Referat

ULKUS VENOSUM DAN PENATALAKSANAANYA

Oleh :
Ekky Wibisono
Fika Maulidah
Hetty Hirfawaty
Karina
Shabrina Sari Medina

Pembimbing :
dr. T. Sy. Dessi Indah Sari AS, Sp. KK

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2015

0
 ULKUS VENOSUM DAN PENATALAKSANAANYA
Ekky Wibisono1, Fika Maulidah1, Hetty Hirfawaty1, Karina1, Shabrina Sari M1,
T. Sy. Dessi Indah Sari AS2
Bagian/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran Universitas Riau / RSUD Arifin Achmad, Pekanbaru

ABSTRACT
Venous ulcers are ulcers of the lower limbs caused by interruption of
blood flow in the veins. Generally, the patients are adults and the elderly. This
condition usually indicates a clinical manifestation of swelling which getting
better when the foot elevated, may be accompanied by pain, there is a static
dermatitis accompanied by hyperpigmentation and hemosiderosis due to
accumulation of hemoglobin in the skin and visible varicose veins. The main thing
that must be considered in the venous ulcer causal therapy is to reduce the
pressure and volume overload in the venous system. In general, the goal of
treatment is to reduce edema, improve ulcer healing and prevent recurrence.
Keywords: Venous ulcer, management of Venous ulcer

ABSTRAK
Ulkus venosum merupakan ulkus pada tungkai bawah yang disebabkan
oleh gangguan aliran darah dalam vena. Penderita pada umumnya orang dewasa
dan orang tua. Kondisi ini biasanya menunjukkan gambaran klinis berupa adanya
pembengkakan yang membaik bila kaki ditinggikan, dapat disertai dengan nyeri,
terdapat dermatitis statis yang disertai dengan hiperpigmentasi dan hemosiderosis
akibat penumpukan hemoglobin di kulit serta tampak adanya varises. Hal utama
yang harus diperhatikan dalam terapi kausal pada ulkus venosum adalah
mengurangi tekanan dan volume yang berlebihan dalam sistem vena. Secara
umum, tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi edema, meningkatkan
penyembuhan ulkus, dan mencegah kekambuhan.
Kata kunci: ulkus venosum, penatalaksanaan ulkus venosum
Koresponden: 1Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Riau
2
Bagian Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Riau
PENDAHULUAN
Ulkus venosum merupakan luka kronik yang paling sering terjadi yang
disebabkan kerusakan pada katup di pembuluh darah di kaki seperti pada varises

1
atau sebagai hasil trombosis vena dan atau disfungsi pompa otot betis. Penderita
pada umumnya orang dewasa dan orang tua, perempuan lebih sering daripada
laki-laki. Lebih dari 80% timbulnya ulkus venosum didahului trombosis vena
profunda. Umumnya terjadi di daerah maleolus medial ekstremitas, dapat disertai
nyeri dan terdapat dermatitis statis yang disertai dengan hiperpigmentasi dan
hemosiderosis akibat penumpukan hemoglobin di kulit serta tampak adanya
varises pada daerah tersebut. Lipodermatoskelrosis khas pada ulkus sebagai
akibat adanya penipisan serta fibrosis pada jaringan adiposa di bawah kulit.1,2

DEFINISI
Ulkus venosum, atau yang disebut juga ulkus varikosum merupakan ulkus
pada tungkai bawah yang disebabkan oleh gangguan aliran darah vena.2

EPIDEMIOLOGI
60- 80% dari ulkus kaki yang memiliki gangguan pada pembuluh darah
vena. Lothian dan Forth Valley Study menilai 600 pasien dengan ulkus kaki dan
ditemukan bahwa 76% dari ulkus kaki didasari penyakit vena dan 22% didasari
penyakit arteri. 10-20% kasus memiliki keduanya yaitu penyakit arteri dan
insufisiensi vena. 5% kelompok pasien memiliki riwayat diabetes. Prevalensi
pasien ulkus vena diperkirakan antara 0,1% dan 0,3% di Inggris. Prevalensi pasien
ulkus vena di Amerika Serikat adalah sekitar 1%. Di Negara tropik, ternasuk
Indonesia insidens ulkus vena lebih kurang 2% dari populasi. Ulkus vena yang
lebih umum terjadi pada perempuan dan pada orang tua. Perempuan lebih banyak
terserang ulkus varikosum daripada pria, dengan perbandingan 2:1. Prevalensi
meningkat dengan bertambahnya usia dengan rata-rata 85% pasien penderita
diatas 64 tahun.3

