1

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

PKL INTERPROFESIONAL
POLTEKKES TANJUNGKARANG
TAHUN 2019
 2

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA
• Nama KK : Ny. Wagiyah
• Umur : 57th
• Pendidikan Terakhir : Tamat SD sederajat
• Pekerjaan : Pedagang
• Suku : Jawa
• Agama : Islam
• Alamat : Desa Kutoarjo, RT/RW 002/001, Gedong Tataan, Pesawaran
• Komposisi keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala keluarga)

NO Nama JK Hubungan Umur BB TB TD Pendidikan Pekerjaan Status Ket

dengan KK (Kg) (cm) (mm Kesehatan
Hg) 3 bulan terakhir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 3

B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Keluarga mengikuti Keluarga Berencana 0
2 Ibu Melahirkan di Fasilitas Kesehatan 0
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 0
4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan 0
5 Pertumbuhan Balita di pantau tiap bulan 0
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 0
7 Penderita Hipertensi berobat teratur 0
8 Penderita Gangguan Jiwa tidak ditelantarkan 0
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok 1
10 Keluarga memiliki Sarana Air Bersih 1
11 Keluarga memiliki/ memakai Jamban Sehat 0
12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN/ BPJS 1
CAT : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi nilai 1, misal pertanyaan nomor 3 tapi di keluarga tidak ada bayi,
maka diberi nilai 1

Indikator 11-12 (Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6 (Tidak Sehat)

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Makan dengan gizi seimbang 0
2 Tidak minum alkohol/ minum kopi > 3 gls/ hr 1
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara 1
teratur (6 bulan sekali)
4 Cuci tangan sebelum/ setelah makan dan 1
buang air
5 Berolahraga minimal 30 menit/ hari 0
 4

6 Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter 1

CAT : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk)
D. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Menerima kehadiran petugas kesehatan 1
masyarakat
2 Menerima pelayanan kesehatan yang diberikan 1
sesuai dengan rencana yang telah di susun petugas
kesehatan
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah 1
kesehatan keluarga secera benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan 0
sesusi dengan anjuran
5 Melakukan perawatan sederhana di rumah sesuai 0
anjuran petugas kesehatan
6 Melaksanakan tindakan pencegahan/ preventif 0
secara aktif
7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif 0
CAT : Indikator 1 -7 (KM 4), 1-6 (KM 3), 1-5 (KM 2), 1-2 (KM 1)

E. PERILAKU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Pemeriksaan Hemoglobin (Bumil/ Busui/ 0
Remaja Putri)
2 Pemeriksaaan Kecacingan (Anak Usia Sekolah) 0
3 Pemeriksaan TB Paru (Bila ada riwayat) 0
4 Pemeriksaan Penyakit Degeneratif (Kolesterol, 1
As. Urat dan GDS)
5 Pemeriksaan Malaria (Bila ada riwayat) 0
 5

6 Pemeriksaan DBD (Bila ada riwayat) 0

7 Pemeriksaan Hepatitis (Bila ada riwayat) 0
8 Pemeriksaan Typoid (Bila ada riwayat) 0
CAT : Indikator 7-8 (Baik), 5-6 (Risiko), 1-4 (Buruk)

F. KESEHATAN IBU
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
A Ibu Hamil (Bumil) 0
1 Tahu kapan HPHT 0
2 Melakukan ANC (Ante Natal Care) 0
3 Mendapatkan imunisASI TT 0
4 Sudah merencanakan tempat Persalinan 0
5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan 0
6 Tidak mengalami tidak anemia 0
7 LILA tidak kuarang dari 23,5 cm 0
8 Minum tablet tabah darah 0
B Ibu Bersalin (Bulin) 0
1 Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan 0
2 Tidak mengalami masalah pada persalinan 0
C Ibu Nifas (Bufas) 0
1 Memberikan ASI pada bayinya 0
2 Minum kapsul vitamin A 0
3 Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas 0
D Keluarga Berencana 0
PUS ber-KB 0
 6

G. KESEHATAN ANAK
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
A BAYI
1 Mendapat ASI esklusif 0
2 Mempunyai buku KMS/ KIA 0
3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan 0
4 Mendapat imunisasi dasar lengkap 0
5 Diberikan MP ASI mulai usia 6 bulan 0
6 Berat badan tidak berada di bawah garis merah 0
B BALITA
1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dari 6 0
bulan)
2 Disusui sampai usia 2 tahun 0
3 Berat badan tidak berada di bawah garis merah 0
4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan Balita 0
(DDTK)
5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan 0

H. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA

N KOMPONEN KRITERIA NILAI HASIL
O YANG
DINILAI

KOMPONEN RUMAH 31%

1 Langit-langit 1 Tidak ada 0

2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1 1
rawan kecelakaan
 7

3 Ada, bersih dan tidak rawan 2

kecelakaan
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat 1 1
dengan tanah/plesteran retak dan
berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan 2
(rumah panggung)
4 Jendela kamar 1 Tidak ada 0
tidur 2 Ada 1 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tiada ada (buatan/AC) 1
3 Ada, luas ventilasi permanen < 10% 2 2
luas lantai
4 Ada, luas ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap 1 Tidak ada 0 0
dapur 2 Ada, lubang ventilasi dapur < 10% 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi dapur ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidak dapat untuk 0
membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1 1
membaca
 8

3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2

membaca dengan normal

KOMPONEN SARANA SANITASI 25%

1 Sarana Air Bersih 1 Tidak ada 0

2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi 3
syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat 4 4
kesehatan
2 Sarana 1 Tidak ada 0
Pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
Kotoran tutup, disalurkan kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2
disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septick tank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septick 4 4
tank
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
pembuangan air teratur di halaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber air
< 10 m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2 2
4 Ada, diresapkan tidak mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber air
≥ 10 m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
1 Tidak ada 0
 9

4 Sarana 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1 1

pembuangan
3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
Sampah
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang penular 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0 0
penyakit 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak 2
ada tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0
peliharaan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2 2

PERILAKU PENGHUNI 44%

1 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0

jendela kamar 2 Kadang-kadang 1
tidur
3 Dibuka setiap hari 2 2
2 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang 2 Kadang-kadang 1 1
keluarga
3 Dibuka setiap hari 2

3 Membersihkan 1 Tidak pernah 0

rumah dan 2 Kadang-kadang 1
halaman
3 Dibersihkan setiap hari 2 2
 10

4 Membuang 1 Ke 0
tinja balita ke sungai/kebun/kolam/sembarang
jamban tempat
2 Kadang-kadang ke jamban 1
3 Ke jamban 2 2
5 Membuang 1 Ke 0
sampah pd sungai/kebun/kolam/sembarang
tempat sampah tempat
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Dibuang ketempat sampah 2 2
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang merokok 0 0
merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang 1
merokok, diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0 0
obat nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
CAT : Rumah Sehat jika nilai ≥ 70% nilai maksimum
Rumah Tidak Sehat jika nilai < 70% nilai
maksimum

I. INFORMASI KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK

1 Masalah kesehatan Bumil/ Busui/ Bufas 0

2 Masalah kesehatan Bayi/ Balita 0
3 Masalah kesehatan Anak Usia Sekolah 0
4 Masalah kesehatan Remaja 0
5 Masalah kesehatan Dewasa 0
6 Masalah kesehatan Lansia 1
 11

7 Masalah kesehatan Lingkungan 1

8 Masalah pemeriksaan kesehatan masyarakat 1
J. BENTUK PELAYANAN KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA UNTUK MENGATASI MASALAH KESEHATAN
NO INDIKATOR YA TDK

1 Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan 1

2 Pemeriksaan Kesehatan sesuai kebutuhan 1
3 Pemberdayaan keluarga dalam kesehatan 1
seperti kegiatan senam, gotong royong,
modifikasi perilaku/ lingkungan
4 Pembinaan kesehatan seperti pelatihan 1
kesehatan bagi keluarga/ kader kesehatan
5 Pembentukan organisasi kesehatan di 1
masyarakat seperti Pokjakes, kelompok
Swabantu, Posyandu/ Posbindu, dll

KUTOARJO, APRIL 2019

PETUGAS SURVEY

NAMA : INDIRA ARIANI

KELOMPOK : 3
LOKASI PKL : Dusun 1 RT 002
TANDA TANGAN :
 12

RENCANA INTERVENSI KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK : Ny. Wagiyah
Usia : 57 th
Alamat : Desa Kutoarjo RT/RW 002/001 Gedong Tataan Pesawaran

