Halaman 1

Vaksin rabies dan imunoglobulin: Posisi WHO April 2018

Makalah posisi April 2018 menggantikan posisi WHO 2010 tentang vaksin rabies. Ini menyajikan bukti baru di bidang rabies
dan penggunaan vaksin rabies, fokus pada kelayakan program, penyederhanaan jadwal vaksinasi dan peningkatan biaya-
efektivitas.
Rekomendasi tersebut menyangkut dua strategi imunisasi utama, yaitu vaksinasi untuk profilaksis pascapajanan (PEP)
dan vaksinasi untuk profilaksis pra pajanan (PrEP). Bagian berikut merangkum poin-poin utama dari WHO yang diperbarui
posisi seperti yang didukung oleh Kelompok Penasihat Strategis Ahli imunisasi (SAGE) pada pertemuannya pada Oktober
2017. 1
Latar Belakang
Rabies adalah penyakit zoonosis akibat virus yang diperkirakan menyebabkan 59.000 kematian manusia dan lebih dari 3,7 juta
orang yang hidup dengan kecacatan
tahun (DALY) hilang setiap tahun. 2 Rabies hampir selalu fatal setelah tanda-tanda klinis terjadi, sebagai akibat dari progresif
akut
radang otak. Rabies terjadi terutama pada populasi yang kurang terlayani, baik di pedesaan maupun di perkotaan. 3 Sebagian
besar kasus terjadi di Afrika dan Asia, dengan
sekitar 40% kasus pada anak berusia <15 tahun. Kampanye vaksinasi massal yang menargetkan anjing adalah strategi utama
untuk
pengendalian rabies dengan mengganggu transmisi virus rabies (RABV) antara anjing dan mengurangi penularan ke manusia
dan lainnya
mamalia. Penularan rabies dari manusia ke manusia belum pernah dikonfirmasi, kecuali sangat jarang sebagai akibat dari
infeksi
transplantasi jaringan dan organ. 4,5 Diagnosis utama rabies bergantung pada presentasi klinis dan riwayat pajanan terhadap a
mencurigai hewan rabies atau RABV.
Vaksin rabies dapat diberikan melalui dua rute berbeda, intradermal (ID) atau intramuskuler (IM), dan menurut berbagai
jadwal.
Posisi WHO
Administrasi vaksin rabies:
Untuk PEP dan PrEP, vaksin dapat diberikan melalui jalur ID atau IM. Untuk semua kelompok umur, situs injeksi ID adalah
daerah deltoid dan paha anterolateral atau suprascapular. Situs yang direkomendasikan untuk administrasi IM adalah
area deltoid lengan untuk orang dewasa dan anak-anak berusia ≥ 2 tahun, dan area anterolateral paha untuk anak-anak berusia
<2 tahun.
Vaksin rabies tidak boleh diberikan IM di daerah gluteal. Satu dosis ID adalah 0,1 mL vaksin dan satu dosis IM keseluruhan
botol vaksin, terlepas dari ukuran botolnya.
Gambar 1: WHO merekomendasikan 2 strategi imunisasi utama untuk pencegahan rabies pada manusia: Profilaksis
pascapajanan
(PEP) dan Profilaksis Pra Pajanan (PrEP)
Profilaksis pascapajanan (PEP)
PEP terdiri dari langkah-langkah berikut:
1. Semua luka gigitan, goresan dan situs pemaparan RABV harus dirawat sesegera mungkin setelah pemaparan;
cuci dan pembilasan luka secara menyeluruh selama kurang lebih 15 menit, dengan sabun atau deterjen dan berlebihan
1 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/259533/1/WER9248.pdf?ua=1

2 Hampson K. et al. Memperkirakan Beban Global Rabies Anjing Endemik. Trop Dis. 2015; 9 (5): e0003786.

3 Tarantola A. Empat Ribu Tahun Konsep Berkaitan dengan Rabies pada Hewan dan Manusia, Pencegahannya dan

Penyembuhannya. Trop Med

Disfect Dis. 2017; 2, 5.
4 Rupprecht CE et al. Status Saat Ini dan Pengembangan Vaksin dan Biologi Lainnya untuk Pencegahan Rabies Manusia. Rev

