Ulkus Varikosum Tungkai Bawah akibat Insufisiensi Vena

Cahya Virgin Septyany

102019106
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl.Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510
Email : cahya.102019106@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak
Gangguan yang sering ditemukan pada bagian ekstremitas bawah adalah gangguan
vaskuler. Varises sangat umum ditemukan terutama pada wanita yang disebabkan insufisiensi
vena karena buruknya sirkulasi darah seperti adanya refluks dan obstruktif serta dapat
diturunkan. Fase kronik dari varises dapat bermanifestasi menjadi ulkus varikosum dengan
timbulnya luka di bawah lutut. Lesi yang muncul berbentuk irregular dengan batas yang
tegas, ulkus ini dapat dicegah sedini mungkin dengan menangani faktor pencetus terlebih
dahulu sebelum merujuk ke arah kronik.

Kata kunci : Insufisiensi Vena Kronik, Ulkus varikosum

Abstract

Disorders that are often found in the lower extremities are vascular disorders. Varicose veins
are very common, especially in women due to venous insufficiency due to poor blood
circulation such as reflux and obstructive and can be inherited. The chronic phase of
varicose veins can manifest as venous ulcers which is the development of wound below the
knee. The lesions appear irregular in shape with clear boundaries, these ulcers can be
prevented as early as possible by treating the trigger factor first before referring to the
chronic direction.

Keyword : Chronic Vein insufficiency, Venous ulcers

 PENDAHULUAN

1. Latar Belakang

Ulkus tungkai bawah merupakan luka yang terbuka atau sulit untuk sembuh
yang terletak pada ekstremitas bawah. Luka yang terletak pada permukaan dari kulit
dengan waktu lebih dari 2 minggu untuk sembuh disertai dengan rasa pegal yang
menurunkan kualitas hidup pasien. Keberhasilan dari sembuhnya ulkus bergantung
pada diagnosis yang akurat dan penanganan penyebab ulkus tersebut. Bentuk ulkus
tungkai bawah yang umum ditemukan adalah ulkus varikosum dibanding ulkus
arteriosum dan ulkus neurotropik. Ulkus varikosum disebabkan adanya insufisiensi
vena kronik yang berlokasi pada bawah lutut sampai tengah pergelangan kaki. Luka
ini timbul akibat adanya trauma dan menyebabkan kerusakan jaringan serta kulit.1,2

Ulkus varikosum lebih banyak diderita wanita dibanding pria, ulkus ini merupakan
manifestasi dari varises yang tidak ditangani sejak dini. Penyakit ini dikarakteristikan
dengan luka yang lunak,dangkal,irreguler dan berwarna kemerahan.3 Ulkus varikosum
dapat terklasifikasi menjadi akut dan kronik bahkan dapat menjadi kanker jika luka
tidak tangani.2,4 Dalam penanganan ulkus varikosum yang utama adalah
menghilangkan vena superfisial yang refluks atau varises

ISI

A. Anamnesis

Anamnesis merupakan suatu prosedur yang terpenting sebelum melakukan

diagnosa, dengan melakukan tanya jawab antara pasien dan dokter atau perawat
mengenai informasi pasien. Hal ini bertujuan untuk membantu kita untuk
mendiagnosa pasien dan menyusun pengobatan pasien. Selain itu, anamnesis dapat
menyingkirkan diagnosis banding dengan adanya alur/data riwayat penyakit pasien.5
Yang diperlukan dalam anamnesis seperti berikut :

● Menanyakan identitas pasien

 Nama lengkap, tempat dan tanggal lahir, jenis kelamin,umur,
pendidikan/pekerjaan,alamat. Pada kasus ini, pasien perempuan berusia 45 tahun.

● Menanyakan keluhan utama

Gangguan atau keluhan yang dirasakan oleh penderita sehingga mendorong

pasien untuk datang ke pelayanan kesehatan dan mencari pertolongan serta
ketersediaannya pasien untuk menceritakan riwayat keluhannya. Dalam kasus ini
didapatkan bahwa keluhan utama nya adalah luka pada tungkai bawah sejak 6 bulan
lalu.

● Menanyakan riwayat penyakit sekarang

Merupakan rangkaian kronologis dari keluhan utama mengenai

perjalanan pasien bisa sampai mengalami keluhan secara terperinci. Pada
kasus ini didapatkan bahwa luka berawal kecil lalu membesar, terasa pegal
serta kesemutan, tidak ada nyeri, terkadang bengkak, terdapat varises dan
krusta.

● Menanyakan riwayat penyakit dahulu

Merupakan riwayat penyakit fisik maupun psikolog yang pernah

diderita oleh penderita dengan tujuan mengetahui kemungkinan adanya
hubungan dengan penyakit sekarang. Pada kasus ini didapatkan pasien
memiliki varises pada tungkai bawah dan luka mengalami pendarahan 1 bulan
lalu.

● Menanyakan riwayat penyakit keluarga

Merupakan informasi atau catatan mengenai kesehatan anggota

keluarga pasien dengan maksud tujuan untuk membantu identifikasi jika
adanya hubungan herediter atau kontak dengan penyakit pasien sekarang. Pada
kasus ini tidak diketahui riwayat penyakit keluarga pasien tersebut.

● Menanyakan riwayat pribadi

 Berisi informasi mengenai status sosial-ekonomi,
pendidikan,kebiasaan, pekerjaan, riwayat perkawinan pasien. Pada kasus ini
tidak diketahui riwayat pribadi pasien tersebut.

A. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik adalah proses untuk mengevaluasi bagian anatomi pasien

secara objektif dengan melakukan mengobservasi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Hal
ini bertujuan untuk memperkuat temuan-temuan informasi anamnesis pasien. Dokter
juga perlu memperhatikan keadaan fisik dalam keadaan baik, lemah, tampak sakit
ringan,sedang atau berat serta kesadaran pasien, tanda-tanda vital dan ekstremitas
sewaktu melakukan pemeriksaan fisik.6 Dalam memeriksa ulkus dapat dilakukan
pemeriksaan fisik berupa TTV,inspeksi,palpasi dan pergerakan. Dalam kasus ini TTV
pasien berada di batas normal. Hal yang diperhatikan dalam melakukan inspeksi
adalah.7

a. Lokasi dari luka yang terletak di bagian anterior sampai medial dari malleolus,
area pretibial, bagian bawah tungkai. Dalam kasus ini ulkus ditemukan di area
malleolus medialis dextra.
b. Ukuran luka, akan membantu dalam prognosis dan penyembuhan.
c. Karakteristik dari ulkus, pada umumnya lunak,cetek,irregular. Dalam kasus ini
tidak ada informasi mengenai karakteristik.
d. Adanya eksudat berwarna kuning keputihan. Dalam kasus ini tidak ada
eksudat.
e. Adanya jaringan granulasi pada dasar ulkus. Dalam kasus ini ditemukan
krusta.
f. Tanda infeksi
g. Bau ulkus

Dalam kasus ini hasil palpasi dan pergerakan adalah tungkai terasa
pegal dan tidak nyeri.

B. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendukung atau
menegakkan diagnosis dari ulkus varikosum antara lain :7,8

1. ABPI (ankle brachial pressure index) dan TBPI (Toe Brachial Pressure
Index
Pemeriksaan non invasif ini menggunakan ultrasound Doppler yang
dapat mengidentifikasi kelainan arteri pada tungkai kaki. Tekanan normal
ABPI adalah 0.9 - 1.3. Hasil dari TBPI akan dibagi dengan nilai tertinggi
tekanan brakial sistolik. TBPI juga dapat mengidentifikasi kalsifikasi arteri
pada pasien DM dan penyakit ginjal.

2. Gelombang Doppler Kontinu ( CW doppler)

Pemeriksaan non invasif menggunakan gelombang ultrasonik untuk
mengukur aliran vena. Hasil dari pemeriksaan ini tidak spesifik dan tidak
menyediakan informasi mengenai kelainan dari vena.

3. Duplex Ultrasonik
Pemeriksaan non invasif ini merupakan kombinasi dengan
ultrasonografi Doppler yang dapat menginvestigasi obstruksi dari vena dan
arteri. Uji Duplex juga dapat memberi gambaran visual dari vena, identifikasi
aliran melalui katup dan melihat vena superfisial serta dalam. DUS dapat
dipertimbangkan untuk menjadi gold-standard dalam mendiagnosa penyakit
vena kronik dan dapat digunakan sebagai evaluasi terapi.

Pada hasil uji Duplex ultrasonik didapatkan hasil bahwa pasien

mengalami insufisiensi vena kronik.

4. Nylon monofilament
Uji non invasif ini merupakan gambaran sederhana untuk melihat
sensor neuropatik.
5. Fotoletimografi
Pemeriksaan non invasif ini menguji waktu pengisian ulang vena. Alat
akan diletakkan di atas pergelangan kaki dan pasien akan diinstruksikan untuk
memompa otot betis beberapa waktu diikuti istirahat. Uji ini akan melihat jika
 ada nya refluks vena yang abnormal, pasien yang memiliki kelainan
menunjukan hasil pengisian yang abnormal.
6. Flebografi
Pemeriksaan radiologi ini lebih sering digunakan dalam melihat
insufisiensi pada pelvis. diklasifikasikan menjadi flebografi naik dan
flebografi turun. Uji ini sudah jarang digunakan sejak ada DUS. Menghasilkan
hasil yang spesifik dan juga menyertakan informasi tambahan pada usia
trombus, kerusakan katup dan informasi sistem vena untuk persiapan operasi.
7. CTV (computed tomography venography) dan MRV (Magnetic Resonance
Venography)
Pemeriksaan ini menghasilkan gambaran 3 dimensi dari pembuluh
vena dan dapat digunakan dalam kasus obstruksi post-thrombotic dan stenosis.
8. Biopsi Ulkus
Uji ini akan mem biopsi beberapa sisi dari luka termasuk bagian
pinggir dan tengah.

9. Uji mikrobiologi ulkus

Adanya bakteri dan jamur yang dapat mengkontaminasi ulkus, hasil
yang sering ditemukan dari uji kultur adalah staphylococcus, streptococcus
dan pseudomonas aeruginosa. Uji ini dilakukan jika terdapat tanda-tanda
infeksi seperti terbakar, nyeri , pembesaran luka ulkus, kemerahan dan
eksudat.

10. Uji darah

Pemeriksaan ini meliputi uji gula darah untuk melihat DM,
hemoglobin untuk melihat kelainan hematologi, albumin dan transferin untuk
melihat kelainan nutrisi, Protein C reaktif yang dapat mendeteksi pasien
dengan ulkus vena (25%) dan Trombosis vena berulang (50%).

Hasil dari cek gula darah penderita normal.

11. Ultrasonografi
 Pemeriksaan ini dapat mendeteksi jika adanya perubahan kulit akibat
penyakit vena kronik. USG dapat mengidentifikasi fase akut dan kronik yang
tidak terlihat.
Pada pemeriksaan USG didapatkan hasil bahwa pasien mengalami
insufisiensi vena kronik.