No Masalah Tujuan Indikator Intervensi Tim yang

Kesehatan Bertanggung
Dalam jawab
Keluarga
Umum Khusus Evaluasi Standar
Setelah Setelah V : Keluarga 1. Dapat 1. Kaji
askep
keluarga dilakukan Tn.M dapat menyebutkan pengetahuan
dilakukan askep mengenal definisi secara klien tentang
diharapkan
tidak terjadi keluarga penyakit Asam sederhana. Asam Urat
resiko sakit
berulang. maka Urat
2. Mengetahui 2. Berikan
diharapkan A : Keluarga Tn. tanda dan informasi
keluarga M dapat
gejala minimal mengenai
mengungkapkan
Ny.S dapat : kriteria evaluasi tiga Asam Urat
dengan sikap
1. Mengenal tenang. 3. Memahami 3. Berikan
secara
edukasi
sederhana
tentang mengenai
penyebab
tanda dan
 13

terjadinya gejala
Asam Urat
Asam Urat

4. Berikan
informasi
mengenai
sebab
terjadinya
Asam Urat

5. Perhatikan
sikap yang
ditunjukan
Ny.M ketika
diberikan
edukasi.
2. V : Keluarga Tn. 1. Keluarga 1. Kaji
Mengetahui M dapat Tn.M dapat pengetahuan
Akibat mengungkapkan mengungkap klien tentang
akibat Asam apa akibatnya akibat yang
Urat bila Ny. S biasanya
kembali sakit dirasakan
A : Keluarga Tn.
Asam Urat bila terjadi
M Menunjukan
Asam Urat
sikap antusias,
 14

ketika hendak 2. Berikan

memutuskan. informasi
tentang apa
apa saja
akibat yang
mungkin
muncul
ketika
seseorang
mengalami
masalah
tersebut
dengan pola
aktifitas
sehari-hari
atau
kebiasaan.

3. Merawat V : Keluarga Tn. 1. Keluarga 1. Kaji

M mengetahui Tn.M Mampu pengetahuan
prosedur menyebutkan klien tentang
secara singkat cara-cara
dan sederhana yang bisa
 15

perawatan yang tentang dilakukan

diberikan. prosedur untuk
perawatan yang mencegah
A : Keluarga Tn.
telah diberikan terjadi sakit
M menunjukan
minimal 1 berulang
rasaingin tahu
yang tinggi. 2. Keluarga 2.Berikan
Tn.M edukasi
P : Keluarga Tn.
memperhatikan mengenai
M mampu
dengan prosedur
memahami
saksama. atau cara
tentang
untuk
prosedurtindakan 3. Keluarga
mencegah
yang telah di Tn.M mampu
sakit
ajarkan. memperagaan
berulang
ulang prosedur
baik secara
perawatan yang
medis dan
telah diberikan
non medis.
minimal satu
3. Perhatikan
sikap yang
ditunjukan
oleh
 16

keluarga
ketika
memberikan
edukasi

4. Modifikasi V : Keluarga 1. Keluarga 1. Kaji

Lingkungan Tn.M mampu Tn.M dapat pengetahuan
(Pencegahan) mengungkapkan menyebutkan klien tentang
tindak cara tindak cara tindak cara
pencegahan dari pencegahan pencegahan
kambuhnya kambuhnya
2. Berikan
Asam Urat Asam Urat
edukasi dan
A : Keluarga 2. Keluarga informasi
Tn.M Tn.M mengenai
menunjukan rasa memperhatikan tindak cara
ingin tahu. dengan pencegahan
seksama.
P : Keluarga 3. Lakukan
Tn.M mau 3. Keluarga pemeriksaan
melakukan Tn.M tekanan
tindak melakukan darah pada
pencegahan. tindak Ny. M
pencegahan.
 17

5. Pelayanan V : Keluarga 1. Keluarga 1. Kaji

Kesehatan Tn.M Tn.M mampu pengetahuan
menyebutkan menyebutkan atau
bentuk pelayanan bayangan
pelayanan kesehatan klien tentang
kesehatan yang setidaknya dua. pelayanan
ada disekitar / kesehatan
2. Keluarga
dilingkungan yang ada
Tn.M
keluargaTn.M
menggunakan 2. Berikan
P : Keluarga pelayanan informasi
Tn.M mau untuk kesehatan mengenai
mengakses sekurang- bentuk
pelayanan kurangnya satu. bentuk
kesehatan yang pelayanan
ada. kesehatan.

