PERMINTAAN AMBULANCE

No. Dokumen No. Revisi Halaman

452/SPO/Kep/RSSK/I/2016 00 1/2
Ditetapkan :
RS Sumber Kasih Cirebon
SPO Tanggal terbit Direktur

PELAYANAN
dr. Lucia Dewi Puspitasari, MM

PENGERTIAN Proses transfer eksternal pasien dengan menggunakan kendaraan khusus

pelayanan medis
TUJUAN Sebagai acuan tatalaksana permintaan ambulance
KEBIJAKAN 1. SK Direktur No 009/Dir/RSSK/SK/III/2014 tentang Penatalaksanaan
Pasien Di Instalasi Rawat Inap
2. SK Direktur No 008/Dir/RSSK/SK/III/2014 tentang Penatalaksanaan
Pasien Di Instalasi Rawat Jalan
PROSEDUR A. Pelayanan Ambulance untuk transfer eksternal pasien rawat inap/
UGD
1. Petugas unit rawat inap/ petugas UGD:
a. Menghubungi unit kendaraan
b. Memberikan informasi kepada petugas unit kendaraan bahwa
ada pasien yang membutuhkan pelayanan ambulance untuk
transfer eksternal
c. mengisi formulir permintaan layanan ambulance dan
memberikan kepada petugas unit kendaraan
d. menentukan SDM yang akan mendampingi pasien menjalani
transfer eksternal.
e. Bila membutuhkan ambulance gawat darurat maka perawat
unit rawat inap/UGD menghubungi RSUD Gunung Jati
2. Petugas unit kendaraan:
a. Mencatat informasi mengenai permintaan layanan ambulance
yang diterima dari petugas rawat inap/ UGD
b. Memastikan formulir permintaan layanan ambulance terisi
lengkap oleh petugas unit rawat inap/ UGD (lihat formulir
permintaan layanan ambulance dan SPO pengisiannya)
c. Menyiapkan ambulance beserta isinya sesuai dengan
permintaan rawat inap/ UGD
d. Menyiapkan pengemudi ambulance sesuai kriteria yang telah
ditetapkan
B. Pelayanan Ambulance atas permintaan pasien di luar RSSK
1. Permintaan layanan ambulance dari luar RSSK via telepon:
a. Petugas pendaftaran menyambungkan telepon ke dokter jaga
UGD
 PERMINTAAN AMBULANCE
No. Dokumen No. Revisi Halaman
452/SPO/Kep/RSSK/I/2016 00 2/2
PROSEDUR b. Dokter jaga UGD menanyakan kepada penelepon (keluarga
pasien) hal-hal sebagai berikut:
Identitas pasien (Usia, jenis kelamin, alamat)
1) Penyakit yang diderita pasien yang diketahui oleh
keluarga
2) Kondisi pasien (kesadaran, kemampuan bernafas spontan,
dll)
3) Layanan yang dibutuhkan di RSSK
a. Dokter jaga UGD menetapkan jenis ambulance dan SDM yang
diperlukan berdasarkan informasi yang diperoleh dari
keluarga pasien
b. Dokter jaga UGD Menghubungi unit kendaraan untuk
mempersiapkan ambulance yang diperlukan
c. Bila membutuhkan ambulance gawat darurat maka dokter
UGD menghubungi RSUD Gunung Jati
2. Permintaan layanan ambulance dari luar RSSK dengan cara datang
langsung ke RSSK:
a. Arahkan keluarga pasien ke bagian pendaftaran
b. Petugas pendaftaran berkoordinasi dengan dokter jaga UGD
mengenai permintaan layanan ambulance ini
c. Dokter jaga UGD menanyakan kepada pemohon layanan
(keluarga pasien) hal-hal sebagai berikut:
1) Identitas pasien (Usia, jenis kelamin, alamat)
2) Penyakit yang diderita pasien yang diketahui oleh keluarga
3) Kondisi pasien (kesadaran, kemampuan bernafas spontan,
dll)
4) Layanan yang dibutuhkan di RSSK
d. Dokter jaga UGD menetapkan jenis ambulance dan SDM yang
diperlukan berdasarkan informasi yang diperoleh dari keluarga
pasien
e. Hubungi unit kendaraan untuk mempersiapkan ambulance yang
diperlukan
f. Bila membutuhkan ambulance gawat darurat maka dokter UGD
menghubungi RSUD Gunung Jati, RS Ciremai, RS Pelabuhan.
UNIT TERKAIT 1. Pendaftaran
2. UGD
3. IPSRS