C. Working Diagnosis

Gambar 1. Ulkus Varikosum

Sumber : Treatment of venous stasis ulcers. LLC "Lekar"

Ulkus varikosum merupakan luka terbuka yang sering ditemukan pada area
hiperekstensi vena di bagian ekstremitas bawah. Penyakit ini merupakan manifestasi
dari penyakit vena kronik yang berlokasi di bawah lutut. Adanya kerusakan pada
jaringan lunak dimulai dari subkutis dan perubahannya terkadang tidak terlihat dan
akan berkembang kapan saja.5

Faktor yang berperan penting saat investigasi riwayat seperti pembekakan

ekstremitas bawah yang memburuk saat malam hari dan kaki terasa berat, gatal serta
terasa seperti tertusuk jarum.3 munculnya ulkus pada area malleolus medial yang
 berbentuk ireguler serta garis batas yang tegas. Dengan adanya varises,oedema atau
dermatitis vena akan mempertegas dari ulkus varikosum. pembekakkan di ulkus ini
akan bertahan lebih dari 6 minggu dan dapat merujuk sebagai kronik.9 Jika ulkus tidak
ditangani sedini mungkin terutama faktor pencetusnya, maka dapat bermanifestasi
menjadi kanker.6

Dalam kasus ini saya mengambil diagnosis kerja yaitu ulkus varikosum
dikarenakan adanya riwayat pasien memiliki varises dan ulkus yang berlokasi di
malleolus medialis dextra yang merupakan lokasi umum sering ditemukannya ulkus
varikosum. Gejala yang timbul seperti rasa pegal dan kesemutan dan terkadang
bengkak disertai adanya krusta yang menggambarkan gejala dari ulkus varikosum.
Diagnosis ini juga didukung dengan hasil USG Duplex yang menunjukan hasil bahwa
pasien mengalami insufisiensi vena kronik dimana terjadinya refluks dan obstruksi
pada vena.

D. Diagnosis Banding
a. Ulkus Arteriosum

Gambar 2. Ulkus arteriosum

Sumber : What are arterial ulcers? - HealthTimes

Ulkus yang sering disebabkan oleh aterosklerosis dengan terjadinya

iskemia jaringan.10 Hasil dari rusaknya arteri akibat kurangnya aliran darah ke
jaringan dan sering disebabkan oleh penyakit arteri perifer (PAD). Buruknya
sirkulasi darah dimana berkurangnya aliran darah, kulit dan jaringan juga
terpengaruh dimana bagian ini butuh oksigen dan nutrisi. Area ini akan
 mengalami inflamasi sehingga munculnya luka.11 Ulkus ini berlokasi pada kaki
bagian anterior, kaki bagian distal dorsal atau jari kaki (hallux). Ditandai
dengan adanya fibrosis disertai jaringan granulasi dan terlihatnya otot. Lesi
berwarna pucat kebiruan lunak, pinggiran yang irregular, mengkilap dan
dalam serta terkadang adanya infeksi atau kotor. Faktor resiko yang
memperburuk seperti merokok dan hiperekstensi yang memicu nekrosis.12,5

b. Ulkus Neurotropik

Gambar 3. Ulkus neurotropik-diabetikum

Sumber : Diabetic Neuropathy | Foot & Ankle Specialists of Central PA

Rusaknya nervus atau neuropati perifer yang disebabkan oleh tidak

adanya sensasi pada kaki. Ulkus ini juga sering diderita oleh pasien diabetes
dengan gejala hilangnya sensasi dan rusaknya kulit karena meningkatnya
tekanan yang tidak disadari.13 Lesi halus dengan adanya anhidrosis yang
muncul dalam berlokasi pada plantar pedis di atas tulang yang menonjol dan
dikelilingi oleh kalus, akan mengalami deformitas kaki dan gaya berjalan yang
abnormal.10 Penderita non-diabetes yang mengalami ulkus neurotropik bisa
terjadi karena adanya infeksi seperti leprosy dan penyakit bachet.12

c. Ulkus Diabetikum

Ulkus yang merupakan komplikasi penderita diabetes dengan level

glukosa darah yang tidak terkontrol, dikombinasikan dengan kelainan
arteri,kerusakan neural dan sering nya tekanan pada bagian hallux dan tumit.
 Lesi yang muncul merupakan dari trauma dengan karakteristik yang mirip
dengan ulkus arteriosum serta sendi yang bengkak karena trauma yang
berulang pada area neuropatik. 12

d. Ulkus Tropikum

Gambar 4. Ulkus tropikum

Sumber : 66 Tropical Ulcer

Ulkus tropikum pada tungkai bawah merupakan kombinasi dari infeksi

bakteri pada kulit akibat fusobacterium ulcerans, spirochetes dan bakteri lain.
Memiliki gejala yang sangat nyeri yang sering ditemukan pada penderita yang
tinggal di daerah yang tropik dan panas. Ulkus ini muncul akibat
trauma,nutrisi yang buruk , atau infeksi bakteri, biasa berlokasi di sekitar
pergelangan kaki. Dengan lesi yang memiliki pinggiran berwarna ungu pada
kulit menyebar ke jaringan seperti otot bahkan periosteum.14

F. Etiologi

Ulkus varikosum disebabkan adanya insufisiensi vena kronik dan

15
hiperekstensi vena. Insufisiensi vena kronik yang terjadi karena adanya
refluks,obstruksi atau bahkan mekanisme kombinasi sehingga terjadi disfungsi
makro-mikro sirkulator.16 Saat jantung memompa darah ke ekstremitas bawah dan
otot betis kaki akan memompa darah balik . Namun pada penderita ulkus varikosum,
katup vena yang tidak kuat atau ter blokade yang menghambat darah kembali.
Tekanan intraluminal yang meningkat menyebabkan ekstravasasi protein dan
pembentukan selubung fibrin sehingga terjadi difusi oksigen dan mengaktivasi respon
inflamasi. Inflamasi yang kronik dan peredaran darah yang tidak kompeten akan
merujuk pembentukan trombus yang bermanifestasi pada fibrosis dan destruksi katup
 serta timbul varises. Proses penyembuhan dari inflamasi ini dapat diikuti ulkus
varikosum, dim il ana kemungkinan darah vena yang bocor serta terbentuknya
tekanan pada jaringan akibat aliran balik, lapisan kulit rusak.13

