40/01/2020 Form 1A

SURAT PENGANTAR

Bandar Lampung, , Januari 2020

Yth . Ketua KEPK Poltekkes Tanjungkarang

Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan kaji etik :
Nama : Masrurotul Ulyana Isna Setiawati
NIM : 1614301040
Jenjang : Diploma IV
Fakultas/Jurusan : Keperawatan
Judul Penelitian : Hubungan Penerapan Surgical Safety Checklist dengan Insiden
Keselamatan Pasien Di RSUD Dr. A Dadi Tjokrodipo Tahun 2020

Pembimbing 1/ Promotor : Ns. Titi Astuti, M.Kep., Sp.Mat

Pembimbing 2/ Promotor : Purbianto, M.Kep., Sp.KMB
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas perhatiannya saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

*) Pembimbing 1 / Promotor Pengusul

Pembimbing 2/ Ko Promotor

(PURBIANTO, M.Kep., Sp.KMB) (MASRUROTUL ULYANA I. S.)

NIP. 196501161988032003 NIM. 1614301040

*)Pilih salah satu