3. Berikan
edukasi
tentang
keuntungan
dan manfaat
dari
 18

pelayanan
yang ada.

Anggota Tim

No Nama Mahasiswa No Nama Mahsiswa

1 INDIRA ARIANI 5 YOTA YOLANDA
2 ROBBY HERMAWAN 6 RESTI JULIANA
3 ANDINISITI SYA’ADAH 7 AIKE MAULITA
4 ANISA BELADINA 8

Bandar Lampung, April 2019

Pembimbing

( )
 19

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN

INTERPROFESIONAL

Nama KK : Tn. Purwanto

Usia : 41 th
Alamat : Desa Kutoarjo RT/RW 002/001 Gedong Tataan Pesawaran
No Hari/Tanggal MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI
KESEHATAN
Gangguan rasa aman 1. Kaji pengetahuan klien tentang S:
1 Kamis / 18 nyaman pada Ny. M
Hipertensi  Keluarga mengatakan sudah
April 2019 berhubungan dengan 2. Berikan informasi mengenai memahami tentang hipertensi
Ketidaktahuankeluarga Hipertensi O:
dalam mengenal masalah
3. Berikan edukasi mengenai tanda dan  Keluarga mampu menyebutkan
hipertensi pengertian, tanda gejala, penyebab,
gejala Hipertensi
akibat dan diit hipertensi
4. Berikan informasi mengenai sebab
terjadinya Hipertensi
 TD : 220/150mmHg

5. Perhatikan sikap yang ditunjukan A:

Ny.M ketika diberikan edukasi. Tujuan tercapai
6. Kaji pengetahuan klien tentang akibat
yang biasanya dirasakan bila terjadi
Hipertensi P:
7. Berikan informasi tentang apa apa Intervensi selesai
saja akibat yang mungkin muncul ketika
seseorang mengalami masalah tersebut
dengan pola aktifitas sehari-hari atau
kebiasaan.
 20

2 Jumat / 19 Gangguan rasa aman 1. Mengkaji pengetahuan klien tentang S:

April 2019 nyaman pada Ny. M cara-cara yang bisa dilakukan untuk  Keluarga mengatakan sudah
berhubungan dengan mencegah terjadi sakit berulang mengetahui cara merawat dan
Ketidakmampuan
2.Memberikan edukasi mengenai mencegah hipertensi
merawat dan
prosedur atau cara untuk mencegah sakit O:
mencegah keluarga
dalam mengenal
berulang baik secara medis dan non  Keluarga mampu melakukan
medis. tindakan promotif dan prefentif
masalah hipertensi
3. Memperhatikan sikap yang ditunjukan dari penyakit hipertensi
oleh keluarga ketika memberikan edukasi  TD : 140/90mmHg
4. Mengkaji pengetahuan klien tentang
tindak cara pencegahan A:
Tujuan tercapai
5. Memberikan edukasi dan informasi
mengenai tindak cara pencegahan
6. Melakukan pemeriksaan tekanan P:
darah pada Ny. M Intervensi selesai
3 Sabtu / 20 Gangguan rasa aman 1. Kaji pengetahuan atau bayangan klien
S:
April 2019 nyaman pada Ny. M tentang pelayanan kesehatan yang ada  Keluarga mengatakan sudah
berhubungan dengan mengetahui tentangan pelayanan
2. Berikan informasi mengenai bentuk
Ketidakmampuan
bentuk pelayanan kesehatan. kesehatan
keluarga dalam
memanfaatkan 3. Berikan edukasi tentang keuntungan O :
pelayanan kesehatan dan manfaat dari pelayanan yang ada.  Keluarga mampu memanfaatkan
pelayanan kesehatan dalam
mengatasi penyakit hipertensi
A:
Tujuan tercapai

P:
Intervensi selesai
 21

No Nama Mahasiswa No Nama Mahsiswa

1 INDIRA ARIANI 5 YOTA YOLANDA
2 ROBBY HERMAWAN 6 RESTI JULIANA
3 ANDINI SITO 7 AIKE MAULITA
SYA’ADAH
4 ANISA BELADINA 8

Bandar Lampung, April 2019

Pembimbing

( )