Faktor resiko dari penderita ulkus varikosum tidak dapat diubah termasuk,
riwayat keluarga penderita CVI, lansia, gender wanita, riwayat embolisme pulmonal
atau trombosis, multiparitas, lipodermatosclerosis,gagal jantung,penyakit
muskuloskeletal dan sendi.9 Terdapat juga faktor resiko yang dapat diubah seperti
obesitas dan aktivitas sedentari.17

G. Epidemiologi

Ulkus varikosum merupakan penyakit yang umum ditemukan terutama pada

wanita dewasa. Usia juga menjadi faktor resiko, usia 45 tahun keatas akan memiliki
resiko untuk terkena penyakit insufisiensi vena.12 Di Amerika dan eropa, penyakit ini
sering ditemukan pada lansia 1-3%. Setidaknya penderita ulkus varikosum harus
mengeluarkan 3 juta dolar per tahun. Sebuah survei prevalensi yang dilakukan di
sejumlah regional Asia (51,9%), Eropa timur(70.18%) , Amerika Latin(68.11%), dan
Eropa barat(61.55%) dengan total 99.359 pasien. Selain gender dan usia, sejumlah
faktor resiko seperti obesitas, merokok, penggunaan pil KB terlalu lama berdiri atau
duduk dan riwayat keluarga.18

H. Patofisiologis

Ulkus varikosum yang terjadi karena adanya kegagalan pemompaan oleh otot
betis sehingga terjadinya hiperekstensi vena atau peningkatan tekanan vena.
Normalnya, alirah darah balik vena membutuhkan kontraksi otot betis. Vena profunda
yang berlokasi di dalam fasia pada kompartemen otot betis. Dalam keadaan berdiri,
aliran darah harus melawan gravitasi untuk kembali ke jantung dari kaki. Aliran darah
vena dari vena perforans dan mengikuti tekanan gradien dari peningkatan tekanan
hidrostatik di vena superfisial. Jika memiliki tekanan yang abnormal pada vena
superfisial atau vena profunda maka akan menghasilkan hiperekstensi vena. 10
 Hiperekstensi dari vena akan mempengaruhi sirkulasi dari kapiler disebabkan
dilatasi dinding kapiler dan kebocoran makromolekul fibrinogen dari kapiler dermis
dan jaringan subkutan. Jika fibrin yang keluar disimpan secara berlebihan akan
menyebabkan peningkatan tekanan intravaskuler sehingga pori-pori endotel
membesar dan deposisi fibrinogen meningkat, membentuk manset fibrin. Selubung
fibrin atau fibrin cuff yang mengelilingi kapiler dermis akan menurunkan
permeabilitas oksigen 20 kali. Hal ini menyebabkan penghambatan difusi oksigen dan
nutrisi sehingga terjadinya hipoksia jaringan yang mengganggu penyembuhan luka,
didukung dengan fibrin dan fibrinogen yang memiliki efek langsung terhadap sintesis
prokolagen tipe 1 oleh fibroblas.10

Hipoksia yang terjadi akan meningkatkan respon inflamasi yang tidak

terkontrol yang dipicu oleh growth factor dan sel inflamasi yang terperangkap pada
selubung fibrin sehingga mencegah regenerasi dari luka. Leukosit yang terperangkap
akan melepaskan enzim proteolitik dan reaktivasi metabolit oksigen, yang akan
menyebabkan kerusakan endotelial. Hal ini akan membuat lapisan kapiler yang cedera
akan semakin permeabel ke berbagai makromolekul. Oklusi dari leukosit akan
menyebabkan iskemia lokal dan meningkatkan hipoksia jaringan serta kerusakan
reperfusi.7

Disregulasi dari sitokin proinflamasi dan growth factor seperti faktor nekrosis
tumor TNF-α, TGF-β dan matriks metalloproteinase yang mengarah pada ulkus. Hasil
akhir dari inflamasi ini adalah fibrotik dan edema kulit, adanya trauma infeksi
menyebabkan ketidakseimbangan pembentukan jaringan kembali, berujung ke
fibrosis dermal dan pembentukan ulkus.7,12

I. Gambaran Klinis
 Gambar 5. Perkembangan ulkus varikosum

Sumber : Venous leg ulcer Causes, Symptoms, Treatment in Lubbock TX

Ulkus varikosum merupakan manifestasi dari insufisiensi vena kronik atau

CVI. Gejala awal dari ulkus varikosum adalah ditemukannya luka yang berlokasi
pada bawah lutut, lebih tepatnya pada maleolus medialis. Lesi yang timbul bertekstur
lembut dengan bentuk yang irregular dan batas yang tegas. Selain itu, penderita
biasanya merasakan tungkai berat,pruritus,nyeri dan adanya edema.19 Perubahan
warna kulit menjadi berwarna kecoklatan yang merupakan sel darah merah yang
bocor ke jaringan serta adanya lesi atrofik dan mengeras (lipodermatosclerosis).

Perkembangan dari ulkus varikosum terbagi menjadi 4 stase : 20

- Stase awal ulkus varikosum sering misdiagnosis karena gejalanya mirip

dengan gigitan serangga, luka tergores atau iritasi ringan, dengan tampilan lesi
merah seperti kulit yang iritasi.
- Stase kedua, tampak inflamasi kulit dengan keluarnya sedikit cairan serta area
lesi yang kering atau pecah.
- Stase ketiga, kulit pada area ulkus mulai nekrosis. Luka akan mulai terlihat
terinflamasi dan lebih dalam seperti ulkus. Terkadang pada stase ini, ulkus
melewati fase penyembuhan dan akan terbuka lagi.
- Stases keempat, Luka terbuka yang sangat terlihat dan tidak bisa sembuh
sendiri serta harus dijaga kebersihannya.

