PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS KESEHATAN
LABORATORIUM KESEHATAN
Jalan Sederhana No. 3 - 5 Bandung Telp. 022-2033517,2033918,2033717
Fax. 022 – 2033717, www.labkes.jabarprov.go.id, e-mail : balailabkesjabar@yahoo.co.id
Bandung - 40161

SURAT SERAH TERIMA SAMPEL

Bersama ini kami serahkan sampel serum untuk keperluan pemeriksaan Western Blot,
dengan surat pengantar tanggal 07 Agustus 2019 No : B/817/073-Labkes/VIII/2019
Dari : Laboratorium Kesehatan Provinsi Jawa Barat
Untuk Laboratorium : Patologi Klinik Sub Bagian Imunologi RSUP.Cipto Mangunkusumo

Pemeriksaan yang diminta :

No Kode sampel Volume sampel Jenis Pemeriksaan yang

diminta
1 2103940 LP-AB/28 th/LabKes Jabar 5 ml Western Blot
2 2111444 LP-B /24 th/LabKes Jabar 5 ml Western Blot
3 2104604 LP-O /30 th/LabKes Jabar 5 ml Western Blot

Jakarta, 13 Agustus 2019

Petugas Penerima sampel, Petugas yang menyerahkan sampel,

Oktarini S.Tr.Kes
NIP 198110092006042010