BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

3.1. Kasus
Nn. U berusia 20 tahun dirawat di Ruang intermediate care dengan diagnosa
medis Hematoma subdural. Klien MRS 1 hari yang lalu karena kecelakaan motor.
Sesuai data pengkajian, Klien ditemukan pingsan pasca kecelakaan dengan GCS
10. TD 130/90 mmHg, N = 110x/menit, S = 36,2oC, RR = 20x/menit. Hasil CT
scan menunjukkan pada perdarahan yang cukup banyak diantara otak dan
durameter pada area frontal kanan dan mata lebam serta terdapat luka pada
frontal kanan. Saat ini ditemukan GCS klien 7, N = 65x/menit, TD = 160/100
mmHg, S = 38,5oC, RR = 28x/menit, CRT = > 3 detik, refleks pupil kanan/kiri
midriasis, klien mengalami mual muntah dan ditemukan kelemahan pada
ekstrimitas kiri, serta terlihat klien tampak gelisah, Klien juga mengeluh nafas
sesak. Keluarga mengatakan bahwa tidak ada riwayat penyakit yang berhubungan
dengan fungsi neurologis.
3.2. Pengkajian
3.2.1. Data Demografi
Nama : Nn. U
Usia : 20 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
3.2.2. Keluhan utama
Klien mengatakan mengalami kelemahan pada ekstremitas kiri
3.2.3. Riwayat kesehatan sekarang/alasan masuk
Saat ini klien pada ruang intermediate care karena kecelakaan lalu
lintas sepeda motor sehingga mengakibatkan pendarahan diantara
otak dan durameter pada area frontal kanan
3.2.4. Riwayat kesehatan masa lalu
Sebelumnya klien dan keluarga tidak pernah mempunyai penyakit
yang berhubungan dengan fungsi neurologis
3.2.5. Riwayat kesehatan keluarga
 Klien tidak memiliki riwayat penyakit tertentu yang
diturunkan/ditularkan
3.2.6. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)
B1 (Breath)
RR : 28x/menit
B2 (Blood)
Suara jantung S1/S2 irama tunggal, nadi = 110x/menit, tekanan
darah = 160/100 mmHg, CRT = >3detik
B3 (Brain)
Klien mengalami penurunan kesadaran, GCS = 7
B4 (Bladder)
Tidak adanya gangguan pada proses eliminasi
B5 (Bowel)
Klien mengalami mual muntah
B6 (Bone)
penurunan reflex, kegelisahan atau agitasi, reflek pupil kanan/kiri
midriasis dan klien mengeluh kelemahan pada ekstremitas kiri
3.2.7. Pemeriksaan Penunjang
CT Scan : menunjukkan adanya perdarahan yang cukup banyak
diantara otak dan durameter pada area frontal kanan

3.3. Analisis Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Hematoma Subdural Pola Nafas tidak efektif
Klien mengatakan sesak (D0005)
(Dispnea) HS akut (24-48 jam) -Kategori : Fisiologis
DO : Post Cedera -Sub kategori : Respirasi
 Klien menunjukkan
depresi nafas dan Perubahan pupil,
nafas lambat kesadaran, hemiparase
 RR = 28x/menit
 Klien mengalami Berlanjut
 penurunan kesadaran
(pingsan) Herniasi batang otak
 Refleks pupil
kanan/kiri klien Hilangnya control
midriasis jantung
 Hasil CT-Scan
terdapat pendarahan Ketidakefektifan Pola
yang cukup banyak Nafas
diantara otak dan
durameter pada area
frontal kanan
 GCS setelah
kecelakaan = 7

Kondisi klinis terkait :

 Cedera Kepala

DS : - Hematoma Subdural Risiko Perfusi Serebral

DO : tidak efektif (D.0017)
 Tekanan Darah = Peningkatan Tekanan -Kategori : Fisiologis
160/100 mmHg Intra Kranial -Sub kategori : Respirasi
 Hasil CT-Scan
terdapat pendarahan Autoregulasi Darah Otak
yang cukup banyak Terganggu
diantara otak dan
durameter pada area Aliran Darah Otak
frontal kanan Menurun
 GCS setelah
kecelakaan = 7 Hipoksia, Peningkatan
CO2

Kondisi klinis terkait :