Pakar
Vaksin. 2016 Jun; 15 (6): 731-49.
5 Konsultasi Pakar WHO tentang Rabies, laporan ketiga: Laporan Seri Teknis WHO, Jenewa 2018 (dalam pers) ISBN 978-92-

4-121021-
8
 Halaman 2
jumlah air, diperlukan. Jika tersedia, sediaan topikal yang mengandung yodium, atau yang serupa dengan viricidal harus
diterapkan pada luka.
2. Serangkaian suntikan vaksin rabies harus diberikan segera setelah paparan.
3. RIG harus diberikan untuk pajanan kategori III yang berat. Luka yang membutuhkan penjahitan harus dijahit dengan
longgar
dan hanya setelah infiltrasi RIG ke dalam luka.
WHO merekomendasikan PEP untuk paparan kategori II dan III (lihat Tabel 1).
Kategori paparan WHO dari rabies adalah:
Kategori I
menyentuh atau memberi makan hewan, menjilat binatang pada kulit yang utuh (tidak terpapar);
Kategori II
menggigit kulit yang tidak tertutup, goresan kecil atau lecet tanpa perdarahan (pajanan);
Kategori III
gigitan atau goresan transdermal tunggal atau ganda, terkontaminasi dengan selaput lendir atau kulit yang rusak
air liur dari jilatan hewan, paparan karena kontak langsung dengan kelelawar (paparan parah).
Jadwal ID PEP adalah penghematan biaya dan dosis dan peningkatan efektivitas biaya dengan jumlah pasien yang terlihat di
klinik.
Jika paparan berulang terjadi dalam 3 bulan setelah menyelesaikan PEP, hanya perawatan luka yang diperlukan, baik vaksin
maupun RIG
dibutuhkan.
Tabel 1: Rekomendasi PEP berdasarkan kategori paparan
Paparan kategori I
Paparan Kategori II
Paparan Kategori III
Secara imunologis
individu yang naif
dari semua kelompok umur
Cuci kulit yang terpapar
permukaan. Tidak ada PEP
wajib.
Cuci luka dan segera
vaksinasi:
- ID 2-situs pada hari 0, 3 dan 7 6
ATAU
- IM 1-situs pada hari 0, 3, 7 dan
antara hari 14-28 7
ATAU
- IM 2-situs pada hari 0 dan 1-situs
IM pada hari 7, 21 8
RIG tidak diindikasikan.
Cuci luka dan segera
vaksinasi
- ID 2-situs pada hari 0, 3 dan 7 6
ATAU
- IM 1-situs pada hari 0, 3, 7 dan
antara hari 14-287
ATAU
- IM 2-situs pada hari 0 dan 1-
situs IM pada hari ke 7, 2 1 8
Administrasi RIG adalah
direkomendasikan.
Sebelumnya
diimunisasi
individu dari semua
kelompok umur
Cuci kulit yang terpapar
permukaan
Tidak diperlukan PEP.
Cuci luka dan segera
vaksinasi * :
- ID 1 situs pada hari 0 dan 3;
ATAU
- pada ID 4-situs pada hari 0;
ATAU
- pada IM 1-situs pada hari 0 dan 3);
RIG tidak diindikasikan.
Cuci luka dan segera
vaksinasi *:
- ID 1 situs pada hari 0 dan 3;
ATAU
- pada ID 4-situs pada hari 0;
ATAU
- pada IM 1-situs pada hari 0 dan 3;
RIG tidak diindikasikan.
* kecuali jika PEP lengkap sudah diterima dalam waktu <3 bulan sebelumnya
Perubahan dalam produk vaksin rabies dan / atau rute pemberian selama kursus PEP yang sama dapat diterima, jika tidak
dapat dihindari,
untuk memastikan penyelesaian kursus PEP. Jika dosis vaksin ditunda karena alasan apa pun, jadwal PEP harus dilanjutkan
(tidak
restart). Individu dengan defisiensi imun yang terdokumentasi harus dievaluasi berdasarkan kasus per kasus dan menerima
yang lengkap
kursus ID atau IM PEP, termasuk RIG.
Pemberian imunoglobulin rabies
RIG memberikan imunisasi pasif dan diberikan hanya sekali, sesegera mungkin setelah inisiasi PEP dan tidak setelahnya
hari 7 setelah dosis pertama vaksin. Diberikan dengan benar, RIG menetralkan virus di lokasi luka dalam beberapa jam.
eRIG lebih murah daripada hRIG, keduanya menunjukkan hasil klinis yang sama dalam mencegah rabies. Sebagai produk
eRIG sekarang sangat
dimurnikan, tes kulit sebelum pemberian tidak perlu dan harus ditinggalkan.
Untuk memberikan manfaat kesehatan masyarakat maksimum, WHO merekomendasikan yang berikut:
- Dosis maksimum adalah 20 IU (hRIG) dan 40 IU (eRIG) per kg berat badan. Tidak ada dosis minimum.
- Menyusup sebanyak mungkin ke dalam luka; sisa dosis dihitung dari RIG tidak perlu disuntikkan IM
pada jarak yang jauh dari luka tetapi dapat difraksionasi menjadi lebih kecil, jarum suntik individu untuk digunakan untuk
pasien lain, aseptik
retensi diberikan.
Jika RIG tidak tersedia, cuci luka segera, menyeluruh, bersama dengan pemberian segera dosis vaksin pertama,
diikuti dengan vaksin rabies yang lengkap, sangat efektif dalam mencegah rabies. Vaksin tidak boleh ditahan,
terlepas dari ketersediaan RIG.
6 satu minggu, rejimen ID 2-situs / rejimen Institut Pasteur du Cambodge (IPC) / 2-2-2-0-0; Durasi seluruh kursus PEP: 7 hari.