ETIOLOGI
Ulkus venosum terjadi karena peningkatan tekanan dalam pembuluh
darah ekstremitas bawah yang disebabkan oleh insufisiensi vena kronis (IVK) . Ini
paling sering terjadi sebagai akibat dari kerusakan pada katup di pembuluh darah
di kaki seperti pada varises atau sebagai hasil trombosis vena dan atau disfungsi

2
pompa otot betis. Katup vena mencegah aliran balik pembuluh darah dari kaki ke
jantung. Darah mengalir ke jantung dibantu oleh otot-otot kaki bagian bawah
(pompa otot betis). Katup yang rusak memungkinkan darah mengalir ke arah
pergelangan kaki dan dapat meningkatkan tekanan vena distal selama berdiri dan
berjalan (ambulatory hipertensi vena). Peningkatan tekanan vena dapat
menyebabkan pembengkakan pada kaki dan meningkatkan kerapuhan kapiler
darah serta peningkatan risiko ulkus vena.4

PATOFISIOLOGI
Mekanisme terjadinya ulkus venosum belum dipahami secara jelas.
Adanya insufisiensi vena serta peningkatan tekanan vena diperkirakan menjadi
mekanisme utama dalam berkembangnya ulkus. faktor-faktor yang berperan
dalam insufisiensi vena antara lain immobilitas, gangguan dalam kontraksi otot-
otot tungkai serta adanya kelainan katup vena yang dapat diakibatkan oleh trauma,
kongenital, trombosis vena serta phlebitis yang kemudian dapat menimbulkan
hambatan aliran balik vena. Gangguan statis vena yang berlangsung kronis
menimbulkan penumpukan darah di sistem aliran vena yang dapat menimbulkan
kerusakan pada kapiler dan menyebabkan ekstravasasi cairan intrasel sehingga
memicu proses inflamasi. Leukosit teraktivasi menyebabkan kerusakan endotelial
kapiler, agregasi platelet dan intraselular edema yang berkontribusi terhadap
iskemia jaringan sehingga terbentuknya ulkus dan gangguan dalam proses
penyembuhan luka.5

Skema patofisiologi ulkus varikosum

Insufisiensi vena
Faktor resiko: Edema
Tekanan vena
Kelainan Katup
Tekanan kapiler
vena
Aliran balik
Ekstravasasi cairan
ekstralumen
INFLAMASI
Iskemia jaringan
kulit
3
Ulkus
 Gambar 1. Skema patofisiologi ulkus varikosum

MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi klinis ulkus venosum umumnya terjadi di daerah maleolus
medial ekstremitas, bersifat dangkal, tepi tidak teratur yang diawali dengan
adanya edema yang membaik bila kaki ditinggikan, dapat disertai dengan nyeri,
terdapat dermatitis statis yang disertai dengan hiperpigmentasi dan hemosiderosis
akibat penumpukan hemoglobin di kulit serta tampak adanya varises pada daerah
tersebut.1,3,5

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan untuk mengevaluasi insufiensi
vena pada tungkai, anatara lain :
1. Ultrasonografi doppler
Dengan alat ini dapat mengetahui refluk dan menetukan lokasinya.
Pancaran gelombang ultra yang terus menerus, dipakai untuk mendeteksi sel darah
merah yang bergerak, kemudian pancaran gelombang suara ini direfleksikan
kembali ke probe penerima dan diubah menjadi suara yang dapat didengar atau
dicatat dalam bentuk grafik.
2. Photo-plethysmography (PPG)
Merupakan pemeriksaan kwalitatif non invasif, manfaat pemeriksaan
dengan alat ini adalah:
- Evaluasi efektivitas pompa sistem vena profunda betis dengan menghitung
waktu yang diperlukan untuk pengisian kembali vena profunda setelah vena
dikosongkan dengan cara pompa otot betis (refilling time/ RT).
- Mengukur derajat insufisiensi vena.
- Memperkirakan hasil eliminasi varises.
- Evaluasi hasil pengobatan.

