FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

Kami meminta anda bersama ibu hamil yang lain untuk ikut serta dalam Deteksi Dini Hepatitis B, HIV-AIDS dan
Syphilis yang akan melihat besarnya prevalensi Hepatitis B, HIV dan Syphilis pada ibu hamil di Provinsi Jawa Timur
khususnya Kabupaten/Kota ........

Pengambilan Darah :
Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya sebanyak 5 ml dari lengan anda untuk deteksi dini
HBsAg, HIV dan Syphilis. Apabila dideteksi HBsAg reaktif maka pemeriksaan akan dilanjutkan dengan pemeriksaan
konfirmatif HbsAg. Untuk hasil reaktif pada pemeriksaan HIV dan Syphilis maka tindak lanjut mengikuti yang
berlaku saat ini.

Manfaat :
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B atau HIV dan Syphilis maka anda akan menularkannya pada
bayi anda. Penderita hepatitis B yang ditularkan dari ibu ke bayi nantinya berpotensi menjadi sirosis dan kanker hati
yang dapat menyebabkan kematian.
Dari deteksi dini ini, apabila anda diketahui terinfeksi virus hepatitis B maka anda akan mendapat manfaat karena
bayi anda akan mendapatkan imunisasi HBO ditambah Imunoglobulin Hepatitis B (HBIG) yang akan diberikan
paling lambat dalam waktu <24 jam sesudah kelahiran. Pemberian imunisasi ini diharapkan dapat memutus rantai
penularan dari ibu kepada bayi yang dilahirkan. Selain itu, anda akan mendapat manfaat lain yaitu anda akan
mengetahui apakah anda perlu mendapat terapi hepatitis B sehingga anda akan dirujuk ataupun belum memerlukan
terapi. Bila hasil darah anda positif HIV dan Syphilis maka anda akan langsung mendapat terapi yang dapat
mencegah bayi anda terinfeksi HIV dan Syphilis.

Kerahasiaan :
Catatan mengenai hasil pemeriksaan laboratorium anda akan dirahasiakan dan hanya akan dikenal dalam sebuah
nomor/kode.

Partisipasi Sukarela :
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan ini apabila anda tidak menghendakinya.
Keikutsertaan anda dalam pemeriksaan ini berdasar atas keinginan anda sendiri (bersifat sukarela).

Persetujuan untuk partisipasi :

Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan.
Saya memahami maksud dan manfaat dari deteksi dini ini. Dengan membubuhkan tanda tangan di bawah ini, saya
menegaskan bahwa keikut sertaan saya dalam pemeriksaan Hepatitis B, HIV dan Syphilis *) bersifat sukarela

________________________ _____________
Tanda tangan Ibu Hamil Tanggal

_______________________ _______________
Tanda tangan petugas Tanggal

*) Lingkari pemeriksaan yang dilakukan