Adapun tidak adanya instrumen spesifik yang dapat mengklasifikasi ulkus

varikosum, namun CEAP dapat digunakan dalam klasifikasi penderita CVI. 7
 C : Klinik

E : Etiologi

A : Lokalisasi Anatomi

P : Disfungsi Patofisiologis

Klinik Etiologi Atonomi Patofisiologis

C0 : Tidak terlihat atau tidak Ec : kongenital As: Vena Pr : Refluks

ada tanda dari penyakit vena Superfasialis

C1 : telangiectasia atau Ep : Primary Ap : Vena Po : Obstruksi

pembuluh darah retikuler perforasi

C2: Varises Es : Secondary Ad : Vena Pr,o : Refluks

Profunda dan obstruksi

C3: Edema En : Penyebab An : Lokasi vena Pn : Tidak

tidak tidak teridentifikasi
teridentifikasi teridentifikasi

C4a: Pigmentasi atau eczema

C4b: Lipodermatosclerosis
atau atropi pucat

C5: Ulkus varikosum sembuh

C6: Ulkus varikosum aktif

S : Simptomatis, nyeri,kencang,berat dan kram otot akibat disfungsi vena

A: Asymptomatic

J. Tata laksana

Tujuan utama dari tatalaksana ulkus varikosum adalah penyembuhan dari

ulkus dan kedua adalah penanganan edema serta pencegahan berulang. 12 Rekomendasi
penanganan ulkus varikosum :
1. Pembersihan luka

Hal yang pertama dapat dilakukan adalah membersihkan luka dengan 3

komponen, teknik, solusi dan alat. Teknik yang digunakan adalah
swabbing,irigasi dan mandi. Mengusap luka menggunakan kain kasa basah
untuk membuang jaringan mati dan kontaminan.Irigasi atau menyemprot luka
menggunakan larutan saline normal 0.9% dengan jarum berukuran 18 atau 19
G sebanyak 30-35 ml atau alat penyemprot bertekanan 4-15 psi. Memandikan
bagian yang terluka diikuti hidroterapi. Larutan saline 0.9%, air dan antiseptik
adalah larutan pembersih yang dianjurkan.21

2. Membalut luka

Idealnya perban yang digunakan untuk ulkus adalah perban yang dapat
mempertahankan kelembaban, membuang eksudat berlebih, memfasilitasi
debridement, mempunyai sirkulasi yang baik, meminimalisasi terbentuknya
goresan, anti-bakteri, non-toksik, dan nyaman. Perban novel memberikan
proteksi ,kenyamanan agar luka tetap lembab, namun kelembaban yang
berlebih dapat menimbulkan toksisitas. Perban tradisional yang menggunakan
kasa yang dicelupkan pada larutan saline normal dapat menyebabkan masalah
karena kasa dapat lebih mudah menempel pada luka saat kering.Rekomendasi
perban yang dianjurkan seperti film semi-permeabel, busa, alginat,
hidrokoloid, hidrogel dan hidroaktif.22

3. Terapi kompres

Terapi ini merupakan terapi paling praktis,efektif, dan biaya yang

fleksibel yang bertujuan untuk memperlancar peredaran darah dan mengurangi
edema serta distensi.23

Tehnik kompress menggunakan perban yang dapat terklasifikasi

menjadi perban elastik dan tidak elastik. Perban elastik dapat melebar hingga
100-200% dari ukuran awal dibanding non elastik hanya 40-99%. Yang
membedakan dari kedua jenis perban ini, bahwa perban elastis dapat
menyesuaikan ukuran tungkai dan non-elastik terasa lebih ketat sehingga
 dapat menahan ekspansi dari kontraksi otot namun tidak menekan saat posisi
terlentang.24

Teknik kompres menggunakan perban non elastik, Unna boot yang

terbuat dari anyaman seng teroksidasi. Perban ini direkomendasikan bagi
penderita ulkus kombinasi arterial-varikosum.24

Penggunaan stocking atau kaos kaki, terapi ini biasa diaplikasikan

setelah ulkus sembuh dengan tujuan untuk meningkatkan penyesuaian kualitas
hidup penderita. Kelebihan dari kaos kaki adalah kenyamanan dan harga yang
terjangkau dibanding perban. 23

Lapisan perban yang dililit dibagi menjadi 4 lapisan. Lapisan I (20-30

mmHg) diindikasikan untuk penderita edema ringan, varises dan ulkus vena.
Lapisan II (30-40 mmHg) diindikasikan untuk penderita edema sedang,
gangguan vena sedang, varises dan ulkus varikosum. Lapisan III (40-50
mmHg) diindikasikan untuk Edema berat, gangguan vena berat, ulkus
varikosum dan limfedema. Lapisan IV ( 50-60 mmHg) diindikasikan untuk
penderita limfedema.24

Walaupun terapi kompres terbukti meningkatkan angka penyembuhan

dan psikososial penderita, teknik kompres yang salah dapat bersifat fatal
seperti timbulnya gangguan gangren dan gangguan arteri predominal.25

4. Medikasi

Pemberian medikasi dapat membantu penyembuhan dan mengurangi

rasa sakit dari ulkus varikosum.