Penilaian derajat insufisiensi vena berdasarkan PPG6

Derajat/ gradasi RT Interpretasi
N/0 ≥ 25 Vena baik, insufiesiensi

4
 I 20 24 detik (-)
II 10 -19 detik Insufisiensi vena ringan
III < 10 detik Insufisiensi vena sedang
Insufisiensi vena berat

Tabel 1. Penilaian derajat insufisiensi

3. Strain gauge plethysmography

Merupakan pemeriksaan kwantitatif hemodinamik vena dengan cara mengukur
kapasitas, distensibilitas, dan waktu pengosongan vena (emptying time/ EM).

4. Duplex venous scanning (DVS)

Merupakan kombinasi pencitraan model 2 dan doppler. Alat ini pada umumnya
untuk evaluasi sistem vena profunda, terutama trombosis, dan menilai derajat
refluk.

5. Phlebography
Merupakan pemeriksaan invasif yang menggunakan medium kontras dengan 4
teknik pemeriksaan yaitu : ascending, descending, intra osseus dan varicography.
Pemeriksaan ini untuk membantu mengetahui adanya sumbatan dan menunjukkan
vena yang melebar, berkelok-kelok, serta katup yang rusak.

DIAGNOSIS

1. Penyakit arteri harus dikesampingkan:

- Pulsasi ankle brachial index (ABI) > 0,8.
- ABI <1,0 menunjukkan adanya penyakit vaskular; jika ABI <0,7 maka terapi
kompresi di kontra indikasikan.
- Pada pasien usia lanjut, pasien dengan diabetes atau pasien dengan ABI >1,2 ,
Toe:brachial index >0,6 atau tekanan oksigen transkutan >30 mmHg
disarankan aliran arteri nya memadai.
2. DVS atau valsava manuver berguna untuk mengonfirmasi bahwa penyakit
disebabkan oleh kelainan vena.
3. Jika pasien dicurigai menderita penyakit sickle cell anemia, diagnosa dengan
persiapan sel sabit dan elektroforesis hemoglobin.
4. Jika ulkus telah lebih dari 3 bulan atau tidak responsif setelah 6 minggu dilakukan
terapi, lakukan biopsi untuk diagnosis histopatologi (kemungkinan keganasan atau
penyakit lain).

5
5. Jika memburuk meskipun telah dilakukan pengobatan atau nyeri semakin berat,
pertimbangkan diagnosis lain seperti pioderma gangrenosum, gammopati IgA
monoklonal, granulomatosis Wegener, penyakit granulomatosa kutaneus kronis
dan mikobakteri atau penyakit yang disebabkan oleh jamur (kecurigaan tinggi
untuk bisul dengan warna gelap, perbatasan dengan warna biru/ ungu, bersamaan
dengan penyakit sistemik seperti Penyakit Crohn, kolitis ulseratif , rheumatoid
arthritis, atau penyakit pembuluh darah kolagen lainnya, leukemia). Kultur
spesifik untuk mikobakteri dan / atau jamur bersifat membantu, seperti halnya
biopsi untuk pemeriksaan histologi.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding ulkus venosum adalah sebagai berikut:1

6
 Gambar 2. Diagnosis banding ulkus venosum

Ulkus venosum yang kronis dapat menyerupai ulkus tropikum. 8 Diagnosis

banding lainnya antara lain ulkus arteriosum dan ulkus neuropati. Ulkus
arteriosum memiliki lesi punched out, dasar jaringan nekrotik, jaringan sekitar
atrofi serta mengkilat, adanya hair loss, rasa nyeri meningkat saat tungkai
dielevasikan dan predileksi di daerah distal tibia atau malelolus lateral. Sedangkan
ulkus neuropati juga memiliki lesi punched out, terdapat kalus yang mengelilingi
ulkus, serta tidak ada sensasi nyeri dan predileksi di daerah plantar.1,8

