DAFTAR PERTANYAAN SURVEYOR
BAB V
No Daftar pertanyaan
5.1.1 Bagaimana proses penetapan
penanggung jawab/coordinator tiap
program UKM. Adakah kriteria untuk
memilih penanggung
jawab/coordinator. Apa dasar
menentapkan krietria tersebut
Untuk pengembangan kompetensi
penanggung jawab dan pelaksana
apakah dilakukan analisis kompetensi,
pemetaan kompetensi dan bagaimana
tindak lanjutnya
5.1.2 Bagaimana program orientasi untuk
karyawan baru baik penanggung
jawab maupun pelaksana
program/kegiatan UKM dilakukan ?
Adakah kerangka acuannya ?
Bagaimana pelaksanaannya ?
Bagaimana evaluasi dan tindak
lanjutnya
5.1.3 Adakah tata nilai yang disepakati
bersama dalam penyelenggaraan
program/kegiatan UKM ? Bagaimana
proses penyusunannya
Bagaimana sosialisasi tujuan, sasaran
dan tata nilai dalam penyelenggaraan
UKM baik lintas program maupun
lintas sector ?
Apakah kegiatan sosialisasi tersebut
dievaluasi dan ditindak lanjuti ?
5.1.4 Bagaimana perencanaan dan
pelaksanaan pembinaan dalam
pelaksanaan program/kegiatan UKM ?
Apa saja mekanisme pembinaan yang
dilakukan ?
Apa saja materi pembinaan, apakah
meliputi tujuan, tahapan pelaksanaan,
dan tehnis pelaksanaan ?
Bagaimana komunikasi tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan,
Jawaban yang diharapkan
Dipilih sesuai kriteria,
berdasarkan kompetensi,
pengalaman, masa kerja dll
Ya, apabila memerlukan
pelatihan direkapitulasi dan
disampaikan ke Dinas
Kesehatan
Telah dilaksanakan,
Ada,
Dilaksanakan sesuai kerangka
acuan
Dievaluasi setiap selesai
kegiatan
Ada
Disusun bersama2
Disosialisasikan melalui
pertemuan, minilok, linsek, dll
Dilakukan evaluasi dan ditindak
lanjuti
Telah dilaksanakan
Penanggung jawab program
dilakukan pembinaan oleh
kepala puskesmas
Pelaksana program dilakukan
pembinaan oleh
penanggungjawab program
Secara rutin
Ya,
Ya,
 pendjadwalan disampaikan baik lintas
program maupun lintas sector
Bagaimana mekanisme koordinasi
dilakukan dalam pelaksanaan
program/kegiatan UKM ?
Apakah dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dalam penyelenggaraan
UKM ? Bagaimana cara evaluasinya
dan bagaimana hasil dan tindak
lanjutnya
Apakah dilakukan identifikasi peran
baik lintas program maupun lintas
sector dalam setiap program/kegiatan
UKM
5.1.5 Apakah dilakukan identifikasi risiko
terhadap pelaksanaan kegiatan
masing-masing program UKM
?bagaimana analisisnya, apa upaya
meminimalkan resiko dan bagaimana
tindak lanjutnya ? Apakah dibuat
register risikonya ?
Jika terjadi kejadian tidak diharapkan
dalam pelaksanaan UKM apa yang
dilakukan ?
5.1.5 Adakah kebijakan yang mewajibkan
tiap karyawan untuk memfasilitasi
pemberdayaan masyarakat dan
pembangunan berwawasan kesehatan
?
Apa saja bentuk-bentuk
pemberdayaan masyarakat, dan apa
yang dilakukan untuk memfasilitasi
kegiatan tersebut ?
Adakah perencanaan kegiatan
pemberdayaan masyarakat ?adakah
kerangka acuannya ? Bagaimana
langkah-langkahnya ?
Adakah kegiatan UKM yang dibiayai
Dilakukan koordinasi di internal
program dan puskesmas,
kemudian dilakukan koordinasi
dengan linsek, dan sasaran
program
Ya,
Evaluasi dilakukan setelah
kegiatan dan setiap bulan,
triwulan, semester dan tahunan
Dibahas bersama dan hasilnya
ditindaklanjuti
Ya, tunjukan sk peran linprog
dan linsek, dan telusurnya
Ya,
Hasilnya dibahas bersama dan
ditindaklanjuti oleh masing2
pelaksana program
Ya,
Dilakukan investigasi, apabila
termasuk resiko berat atau
ekstreem di bentuk tim RCA
tingkat puskesmas, untuk
menginvestigasi KTD dan
melaporkan hasil kepada Kepala
Puskesmas
Ya, tunjukan SK
SMD, MMD, pembentukan
UKBM, Desa Siaga, dan
konsultasi masyarakat kepada
petugas kesehatan ketika akan
membangun tempat-tempat
umum, mushola, rumah, sarana
sanitasi, dsb.
Ada,
Ada kerangka acuan
Ada SOP
Ada/tidak tergantung wilayah
 oleh masyarakat ? Bagaimana proses
perencanaan, pelaksanaan, monitoring
dan evaluasinya ?
5.2.1 Bagaimana proses perencanaan Masing2 pelaksana program
kegiatan untuk tiap-tiap program UKM membuat perencanaan tahunan
? dan bulanan
Bagaimana mengintegrasikan Dilakukan pembahasan
kegiatan-kegiatan tsb dalam bersama2 dalam tim PTP
perencanaan Puskesmas
Bagaimana pengalokasian sumber Ada kerangka acuan tiap
daya, adakah kerangka acuan untuk kegiatan UKM
tiap kegiatan pada program tsb ?
5.2.2. Apakah perencanaan tsb disusun Ya,
berdasar kajian kebutuhan
masyarakat ?
Bagaimana proses identifikasi Dengan kuesioner yang
kebutuhan, kajian kebutuhan, dan dibagikan kepada sasaran,
pemanfaatannya untuk penyusunan
masing-masing program UKM ?
Dalam menyusun kegiatan dan Ya,
penjadualan kegiatan apakah
memperhatikan usulan dari
masyarakat/sasaran ?
5.2.3 Bagaimana proses monitoring Monitoring setiap kegiatan,
pelaksanaan kegiatan UKM mingguan, bulanan dan tahunan
dilaksanakan, bagaimana
pendoumentasiannya,
Apakah dilakukan perubahan rencana Ya,
kegiatan UKM berdasarkan hasil
monitoring pelaksanaan kegiatan
UKM
5.3.1 Adakah uraian tugas untuk masing- Ada, SK uraian tugas
masing petugas baik penanggung
jawab/coordinator dan pelaksana
kegiatan UKM ?
Bagaimana proses penyusunan uraian Dilakukan pembahasan
tugas, apa isi uraian tugas, bagaimana bersama2 dan disosialisasikan
pendistribusian dan sosialisasinya
5.3.2 Apakah dilakukan monitoring Ya,
terhadap pelaksanaan uraian tugas
?bagaimana hasil-hasilnya dan apa Hasil dibahas bersama dan
tindak lanjutnya ? ditindak lanjuti
5.3.3 Apakah dilakukan kajian ulang Ya, tiap 6 bulan
terhadap uraian tugas secara regular ?
Kapan dilakukan ? Bagaimana Ya, tiap 6 bulan
hasilnya dan apa tindak lanjutnya ? Hasil dibahas bersama dan
ditindak lanjuti
5.4.1 Bagaimana komunikasi dan Dilaksanakan tiap bulan sekali
5.4.2 koordinasi dilaksanakan dalam dengan penanggung jawab UKM,
 penyelenggaraan UKM ? Bagaimana tiap bula di minilok
pelaksanaannya ? Bagaimana evaluasi
thd kegiatan koordinasi dan
komunikasi dan bagaimana tindak
lanjutnya ?
Apakah dilakukan identifikasi baik Identifikasi peran masing-
lintas program maupun lintas sector masing dibahas dalam lokakarya
untuk tiap kegiatan UKM ? mini
Apakah dilakukan identifikasi peran Ya,
masing-masing dalam tiap kegiatan Dimasukan KAK
UKM? Apakah peran mereka
dimasukkan dalam kerangka acuan
tiap kegiatan ?