a. Pentoxifylline, dapat membantu penyembuhan ulkus terutama pada

ulkus yang berusia lebih dari 1 tahun serta efektif membantu ine iodin
for terapi kompres. Derivasi dari methylxanthine sehingga memiliki
nilai absorbansi yang baik, dimetabolisme di hati dan terekskresi lewat
urin. Merupakan inhibitor prostaglandin E dan mengurangi level
elactase. Dianjurkan untuk konsumsi dengan dosis 400 mg 3 kali
sehari, dosis disesuaikan bagi penderita gagal ginjal. Beberapa studi
 mengatakan, dosis 800 mg lebih efektif dibanding 400 mg dengan
penggunaan selama 2-4 bulan. Pentoxifylline bekerja untuk
meningkatkan deformabilitas eritrosit dan menghambat adhesi
neutrofil serta aktivasi. Efek Samping dari pentoxifylline adalah
nausea, ketidaknyamanan abdomen,pusing dan pendarahan
berkepanjangan. 26
b. Sulodexide, merupakan antitrombotik dan agen fibrinolitik, digunakan
oleh penderita gangguan vaskular terutama ulkus varikosum. Bekerja
sebagai antiinflamasi dan protektif, namun bukti anjuran penggunaan
sulodexide masih lemah dan masih harus dipelajari.27
c. Simvastatin, digunakan dalam menurunkan kadar kolesterol dan
memiliki efek pleiotropik untuk membantu penyembuhan luka.
Dianjurkan mengkonsumsi 40 mg 1 kali sehari.28
d. Aspirin, obat pereda nyeri,panas dan proses inflamasi serta mencegah
pembentukan pembekuan darah. Obat ini dapat mempercepat
penyembuhan ulkus, mencegah pembesaran ukuran ulkus dan
menurunkan kemungkinan ulkus kembali. Dikonsumsi dengan dosis
300 mg sehari dikombinasikan dengan terapi kompres dan diberikan
jika tidak ada kontradiksi.29
e. Flavonoid, ditemukan pada kakao,teh dan tanaman anggur merah.
Flavonoid dapat mengurangi edema dengan peningkatan tekanan vena,
membantu drainase limfatik serta menjaga mikrosirkulasi. Dikonsumsi
500 mg 2 kali sehari selama 6 bulan, dapat menurunkan respon
inflamasi dan gangguan vena kronik, namun masih butuh dipelajari
lebih lanjut.30
f. Antibiotik sistemik, diberikan jika ada tanda infeksi pada hasil uji
klinik atau lab. Toksin dari bakteri dapat merusak jaringan dan
memperlambat penyembuhan luka.Beberapa jenis alternatif
antimikroba topikal seperti, ionized silver sulfadiazine (SSD) dan
cadexomer iodine. Cadexomer iodine merupakan antiseptik topikal
yang efektif digunakan saat melakukan debridement dan menstimulasi
granulasi jaringan.31
g. Madu, memiliki efek antimikroba yang dapat mempercepat
penyembuhan luka dan mengecilkan ukuran luka.32
5. Terapi bedah
a. Debridement , direkomendasikan dalam penanganan tahap awal untuk
membuang jaringan nekrotik. Anestesi topikal diberikan untuk
mengurangi rasa tidak nyaman saat menjalani prosedur. Penggunaan
krim EMLA 5% (lidocaine-prilocaine) terbukti dapat mengurangi rasa
sakit. Dalam melakukan debridement ekstensif harus menggunakan
anestesi infiltratif,blokade regional, atau anestesi umum. Tipe
debridement yang dapat dilakukan seperti, debridement tajam,
debridement enzim, debridement mekanikal, debridement biologikal,
dan debridement autolytic.12
b. Pencakokan kulit, dengan mengambil kulit yang menebal untuk
dipindahkan dengan tujuan membentuk sirkulasi darah baru pada
lokasi baru. Terapi ini terbukti dapat mengurangi intensitas sakit
dibanding terapi konservatif. Pencakokan kulit diklasifikasikan
menjadi punch graft dan split thickness graft yang terbukti dapat
mengatasi ulkus varikosum. Dapat dibagi menjadi autograft dan
allograft. Berdasarkan sintesis kulit, single layer atau bilayer, dimana
kulit bilayer artifisial lebih efektif.12
c. Bedah insufisiensi vena, dengan prosedur yang kurang invasif
menggunakan ultrasound guided foam sclerotherapy, Ablasi laser
endovascular (EVA) dan terapi radiofrekuensi. Ulkus vena yang
membandel dapat diatasi dengan mengkompres vena iliaka atau vena
cava. Pengupasan vena, prosedur dengan anestesi lokal atau umum
untuk menghilangkan vena panjang, namun dapat juga menggunakan
EVA yang memiliki efisiensi sama.12
6. Terapi larval

Adanya resistensi mikroba, Terapi Maggot Debridement (MDT) dapat

menjadi alternatif terutama pada luka kronik terbuka dengan ada atau tidaknya
infeksi. MDT biasanya menggunakan larva hidup dan steril seperti lalat botol
hijau (phaenica(Lucilia)sericata). Terapi ini efektif dalam membantu
penyembuhan luka, pembentukan jaringan granulasi dan debridement ulkus
kronik. Bekerja melalui induksi dan meningkatkan IL-6
carboxypeptidase,serine protease dan epidermal growth factor. Durasi optimal
 untuk MDT adalah siklus 2-3 larva atau 3-5 hari. Komplikasi yang dapat
ditemukan nyeri, demam ringan dan larva hilang dari perban.12

7. Fisioterapi dan elevasi tungkai

Fisioterapi sendiri dapat membantu mengurangi edema dan tekanan

vena. Penderita ulkus varikosum memiliki gejala gangguan gerak (ROM) pada
pergelangan kaki dan jalan yang lambat serta penurunan kekuatan,mobilitas
dan level aktivitas. Kinesiotherapy vaskuler bagi penderita CVI dibagi
menjadi 3 latihan yang dilakukan selamat 3 kali seminggu untuk 1 jam,
dimulai dengan pemanasan, latihan dan relaksasi. Dilakukan evaluasi dari
luka, fungsi vena dan katup, selama 6 minggu sampai 6 bulan. Fisioterapi lain
seperti HVS ( High voltage stimulation), LLLT (Low Level Laser Therapy),
dan terapi ultrasonik. HVS dan ultrasonik efisien dalam mengatasi ulkus
varikosum kecil, namun LLLT tidak efisiensi.12