PENATALAKSANAAN

A. PRINSIP PENATALAKSANAAN
Hal utama yang harus diperhatikan dalam terapi kausal pada ulkus
venosum adalah mengurangi tekanan dan volume yang berlebihan dalam
sistem vena. Hal ini dapat dicapai dengan menggunakan terapi kompresi
(perban kompresi phlebological, stoking kompresi medis ) atau dengan
mengkoreksi target patologis. Terapi kompresi masih dianggap pengobatan
dasar untuk ulkus vena, dan kemampuannya untuk menyembuhkan ulkus vena
jelas didukung oleh tubuh.
Pilihan pengobatan untuk ulkus vena meliputi manajemen umum,
medikamentosa, dan tindakan pembedahan. Secara umum, tujuan pengobatan
adalah untuk mengurangi edema, meningkatkan penyembuhan ulkus, dan
mencegah kekambuhan.9
1.
Terapi kompresi5.9
Terapi kompresi merupakan standar perawatan untuk ulkus venosum dan
insufisiensi vena kronik, Sebuah tinjauan Cochrane baru-baru ini menemukan

7
bahwa ulkus vena sembuh lebih cepat dengan terapi kompresi dari pada tanpa
terapi kompresi. Metodenya termasuk inelastis, elastis, dan Intermittent
Pneumatic Compression. Cara ini berfungsi sebagai katup vena yang membantu
pompa otot betis untuk mencegah kembalinya aliran darah vena, edem kaki, dan
bocornya bahan fibrin sehingga mencegah pembesaran vena lebih lanjut, tetapi
tidak mengembalikan ukuran vena.Tingkat keberhasilan berkisar dari 30 sampai
60 % pada 24 minggu, dan 70 hingga 85 % setelah satu tahun. Setelah ulkus telah
sembuh, pemeliharaan seumur hidup terapi kompresi dapat mengurangi risiko
berulangnya ulkus venosus. Namun, kepatuhan terhadap terapi mungkin dibatasi
oleh rasa sakit, drainase, kesulitan aplikasi, dan keterbatasan fisik, termasuk
obesitas dan dermatitis kontak . Kontraindikasi terhadap terapi kompresi termasuk
penyakit arteri klinis signifikan dan gagal jantung terkompensasi. Berikut
beberapa metode yang dapat dilakukan, yaitu:
a) Inelastis. memberikan tekanan kerja yang tinggi selama ambulasi dan kontraksi
otot, tapi tidak saat istirahat. Metode yang paling umum dari Interapi kompresi
elastik adalah Unna boot. Unna boot meningkatkan penyembuhan
dibandingkan dengan plasebo atau dressings. Namun, tahun 2009 Cochrane
menemukan bahwa terapi kompresi elastis lebih efektif daripada terapi
kompresi inelastis. Berbeda dengan Unna boot yang sifatnya kaku, terapi
kompresi elastik sesuai dengan perubahan ukuran kaki dan mempertahankan
kompresi selama istirahat dan aktivitas. Stoking atau perban dapat digunakan
dalam terapi ini namun, pembungkus elastis (misalnya, pembungkus Ace) tidak
dianjurkan karena mereka tidak memberikan cukup tekanan. Stoking kompresi
tidak digunakan pada malam hari, dan harus diganti setiap enam bulan sekali
karena mereka kehilangan tekanan dengan pencucian biasa.
b) Bebat elastis (misalnya, Profore) alternatif untuk stoking kompresi. Terapi
kompresi elastis lebih efektif daripada terapi kompresi inelastis. Selain itu,
kompresi tekanan tinggi telah terbukti lebih efektif daripada kompresi tekanan
rendah, dan perban multilayer lebih efektif daripada satu layer.
c) Intermittent Pneumatic Compression. Terapi kompresi pneumatik intermiten
adalah terdiri dari pompa yang memberikan udara untuk ditiup. Manfaat
kompresi pneumatik intermiten kurang jelas dibandingkan dengan kompresi
terus menerus. Cara ini juga tergolong mahal dan memerlukan imobilisasi

8
 pasien. Oleh karena itu, kompresi pneumatik intermiten umumnya dicadangkan
untuk pasien terbaring di tempat tidur yang tidak dapat mentolerir terapi
kompresi terus menerus.
2.
Leg Elevasi
Elevasi kaki bila digunakan dengan kombinasi terapi kompresi juga
dianggap sebagai standar perawatan. Penderita berbaring dengan tungkai
ditinggikan sehingga letaknya lebih tinggi daripada letak jantung, dengan tujuan
mengurangi edema, meningkatkan mikrosirkulasi dan pengiriman oksigen, dan
mempercepat penyembuhan ulkus. Dalam satu penelitian kecil, elevasi kaki
meningkatkan aliran dalam vena sebesar 45 %. Meskipun elevasi kaki yang paling
efektif adalah jika dilakukan selama 30 menit, tiga atau empat kali per hari, durasi
pengobatan ini mungkin sulit bagi pasien untuk dilakukan pasien dikehidupannya
sehari-hari.

3.
Dressing (kompres)
Dressing sering digunakan di bawah perban kompresi untuk mempercepat
penyembuhan ulkus dan mencegah kepatuhan pasien dari penggunaan perban
untuk ulkus. Berbagai macam dressing yang tersedia, termasuk hydrocolloids
(misalnya, Duoderm), busa, hidrogel, pasta, dan dressings. Persyaratan untuk
pembalut luka yang ideal diantaranya yaitu:9
● Mengurangi rasa sakit dan gatal
● Menyerap luka eksudat
● Terbuat dari inert atau setidaknya hypoallergenic atau bahan non –iritasi
● Tidak meninggalkan bekas
● Memungkinkan pertukaran gas ( O2 / CO2 )
● Melindungi terhadap trauma fisik, kimia dan paparan bakteri
● kompatibel dan ramah lingkungan lingkungan
4. Benzoilperoxide
Dalam sebuah penelitian efektifitas benzoil peroksida dalam lotion dan
20% benzoil peroksida dalam gel, dan efek nya pada reepitelisasi luka dievaluasi
pada babi muda domestik. Dua puluh persen suspensi benzoil peroksida di dasar
lotion secara substansial meningkatkan tingkat reepitelisasi sebesar 33% selama

9
periode evaluasi tujuh hari. Dua puluh persen suspensi benzoil peroksida dalam
basis gel dan 10% suspensi benzoil peroksida di dasar lotion hanya sedikit terjadi
peningkatan.11

SISTEMIK
1. Pentoxifylline
Pentoxifylline (Trental) merupakan inhibitor agregasi platelet, yang
mengurangi kekentalan darah dan meningkatkan sirkulasi mikro. Pentoxifylline
(400 mg tiga kali per hari) telah terbukti menjadi pengobatan tambahan yang
efektif untuk ulkus vena ketika ditambahkan ke terapi kompresi. Pentoksifilin
mungkin juga berguna sebagai monoterapi pada pasien yang tidak dapat
mentoleransi kompresi. Efek samping umum adalah gastrointestinal (misalnya,
mual, muntah, diare, mulas, kehilangan nafsu makan). Meskipun sejumlah
studi untuk mendukung efektivitasnya sebagai terapi tambahan, dan mungkin
sebagai monoterapi, efektivitas biaya pentoxifyllin belum ditetapkan.5
2. Aspirin
Seperti terapi pentoxifylline, aspirin (300 mg per hari) dikombinasikan
dengan terapi kompresi telah terbukti meningkatkan waktu penyembuhan ulkus
dan mengurangi ukuran ulkus, dibandingkan dengan terapi kompresi sendiri.
Secara umum, menambahkan terapi aspirin untuk perban kompresi dianjurkan
dalam pengobatan ulkus vena selama tidak ada kontraindikasi untuk
penggunaannya.5
3. Iloprost
Prostasiklin iloprost merupakan vasodilator yang menghambat agregasi
platelet. Dalam satu studi, iloprost intravena yang digunakan dengan terapi
kompresi elastis secara signifikan mengurangi waktu penyembuhan ulkus vena
dibandingkan dengan placebo. Namun, obat ini sangat mahal.5
4. Zinc
Seng adalah logam jejak dengan potensi efek anti-inflamasi. Dalam
beberapa penelitian pemberian terapi seng oral tidak memiliki efek yang
menguntungkan dalam pengobatan vena ulkus.5
5. Antibiotik
Kolonisasi bakteri dan infeksi bakteri pada ulkus vena berkontribusi
terhadap proses penyembuhan luka yang buruk. Antibiotik oral direkomendasikan

