajarkan klien untuk
Agustus persepsi tindakan keperawatan menggunakan dan
2019/ sensori 3x24 jam merawat alat
11.00 pendengaran persepsi/sensori baik pendengaran yang
berhubungan dengan kriteria hasil: tepat
dengan - Klien akan 2. Instruksikan klien
obstruksi, mengalami untuk menggunakan
infeksi peningkatan teknik-teknik yang
telinga persepsi/sensori aman sehingga dapat
tengah pendengaran sampai mencegah terjadinya
pada tingkat ketulian lebih jauh
fungsional 3. Observasi tanda-tanda
 awal kehilangan
pendengaran yang
lanjut
4. Instruksikan klien
untuk menghabiskan
seluruh antibiotic
yang diresepkan

D. TINDAKAN KEPERAWATAN
Kode
Tanggal/ TTD
Diagnosa Tindakan Keperawatan
Jam Perawat
Keperawatan
07 1 1. Mengatur posisi semi fowler
agustus 2. Mengkaji respon verbal/non verbal lokasi, intensitas dan
2019/ lamanya nyeri
21.00 3. Mengajarkan teknik relaksasi untuk menghilangkan
nyeri
4. Mengkolaborasi pemberian analgetik

07 2 1. Mengkaji tingkat pengetahuan klien

agustus 2. Memberikan informasi berkenaan dengan kebutuhan
2019 klien
22.00 3. Memberi upaya penguatan pada klien
4. Menggunakan bahasa yang mudah dipahami
5. Mempertahankan kontak mata selama diskusi
08 3 1. Mengajarkan klien untuk menggunakan dan merawat
agustus alat pendengaran yang tepat
2019 2. Menginstruksikan klien untuk menggunakan teknik-
06.00 teknik yang aman sehingga dapat mencegah terjadinya
ketulian lebih jauh
3. Mengobservasi tanda-tanda awal kehilangan
 pendengaran yang lanjut
4. Menginstruksikan klien untuk menghabiskan seluruh
antibiotic yang diresepkan

E. CATATAN PERKEMBANGAN
Kode
Tanggal/ TTD
Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment, Planning SOAP
Jam Perawat
Keperawatan
08 1 S: klien mengatakan nyeri ditelinga kanan masih muncul
agustus tidak disertai dengan gelisah
2019 Klien mengatakan lebih rileks dengan Teknik nafas
06.00 dalam
P: saat
Q: nyeri terasa tertusuk-tusuk
R: nyeri terasa pada telinga kanan
S: nyeri dirasakan mengganggu pada skala 5
T: nyeri sering hilang timbul yang dirasakan

O: klien tampak lemah

Skala nyeri 5
TTV: TD: 110/80 mmHg
Nadi: 88x/i
RR: 18 kali/menit
Suhu : 36ºC
A: Masalah Nyeri belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
08 2 S: klien mengetahui tentang penyakitnya
agustus O: klien tampak mulai mengerti penyebab nyeri pada
2019 telinga kanan nya
06.30 A: Masalah kurang pengetahuan belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
08 3 S: keluarga mengatakan berbicara harus jelas dan keras
agustus O: klien tampak mulai sedikit dapat mendengar yang
2019 disampaikan perawat
07.00 A: Masalah gangguan persepsi sensori pendengaran belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi