Nomor :

Lampiran :
Hal : Permohonan Perbaikan Biodata Mahasiswa di Forlap PDDIKTI

Kepada :
Yth.
Di

Dengan hormat,
Kami menyampaikan permohonan perbaikan Biodata Mahasiswa di Forlap PDDIKTI pada
program studi SI Keperawatan Institut Ilmu Kesehatan Bhakti Wiyata Kediri sebagaimana
pada tabel berikut :
Nama Perbaikan yang
Tahun
No Program Studi Mahasiswa NIM diajukan
Masuk
1. SI Keperawatan 2015 Yunita sari 10215025 Email
Nik
NISN
Telepon
Kode pos
Kelurahan
Kecamatan
Asal instansi
KTP
Akta Kelahiran
Kertu Keluarga
Ijazah
Keluarga
Orang tua
Wali
Kesehatan dan
hobi
Pendidikan
Perkembangan

Demikian surat permohnan ini, atas perhatian dan kerja sama yang baik kami
sampaikan terimakasih.

Kediri,................
Fakultas.............

..........................
Dekan
 REKAPITULASI DATA PERBAIKAN YANG DIAJUKAN

Biodata
Biodata Yang Lama
NO NIM NAMA Diajukan (sebelum Biodata Perbaikan
Perbaikan diperbaiki
)
31 10215025 Yunita Perbaikan - Sariy9937 @ gmail.com
sari Email
Perbaikan Nik - 3518104708980004
Perbaiakan - 9961261773
NISN
Perbaikan - 087701049884
Telepon
Perbaikan kode - 64394
pos
Perbaikan - Gebangkerep
Kelurahan
Perbaikan - Baron
Kecamatan
Perbaikan Asal - IIK Bhakti Wiyata Kediri
instansi
Perbaikan KTP - KTP
Perbaikan Akta - Akta Kelahiran
Kelahiran
Perbaikan - Kartu Keluarga
Kertu Keluarga
Perbaikan - Ijazah
Ijazah
Perbaikan - - Anak ke -1
Keluarga - jml saudara kandung : 1
- jml saudara tiri : 2
- Tinggal Dengan : Nenek
- Bahasa dirumah : Bahasa
indonesia
- Jarak tinggal ke sekolah (km) :
30 km

Perbaikan - 1. Ayah kandung :

orang tua - Nama : Sumanto
- Nik :
12.17.20.2001.050678.021443
- Tempat Lahir : Nganjuk
- Tanggal Lahir : 5 juni 1978
- Agama : Islam
- Warganegara : WNI
- Pendidikan : SD
- Pekerjaan : Buruh tani
 - Penghasilan perbulan : Rp
500,000
- Alamat rumah : Dsn. Seloguno
- Provinsi : Jawa timur
- Kode pos : 64392
- Telepon : 085234738210
- Kecamatan : Jatikalen
- Kota : Nganjuk

2. Ibu Kandung
- Nama : Mutjiati
- Nik : 3518105305760001
- Tempat Lahir : Nganjuk
- Tanggal Lahir : 13 mei 1976
- Agama : Islam
- Warganegara : WNI
- Pendidikan : SMP
- Pekerjaan : Pedagang warung
- Penghasilan perbulan : Rp
700,000
- Alamat rumah : Ds
Gebangkerep 1
- Provinsi : Jawa timur
- Kode pos : 64394
- Telepone : 081217545227
- Kecamatan : Baron
- Kota : Nganjuk
Perbaikan Wali - - Nama : Sumanto
- Alamat : Dsn. Seloguno
- Tempat Lahir : Nganjuk
- Provinsi : Jawa timur
- Tanggal lahir : 5 juni 1978
- Kode pos : 64392
- Agama : Islam
- Warganegara : WNI
- Pendidikan : SD
- Pekerjaan : Buruh tani
- Penghasilan perbulan :Rp
500,000
- Telepon : 085234738210
- Kecamatan : Jatikalen
- Kota : Nganjuk
Perbaikan - 1. Kesehatan :
kesehatan dan - Golongan darah : -
hobi - Tinggi : 165 cm
- Berat badan : 57 kg
- Penyakit yang pernah
diderita : -
- Kelainan jasmani: -
 2. Hobi / kegemaran
- Kesenian : melukis
- Olah raga : Basket
- Organisasi : -

Perbaikan - 1. Pendidikan sebelumnya :

pendidikan -Lulusan dari : SMA 1
PRAMBON
- Nomor STTB : 0129957
- Tanggal Ijazah : 15 mei 2015
- Lama belajar : 3 tahun

2. Siswa pindahan :
- Dari sekolah : -
- Alasan : -
Perbaikan - 1. Diterima di sekolah ini :
perkembangan - Tingkat : 4
- Fakultas : Ilmu Kesehatan
IIK Bhakti Wiyata Kediri
- Jurusan : S1 Keperawatan
- Tanggal masuk : -

2. Lulusan dari IIK :

- Tanggal keluar : -
- Tanggal Kelulusan : -
- Nomer kelulusan : -
- Tanggal ijazah : -
- Nomer ijazah : -
- Judul skripsi : Efektivitas
terapi komplemeneter daun
binahong dan getah batang
pisang kepok terhadap
penyembuhan luka bersih pada
mencit ( Mus musculus )
- Pembimbing skripsi :
1. Christina Dewi P.,S. Kep .
Ns.,M.kep
2. Sri Wahyuni, S. Kep.
Ns.,M.Kep
- Tanggal sidang : 10 April
2019
- Jenis tidak lulus : -
- Alasan : -
- Tanggal STTB : -
Perbaikan - - Alamat sekarang : Ds
pasca lulus Gebangkerep
- Kode pos : 64394
- Tanggal mulai bekerja : -
- Bidang pekerjaan : -
- Nama perusahaan : -
- Alamat perusahaan : -
- Penghasilan : -