Apakah dilakukan evaluasi peran Pada evaluasi akhir tahun juga
lintas program maupun lintas sector dilakukan evaluasi terhadap
dalam kegiatan UKM? Bagaimana peran masing-masing pada
hasilnya dan apa tindak lanjutnya kegiatan UKM, Penanggung
jawab masing-masing UKM juga
melakukan evaluasi peran
masing-masing dalam evaluasi
program yang menjadi tanggung
jawabnya
5.5.1 (LIHAT KELENGKAPAN DOKUMEN- SK, Pedoman, SOP, KAK
DOKUMEN KEBIJAKAN,
PEDOMAN,PROSEDUR, KERANGKA
ACUAN DALAM KEGIATAN PROGRAM
UKM)
5.5.2 (LIHAT KELENGKAPAN DOKUMEN Bukti monitoring, hasil dan
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR tindak lanjut
MONITORING KESESUAIAN
PELAKSANAAN KEGIATAN UKM
apakah sesuai dengan kebijakan,
pedoman, prosedur yang telah
disusun) dan bagaimana pelaksanaan
monitoring, hasil dan tindak lanjutnya
5.5.3 (LIHAT KELENGKAPAN DOKUMEN Bukti evaluasi
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
EVALUASI CAPAIAN KINERJA UKM)
bagaimana pelaksanaannya, hasil,
tindak lanjutnya. Dan apakah
dilakukan evaluasi (review) thd
kebijakan dan prosedur monitoring
dan evaluasi tersebut
5.6.1 Akuntabilitas kepala puskesmas dan Bukti monitoring kegiatan UKM
para penanggung jawab ditunjukkan
dalam pelaksanaan monitoring
kegiatan UKM  linat pertanyaan
pada 5.5.2 ttg bagaimana monitoring
dilakukan dan apa hasil dan tindak
 lanjutnya
5.6.2 Akuntabilitas kepala puskesmas dan Pengarahan melalui apel,
para penanggung jawab ditunjukkan pertemuan UKM, minilok, dll
dalam pemberian pengarahan , dan
evaluasi kinerja). Tanyakan
bagaimana proses pengarahan oleh
kepala puskesmas kepada para
penanggung jawab/coordinator, para
penanggung jawab terhadap
pelaksana, telusuri bukti-bukti
pelaksanaanya termasuk kegiatan
supervise maupun konultasi anak Dilakukan pembahasan bersama
buah kepada atasan. Tanyakan dan hasilnya ditindaklanjuti
bagaimana evaluasi kinerja tiap UKM
dilakukan, apa hasilnya dan
bagaimana tindak lanjutnya?
5.6.3 Kriteria ini berbicara tentang evaluasi Dilaksanakan 6 bulan sekali,
kinerja semester yang dibahas dalam Dilakukan pembahasan bersama
minilokakarya (pertemuan tinjauan dan hasilnya ditindaklanjuti
manajemen) yang dilakukan setahun
dua kali  tanyakan bagaimana
pelaksanaannya, bagaimana hasil-
hasilnya, dan bagaimana tindak
lanjutnya
5.7.1 Apakah hak dan kewajiban Ya,
masyarakat/sasaran ditetapkan ? Disusun bersama
Bagaimana proses penyusunannya ? Dan disosialisasikan ke sasaran,
Bagaimana sosialisasinya ? di posyandu, pertemuan dgn
sasran/masyarakat/kader,
pertemuan linsek, linprog
5.7.2 Adakah aturan internal, tata nilai yang Ada,
dijadikan acuan dalam melaksanakan
kegiatan UKM ? Bagaimana Semua petugas telah
pemahaman petugas thd aturan dan memahami,
tata nilai tsb, bagaimana
penerapannya? Jika ada yang tidak Dilakukan pembinaan oleh
mematuhi apa tindak lanjutnya Kepala Puskesmas