7 dua minggu rejimen IM PEP / rejimen Essen 4-dosis / 1-1-1-1-0; Durasi seluruh kursus PEP: antara 14 hingga 28 hari.

8 tiga minggu rejimen IM PEP / rejimen Zagreb / 2-0-1-0-1; Durasi seluruh kursus PEP: 21 hari.
 Halaman 3
Jika RIG dalam jumlah terbatas tersedia, alokasi RIG harus diprioritaskan untuk pasien yang terpapar berdasarkan kriteria
berikut:
Banyak gigitan, luka dalam, gigitan pada bagian tubuh yang sangat dipersarafi (seperti kepala, leher dan tangan), parah
defisiensi imun, hewan yang menggigit adalah kasus rabies yang dikonfirmasi atau kemungkinan, dan gigitan, goresan atau
paparan lendir
membran yang disebabkan oleh kelelawar.
Profilaksis pra pajanan (PrEP)
Profilaksis pra pajanan (PrEP) adalah pemberian beberapa dosis vaksin rabies sebelum pajanan terhadap RABV. PrEP adalah
direkomendasikan untuk individu yang berisiko lebih tinggi karena pekerjaan. PrEP harus dipertimbangkan dalam sub-
populasi yang tinggal di daerah terpencil,
daerah endemik rabies, di mana akses ke PEP sulit, insiden gigitan anjing> 5% per tahun atau diketahui bahwa rabies
kelelawar vampir
hadir.
Respons imun terhadap penguat vaksin rabies berikutnya seperti PEP ketika terpapar, dapat dipanggil kembali bahkan dengan
sangat efektif
dekade setelah PrEP.
Untuk individu yang naif secara imun dari semua kelompok umur, WHO merekomendasikan jadwal PrEP berikut: ID 2 situs
atau 1 situs
Administrasi vaksin IM pada hari ke 0 dan 7.
Penguat PrEP rutin atau serologi untuk menetralkan titer antibodi direkomendasikan hanya jika risiko rabies tinggi yang
berkelanjutan
eksposur tetap ada.
Individu dengan defisiensi imun yang terdokumentasi harus dievaluasi berdasarkan kasus per kasus dan terbaik menerima ID
atau IM PrEP
jadwal seperti di atas, ditambah administrasi vaksin ketiga antara hari ke 21 hingga 28. Selain itu, dalam hal paparan, a
kursus PEP lengkap, termasuk RIG, direkomendasikan.