Elevasi tungkai dapat dilakukan dengan menaikan tungkai untuk

mengurangi pembekakkan, melancarkan mikrosirkulasi dan distribusi oksigen
serta mempercepat penyembuhan. Gerakan ini dilakukan selama 3-4 kali
sehari selama 30 menit atau 1- 2 jam sehari.12

8. Penanganan nutrisi

Penderita ulkus varikosum memiliki metabolisme yang cepat karena

inflamasi sistemik dan peningkatan aktivitas seluler pada lesi. Untuk
mempercepat penyembuhan, maka penderita harus memiliki nutrisi yang lebih
banyak terutama vitamin C,seng, protein dan asam amino. Vitamin C yang
berfungsi dalam pembentukan jaringan sambung, seng memfasilitasi sintesis
DNA dan RNA yang berperan dalam regenerasi jaringan dan pembentukan
kolagen, asam amino penting bagi regenerasi jaringan dan imunitas sistemik.
Asam lemak polyunsaturated berperan dalam mengurangi inflamasi dan
mempercepat penyembuhan.12

K. Prevensi
 Pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah ulkus varikosum seperti
penggunaan kaos kaki/stocking, dan vena superfisial atau perforasi, skleroterapi,
latihan dan elevasi tungkai serta mengubah pola hidup. Terapi kaos kaki terbukti
dapat mencegah kembalinya ulkus dengan penggunaan setiap hari.
Pelembab,diet,suplemen, berhenti merokok,mengurangi berat badan merupakan hal
yang patut dilakukan bagi orang yang memiliki riwayat ulkus varikosum. Edukasi
keluarga dan penderita mengenai penyakit , angka kambuh, faktor yang akan
membantu dan mengganggu penyembuhan luka serta efek samping terapi.12,33

L. Komplikasi

Luka kronik yang diderita dapat menimbulkan komplikasi jika tidak ditangani
seperti infeksi dan rasa nyeri. Komplikasi yang terburuk dan jarang ditemukan bagi
penderita ulkus varikosum adalah kanker kulit yang dapat muncul jika luka gagal
ditangani sejak lama.6,34

M. Prognosis

Prognosis dari ulkus varikosum ditentukan dari besarnya luka dan kronisitas.
Ulkus varikosum yang berusia kurang dari 1 tahun dengan ukuran lebih kecil dari 10
cm2 pada kunjungan pertama memiliki kemungkinan 29% untuk tidak menutup dalam
waktu 6 bulan. Dengan probabilitas meningkat 78% dengan luka berukuran lebih
besar berusia lebih dari 1 tahun. Adanya faktor yang juga berasosiasi dalam
memperlambat penyembuhan luka seperti usia lanjut, ras non-kulit putih, indeks
massa tubuh tinggi, otot betis yang belum sembuh, refluks vena , trombosis ,
keterlibatan vena profunda dan kurang nya tinggi kompres. Ulkus yang sudah sembuh
memiliki angka yang tinggi untuk kambuh kembali.35,36

N. Anatomi dan Fisiologi Vena Ekstremitas bawah

 Gambar 6. Sistem vena ekstremitas bawah

Sumber :Leg Vein Anatomy | By Vein Specialist in Los Angeles

Secara anatomi, sistem vena ekstremitas bawah diliputi oleh,Vena superfisialis

(v.saphena magna dan v. saphena parva), Vena profunda dan vena perforantes.
Secara fisiologis, disaat kontraksi otot terjadi maka darah akan mengalir dari vena
superfisialis ke vena profunda lalu ke jantung. Saat relaksasi vena profunda akan
dilatasi sehingga tekanan menurun dan darah keluar dari vena superfisialis melalui
vena perforantes. Pada penderita CVI, darah kembali ke vena superfisial dari vena
profunda yang dimana pada orang normal vena perforantes akan mencegah terjadinya
hal ini.37

PENUTUP

I. Simpulan

Ulkus varikosum merupakan manifestasi dari insufisiensi vena kronik. Penderita

ulkus varikosum memiliki riwayat varises yang dimana jika ditangani maka mencegah
terjadinya ulkus varikosum. Keberhasilan dari sembuhnya ulkus bergantung pada
keberhasilan terapi yang dilaksanakan dan pencegahan kambuhnya ulkus.

