Nomor : 01/KLMD/VI/2014

Lampiran : 12 (duabelas) berkas

Perihal : Permohonan dicatat dan diadministrasikan Perubahan Susunan
Pengawas dan Pengurus Koperasi Kepada

Yth. Menteri Negara Koperasi dan UKM.

Cq. Deputi Bidang Kelembagaan KUKM

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan Permohonan Perubahan Susunan Pengawas dan
Pengurus Koperasi Lima Roti Dua Ikan badan hukum nomor:
………………………………. tanggal …………… untuk dapat dicatat dan
diadministrasikan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
berkaitan dengan hal tersebut maka bersama ini kami lampirkan beberapa syarat
diantaranya:

1. 1(satu) akta pernyataan keputusan rapat koperasi;

2. Foto copy berita acara Rapat Anggota Koperasi;
3. Foto copy berita acara serah terima jabatan dari pengurus lama ke pengurus yang
baru;
4. Foto copy daftar hadir Rapat Anggota
5. Foto copy KTP pengurus lama dan pengurus baru
6. Susunan pengawas dan pengurus koperasi yang baru
7. Foto copy Akta Pendirian dan SK badan hukum koperasi
8. Foto copy surat-surat ijin lanjutan yang ada di koperasi (NPWP, SIUP, TDP dan Ijin
Domisili Kantor Koperasi);
9. Laporan Rapat Anggota Tahunan Koperasi
10. Buku daftar anggota, daftar pengawas dan buku daftar pengurus koperasi;
11. Foto copy bukti diumumkan di mass media tentang pergantian pengawas dan
pengurus koperasi tersebut;
12. Surat pernyataan dari salah satu pengurus koperasi yang menyatakan bahwa akan
segera menyesuaikan anggaran dasar Kopensat dengan UU No.17/2012 tentang
perkoperasian.

Demikian surat permohonan ini kami ajukan, sambil menunggu persetujuan Bapak,
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Robert Tampubolon
Ketua Koperasi