Penurunan Kesadaran
 Cedera Kepala
 Resiko
Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Cerebral
DS : - Hematoma Subdural Resiko Cedera (D.0136)
DO : Kategori :Lingkungan
 Klien mengalami Subakut Subkategori : Keamanan
penurunan kesadaran dan Proteksi
(pingsan) Pembesaran Hematoma
 GCS setelah
kecelakaan = 7 Peningkatan Tekanan
 Hasil CT-Scan Intra Kranial
terdapat pendarahan
yang cukup banyak Sulit Mempertahankan
diantara otak dan Kesadaran
durameter pada area
frontal kanan Resiko Cidera

3.4. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan penurunan kesadaran
2. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan cerebral berhubungan dengan
edema serebral, peningkatan tekanan intrakranial
3. Resiko Cidera berhubungan dengan menurunnya kesadaran meningkatnya
tekanan intrakranial

3.5. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan :
Ketidakefektifan Pola Nafas (00032)
Domain 4 : Activity/Rest
Kelas 4. Cardiovascular/Pulmonary Responses
NOC NIC
Dalam waktu 2x24 jam klien dapat Pencegahan Aspirasi (3200)
mengatasi masalah ketidakefektifan  Memonitor tingkat kesadaran
pola nafas, dengan outcomes: klien yang berhubungan dengan
Status Pernafasan (0415) menurunnya nilai GCS klien
 Frekuensi nafas klien  Mempertahankan kepatenan jalan
menunjukkan nilai normal nafas klien
 Irama Pernafasan klien normal  Memonitor status pernafasan
 Suara aukskulutasi nafas klien klien
menunjukkan nilai normal Monitor Neurologi (2620)
 Klien memiliki kepatenan jalan  Memantau ukuran pupil, bentuk,
nafas yang baik kesimetrisan, dan reaktivitas
 Klien tidak menunjukkan adanya  Memonitor tingkat kesadaran
alat bantu pernafasan klien
 Restraksi dinding dada klien  Memonitor kecenderungan skala
normal Koma Glasgow klien
Status Pernafasan : Kepatenan  Memonitor terhadap adanya
Jalan Nafas (0410) tremor
 Frekuensi pernafasan klien  Memonitor kesimetrisan wajah
menunjukkan nilai normal klien
 Klien menunjukkan tidak adanya
suara nafas tambahan
 Klien menunjukkan tidak adanya
pernafasan cuping hidung
Status Pernafasan : Pertukaran
Gas (0402)
 Klien memiliki tekanan parsial
oksigen di darah arteri (PaO2)
yang menunjukkan nilai normal
 Klein memiliki tekanan parsial
karbondioksida di darah arteri
(PaCO2) yang menunjukkan nilai
normal
 Klein memiliki saturasi oksigen
yang menunjukkan nilai normal
 Hasil rontgen dada klien
menunjukkan hasil yang baik
Diagnosa Keperawatan :
Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral
Domain 4 : Activity/Rest
Kelas 4 . Cardiovascular/Pulmonary Responses
NOC
Dalam waktu 2x24 jam klien dapat
mengatasi masalah perubahan
perfusi jaringan serebral, dengan
outcomes:
Perfusi Jaringan (0416)
 Tekanan darah diastolik klien
menunjukkan nilai normal
 Tekanan darah sistolik klien
menunjukkan nilai normal
 Klien menunjukkan hasil yang
baik dan peningkatan nilai GCS
Perfusi Jaringan : Cerebral (0406)
 Klien menunjukkan tidak ada
tanda-tanda yang menunjukkan
tekanan intracranial
 Nilai rata-rata tekanan darah klien
menunjukkan nilai normal
 Klien tidak mengeluh adanya
sakit kepala
 Klien tidak muntah
 Klien memiliki nilai GCS yang
NIC
Monitor Neurologi ( 2620)
 Memantau ukuran pupil, bentuk,
kesimetrisan , dan reaktivitas
 Memonitor tingkat kesadaran
klien
 Memonitor kecenderungan skala
Koma Glasgow klien
 Memonitor terhadap adanya
tremor
 Memonitor kesimetrisan wajah
klien
Pencegahan Perdarahan
Subarachnoid (2720)
 Memonitor respon klien terhadap
pengunjung
 Memonitor status neurologi klien
 Memonitor tekanan intracranial
(TIK) dan tekanan perfusi
cerebral klien
 Melakukan tindakan pencegahan
kejang terhadap klien
 baik, atau mengalami peningkatan Kontrol Infeksi (6540)
nilai  Membersihkan lingkungan
 Kelemahan pada ekstremitas dengan baik setelah digunakan
bagian kiri klien dapat teratasi untuk setiap klien
dengan baik  Membatasi jumlah pengunjung
Status Neurologi: Kesadaran klien
(0912)  Menganjurkan cara cuci tangan
 Klien dapat membuka mata ketika yang benar pada tenaga medis
diberikan stimulus eksternal  Menganjurkan pengunjung untuk
 Orientasi kognitif klien tidak mencuci tangan pada saat
terganggu memasuki dan meninggalkan
 Klien menunjukkan tidak ada ruangan
tanda-tanda fleksi abnormal  Menggunakan sabun anti
 Klien menunjukkan tidak ada mikroba untuk tindakan cuci
tanda-tanda ekstensi abnormal tangan yang sesuai
 Klien menunjukkan tidak ada
koma
Keparahan Cedera Fisik (1913)
 Cedera Kepala terbuka yang
dialami klien dapat teratasi
dengan baik
 Cedera Kepala tertutup yang
dialami klien dapat teratasi
dengan baik
 Gangguan ekstremitas bagian kiri
klien dapat teratasi
 Klien menunjukkan terdapat
peningkatan GCS