Tinjauan Pustaka

1. Dogra S, Sarangal R. Summary of recommendations for leg ulcers. Indian

Dermatology Online Journal. 2014;5(3):400.
2. Sularsito SA. Ulkus kruris. In: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 7, cetakan
pertama. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2015;2:279-87
3. Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk A, Margolis DJ, McMichael AJ, et al. In:
Fitzpatrick's dermatology. New York, United State: McGraw Hill Education; 2019. p.
2686–93.
4. Tchanque-Fossuo CN, Millsop JW, Johnson MA, Dahle SE, Isseroff RR. Ulcerated
Basal Cell Carcinomas Masquerading as Venous Leg Ulcers. Advances in Skin &
Wound Care. 2018;31(3):130–4.
5. Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffman RM. Bates' guide to physical examination and
history taking. Philadelphia, United State: Wolters Kluwer; 2017
6. Walker HK, Hall WD, Hurst JW. Chapter 4The Physical Examination. In: Clinical
methods: the history, physical and laboratory examinations. Boston, United State:
Butterworths; 1990.
7. Vasudevan B. Venous leg ulcers: Pathophysiology and Classification. Indian
Dermatology Online Journal. 2014;5(3):366.
8. Dugdale D. Duplex ultrasound : MedlinePlus Medical Encyclopedia [Internet].
MedlinePlus. U.S. National Library of Medicine; 2010 [cited 2021Mar14]. Available
from: https://medlineplus.gov/ency/article/003433.htm
9. Millan SB, gan R, Townsend PE. Venous Ulcers: Diagnosis and Treatment. American
Family Physician. 2019;100(5):298–305.
10. Caprini JA, Partsch H, Simman R. Venous ulcers. J Am Coll Clin Wound Spec.
2013;4(3):54–60
11. Arterial Leg Ulcers [Internet]. Center for Advanced Cardiac and Vascular
Interventions. 2020 [cited 2021Mar14]. Available from:
https://cacvi.org/conditions/vascular-conditions/arterial-leg-ulcers/
12. Santoso ID, Nilasari H, Yusharyahya SN. Venous ulcer. Journal of general
dermatology procedural venereology Indonesia [Internet]. 2017 [cited
 2021Mar14];2:64–73. Available from:
http://jgenprodvi.ui.ac.id/index.php/jdvi/article/view/65/pdf
13. Michael JE, Maier M. Lower extremity ulcers. Vascular Medicine. 2016;21(2):174–6.
14. hartley M. Tropical ulcer [Internet]. Tropical ulcer | DermNet NZ. 2010 [cited
2021Mar14]. Available from: https://dermnetnz.org/topics/tropical-ulcer/
15. Allen Gabriel MD. Vascular Ulcers [Internet]. Practice Essentials, Epidemiology,
Etiology. Medscape; 2020 [cited 2021Mar14]. Available from:
https://emedicine.medscape.com/article/1298345-overview#a1
16. Santler B, Goerge T. Chronic venous insufficiency - a review of pathophysiology,
diagnosis, and treatment. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen
Gesellschaft. 2017;15(5):538–56.
17. Meulendijks AM, Franssen WMA, Schoonhoven L, Neumann HAM. A scoping
review on Chronic Venous Disease and the development of a Venous Leg Ulcer: The
role of obesity and mobility. Journal of Tissue Viability. 2020;29(3):190–6.
18. Vuylsteke ME, Colman R, Thomis S, Guillaume G, Van Quickenborne D, Staelens I.
An Epidemiological Survey of Venous Disease Among General Practitioner
Attendees in Different Geographical Regions on the Globe: The Final Results of the
Vein Consult Program. Angiology. 2018;69(9):779–85.
19. Vivas A, Lev-Tov H, Kirsner RS. Venous Leg Ulcers. Annals of Internal Medicine.
2016;165(3).
20. Venous Ulcer Symptoms, Treatment and Leg Ulcer Stages [Internet]. USA Vein
Clinics. [cited 2021Mar14]. Available from: https://www.usaveinclinics.com/vein-
disease/venous-ulcer/
21. McLain NEM, Moore ZEH. Wound cleansing for treating venous leg ulcers.
Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. 2015 [cited 2021Mar14];
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6625790/
22. Norman G, Westby MJ, Rithalia AD, Stubbs N, Soares MO, Dumville JC. Dressings
and topical agents for treating venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2018;
23. Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, Broholm R, Cavezzi A, Chastanet S, et al.
Editor's Choice – Management of Chronic Venous Disease. European Journal of
Vascular and Endovascular Surgery. 2015;49(6):678–737.
24. Alavi A, Sibbald RG, Phillips TJ, Miller OF, Margolis DJ, Marston W, et al. What's
new: Management of venous leg ulcers. Journal of the American Academy of
Dermatology. 2016;74(4):643–64.
25. . Woo KY, Alavi A, Evans R, Despatis M, Allen J. New Advances in Compression
Therapy for Venous Leg Ulcers. Surg Technol Int. 2013;23:61-8.
26. Jull AB, Arroll B, Parag V, Waters J. Pentoxifylline for treating venous leg ulcers.
Cochrane Database of Syst Rev. 2012;12:CD001733.
27. Wu B, Lu J, Yang M, Xu T. Sulodexide for treating venous leg ulcers. Cochrane
Database of Syst Rev. 2016;6:1-36.
28. Evangelista MTP, Casintahan MFA, Villafuerte LL. Simvastatin as a novel
therapeutic agent for venous ulcers: A randomized, double blind, placebo-controlled
trial. Br J Dermatol. 2014;170:1151-7.
29. de Oliveira Carvalho PE, Magolbo NG, De Aquino RF, Weller CD. Oral aspirin for
treating venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016;
30. Scallon C, Bell-Syer SEM, Aziz Z. Flavonoids for treating venous leg ulcers.
Cochrane Database of Syst Rev. 2013;5:1-38.
31. Miller Ac, Rashid RM, Falzon L, Elamin EM, Zethtabchi S. Silver sulfadiazine for
the treatment of partial-thickness burns and venous stasis ulcers. J Am Acad
Dermatol. 2012;66: 159-65
32. Jull AB, Cullum N, Dumville JC, Westby MJ, Deshpande S, Walker N. Honey as a
topical treatment for wounds. Cochrane Database of Syst Rev. 2015;3:1-126.
33. . Shanley E, Moore ZEH. Patient education for preventing venous leg ulceration.
Cochrane Database of Syst Rev. 2015;5:1-13.
34. Atkin L, Martin R. An audience survey of practice relating to pain in the management
of chronic venous leg ulcers. British Journal of Community Nursing. 2020;25(Sup12).
35. Melikian R, O'Donnell TF, Suarez L, Iafrati MD. Risk factors associated with the
venous leg ulcer that fails to heal after 1 year of treatment. Journal of Vascular
Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. 2019;7(1):98–105.
36. Nelson EA, Adderley U. Venous leg ulcers. BMJ clinical evidence [Internet]. 2016
[cited 2021Mar14]; Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26771825/
37. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein WH. Chronic venous insufficiency
and venous leg ulceration. J Am Acad Dermatol. 2001;44(3):401-17