10
untuk mengobati ulkus vena hanya dalam kasus-kasus yang diduga mengalami
infeksi sekunder.5

Tindakan bedah
Secara keseluruhan, ulkus akut ( jangka waktu tiga bulan atau kurang )
memiliki kesempatan 71 sampai 80 % dari penyembuhan, sedangkan ulkus kronis
hanya memiliki kesempatan 22 % penyembuhan setelah enam bulan pengobatan.
Mengingat tingkat penyembuhan yang rendah terkait dengan ulkus kronis, maka
tindakan bedah harus dipertimbangkan pada pasien dengan ulkus vena yang sukar
disembuhkan dengan terapi konservatif.5
1. Debridement
Pembersihan jaringan nekrotik dan beban bakteri melalui
debridement telah lama digunakan dalam perawatan luka untuk
meningkatkan penyembuhan. Debridement tajam (misalnya, menggunakan
kuret atau gunting), enzimatik, mekanik, biologis (yaitu, menggunakan
larva), atau autolytic. Namun, ada beberapa studi berkualitas tinggi yang
secara langsung mengevaluasi pengaruh debridement versus tidak ada
debridement atau superioritas salah satu jenis debridement pada tingkat
ulkus vena healing. Selain itu, sebagian luka dengan jaringan nekrotik
yang signifikan harus dievaluasi untuk insufisiensi arteri karena ulkus
murni vena jarang membutuhkan banyak debridement.5
2. Pencangkokan kulit
Pencangkokan kulit manusia dapat digunakan untuk pasien dengan
ulkus vena besar atau refrakter. Hal ini dilakukan dengan autograft (kulit
atau sel-sel yang diambil dari situs lain pada pasien yang sama) , allograft
(kulit atau sel-sel yang diambil dari orang lain) , atau kulit buatan (kulit
manusia setara). Namun, pencangkokan kulit umumnya tidak efektif jika
ada edema persisten dengan insufisiensi vena.5
Tindakan bedah insufisiensi vena
Peran operasi adalah untuk mengurangi refluks vena, mempercepat
penyembuhan, dan mencegah kekambuhan ulkus. Pilihan bedah untuk pengobatan
insufisiensi vena meliputi ablasi vena saphena, gangguan pembuluh darah
perforantes dengan operasi endoskopi subfasia, pengobatan obstruksi vena iliaka

11
dengan stentin, dan penghapusan vena superfisial tidak kompeten dengan
phlebectomy, stripping, sclerotherapy, atau terapi laser.5
Dalam satu studi, operasi vena superfisial ablatif mengurangi tingkat
kekambuhan ulkus vena pada 12 bulan dibandingkan dengan terapi kompresi.
Dalam studi lain, manajemen bedah menyebabkan tingkat penyembuhan ulkus
88%, dengan hanya 13% tingkat kekambuhan lebih dari 10 bulan.5

Pemeliharaan Jangka Panjang

Pasien dengan ulkus vena sembuh atau dengan pembedahan harus
menggunakan stoking kompresi terus-menerus. Kebanyakan perawatan tidak
menghilangkan peningkatan tekanan vena yang mendasari (hipertensi vena),
sehingga kompresi perlu diakukan dalam jangka panjang. Serta perlunya
dilakukan latihan untuk meningkatkan fungsi otot telah terbukti membantu dalam
pemeliharaan jangka panjang dan pencegahan ulkus vena.7

Algoritma penatalaksanaan Ulkus Venosum: 10

12
 Gambar 3. Algoritma penatalaksanaan Ulkus Venosum

PROGNOSIS
Prognosis bergantung pada penyakit yang mendasari timbulnya ulkus
venosum, dengan mengkoreksi penyakit yang mendasari tersebut, maka
penyembuhan ulkus venosum akan semakin terlihat. Selain itu, Terapi kompresi
diketahui secara signifikan meningkatkan penyembuhan ulkus venosum dan
mengurangi risiko kekambuhan. Penyembuhan pada bagian dasar ulkus akan
tampak jaringan granulasi berwarna merah muda, reepitelisasi pada jaringan yang
luka atau di jaringan sekitar.1,12

13