Diagnosa Keperawatan :
Risiko Cidera (00035)
Domain 11 : Safety/Protection
Kelas 2. Physical Injury
NOC
Dalam waktu 2x24 jam klien dapat
mengatasi masalah risiko injury,
dengan outcomes:
Keparahan Cedera Fisik (1913)
 Cedera Kepala terbuka yang
dialami klien dapat teratasi dengan
baik
 Cedera Kepala tertutup yang
dialami klien dapat teratasi dengan
baik
 Gangguan ekstremitas bagian kiri
klien dapat teratasi
 Terdapat peningkatan GCS klien
Perfusi Jaringan (0416)
 Tekanan darah diastolik klien
menunjukkan nilai normal
 Tekanan darah sistolik klien
menunjukkan nilai normal
 Klien menunjukkan hasil yang baik
dan peningkatan nilai GCS
NIC
Pilihan intervensi tambahan:
Manajemen Jalan Nafas (3140)
 Melakukan fisioterapi dada
pada klien untuk
mengumpulkan secret dan
memudahkan saat dikeluarkan
 Melakukan aukskultasi suara
nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau
adanya suara nafas tambahan
pada klien
 Memonitor status pernafasan
dan oksigenasi, sebagaimana
mestinya
Kontrol Infeksi (6540)
 Membersihkan lingkungan
dengan baik setelah digunakan
untuk setiap klien
 Membatasi jumlah pengunjung
klien
 Menganjurkan cara cuci tangan
yang benar pada tenaga medis
 Menganjurkan pengunjung
untuk mencuci tangan pada saat
memasuki dan meninggalkan
ruangan
 Menggunakan sabun anti
mikroba untuk tindakan cuci
 tangan yang sesuai
Monitor Neurologi ( 2620)
 Memantau ukuran pupil,
bentuk, kesimetrisan , dan
reaktivitas
 Memonitor tingkat kesadaran
klien
 Memonitor kecenderungan
skala Koma Glasgow klien
 Memonitor terhadap adanya
tremor
 Memonitor kesimetrisan wajah
klien

3.6 Evaluasi
1. S: Klien mengatakan nafas sudah tidak sesak
O: RR klien normal yaitu 20 X/mnt dan nafas tidak sesak
A: Laporan subjektif dan objektif memuaskan, kriteria hasil tercapai,
masalah teratasi keseluruhan
P: Intervensi diberhentikan
2. S: -
O: Kesadaran klien membaik dan stabil, GCS mengalami penaikan
A: Laporan subjektif dan objektif memuaskan, kriteria hasil tercapai,
masalah teratasi keseluruhan
P: Intervensi diberhentikan
3. S: -
O: Kesadaran klien membaik dan stabil, GCS mengalami penaikan
A:Laporan subjektif dan objektif memuaskan, kriteria hasil tercapai,
masalah teratasi keseluruhan
P: Intervensi diberhentikan