FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN

NAMA : PUKUL :
TGL LAHIR :
No RM :

INFORMASI PENUNDAAN PELAYANAN

Jenis Penundaan Pelayanan:
 Penundaan pelayanan dokter
 Penundaan pelayanan farmasi
 Penundaan pelayanan gizi
 Penundaan pelayanan radiologi
 Penundaan pelayanan farmasi
 Penundaan pelayanan tindakan/operasi
 Penundaan pelayanan laboratorium
 Lain-lain:……………………………………

Alasan Penundaan:
 Dokter belum datang  Dokter berhalangan
 Fasilitas tidak ada  Fasilitas rusak
 Keluarga menolak / masih berunding  Petugas belum datang
 Lain-lain:
…………………………………....

Alternatif yang ditawarkan:

Risiko / manfaat tindakan alternatif:

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, telah mendapat penjelasan dan mengerti mengenai
penundaan pelayanan tersebut, beserta alternatif tindakan yang dapat saya lakukan

Yang membuat pernyataan Pihak Rumah Sakit

Pasien/Orang tua/Suami/Istri/Wali

(…………………………………) (…………………………………)

Keterangan: Beri Tanda () pada kotak kecil yang dianggap sesuai