Form 2

SURAT PERNYATAAN PENELITI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masrurotul Ulyana Isna Setiawati

NIM/NIP : 1614301040

Judul Penelitian : Hubungan Penerapan Surgical Safety Checklist Dengan

Insiden Keselamatan Pasien di RSUD Dr. A Dadi Tjokrodipo
Tahun 2020

Program Studi : Diploma IV Keperawatan

Fakultas/ Asal Instansi : Poltekkes Tanjung Karang

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi semua prinsip yang
tertuang dalam Pedoman Etik WHO 2011 dan CIOMS 2016. Apabila saya melanggar salah
satu prinsip tersebut dan terdapat bukti adanya pemalsuan data, maka saya bersedia diberikan
sanksi dengan kebijakan dan aturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk dipergunkan
sebagaimana mestinya, atas perhatiaanya saya mengucapkan terima kasih.

Bandar Lampung,......., Januari 2020

Yang Membuat,

(MASRUROTUL ULYANA ISNA SETIAWATI)

NIM. 1614301040