PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KESEHATAN Jl. Raya Soreang Km. 17 Tolp. (022) 5897520, 5897521, 5897522, 5897523 Soreang Website : http :// www.kesehatan.bandungkab.go.id =< Email : kesehatan_bandungkab@yahoo.com Soreang,(S Agustus 2019 Nomor + dal /\822S/ VUI/Yankes Kepada Yth. Lampiran 1 (satu) set Kepala Puskesmas Porihal : Surat Informasi Tata ruang, se-Kab. Bandung empat. Schubungan dengan akan berakhimya masa berlaku izin operasional Puskesmas pada tahun 2020, dengan ini kami sampaikan bahwa salah satu kelengkapan dokumen yang diperlukan untuk Penerbitan perpanjangan Surat Izin Operasional Puskesmas adalah dokumen Informasi Tata Ruang (ITR). - Berkenaan dengan hal tersebut diatas, agar Kepala Puskesmas mengajukan surat permohonan ITR, kepada Kepala DPMPTSP Kabupaten Bandung dengan persyaratan sbb : 1. Surat permohonan yang ditujukan kepada kepala DPMPTSP Kab. Bandung: 2. Foto copy KTP pemohon; 3. Foto copy NPWP Puskesmas ; 4, Peta lokasi atau sketsa lokasi dan koordinat lokasi/peta Google Earth ; 5. Surat pernyataan kebenaran dokumen/persyaratan (meterai 6000) ; 6. Salinan bukti kepemilikan tanah; 7. SK Jabatan Kepala Puskesmas: 8, Peraturan Bupati tentang Puskesmas. Kelengkapan tersebut agar segera disampaikan kepada Dinas Kesehatan Kab. Bandung selambat-lambatnya pada tanggal 30 Agustus 2019 cq seksi Yankes Primer dan Kestrad, contact person Masagus Indra Jaya HP no 082116341962. = Demikian agar maklum, kasih. ¢ APgmpina Utama Muda ‘Nip=19621214 198803 2 004 1. Bupati Bandung (sebagai laporan) 2. Arsip.FORMULIR PERMOHONAN INFOREAAS! TATA RUANG PUSKESMAS Bandung Nomor kepads vin, Lompiran Bupati Bandung Perihal —: Permohanan tntormasi Ca. Kepola Dinas Penanaman Modal Tata Ruane. dan Pelayanan Terpadu Satu Pinty kab. Bandung, Bersama ini Saya sampaikan permohonan Informasi Tata Ruang dengan dato sebagai berikut 1 IDENTITAS PEMOHON 1. Nama Kepala Puskesmas 2. No. telepon 3. No. KTP 4. NPWP Puskesmas cia URAIAN LOKASI DAN KEGIATAN YANG DIMOHON W. 1. Jenis kegiatan yang dimohon : Pelayanan Kesehatan Puskesmas, 2. Luas 3. Alamat Lokasi Desa / Kel. : Kecamatan 4, Bukti Kepemilikan tanah (bila tela Dikuasai Bandung, KEPALA PUSKESMAS sss METERAI 6000 Nip.SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN. Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Alamat Desa/kel. ... Kepala Puskesmas Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dokumen persyaratan yang saya sampaikan dalam rangka permohonan izin lokasi/SKKR untuk pembangunan . seluas ... .. M2 yang terletak di desa/kel. Kabupaten Bandung Puskesmas ... -Kec. adalah benar dan DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN dan Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku apabila ternyata dokumen tersebut tidak benar. Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakan_sebagaimana mestinya. Bandung, ...... Yang membuat pernyataan Meterai 6000.