SISTEM MANAJEMEN

No. Dokumen : SPO/KTU/PK/001

No. Revisi : 0
CHECKLIST Tanggal Terbit : 05 Januari 2018
AUDIT Halaman : 1/1
INTERNAL
PUSKESMAS dr. H. Sanudin
NIP. 19640514 2007 01 1 004
KARANGAMPEL
Unit Layanan :
Auditor :
Auditee :
Tanggal pelaksanaan :
Status
Bukti Dokumen/
No Pertanyaan Tidak
Rekaman Sesuai
Sesuai
1 Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, panduan
dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
2 Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan yang
dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
Cakupan BCG
Cakupan DPTHIB 1
Cakupan DPTHIB 3
Cakupan Polio 4
Cakupan Campak
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
Cakupan BIAS DT
Cakupan BIAS TD
Cakupan BIAS Campak
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI)
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit
Cakupan Pengendalian KLB
3 Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan laporan
hasil bulanan/tahunan
4 Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa masalah
5 Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana tindak
lanjut hingga evaluasi
6 Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai dengan
SOP yang telah ditetapkan
7 Apakah hasil kegiatan/pelayanan yang dilakukan
didokumentasikan berupa : rekam medic/buku hasil
kegiatan/buku register atau notulen.
8 Apakah ada rencana kerja petugas dan pelaksanaan
kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal rencana kerja
9 Apakah ada inventarisir barang/peralatan diruangan dan
dilakukan cek berkala terhadap barang/peralatan tersebut
10 Apakah pemeliharaan kebersihan ruangan dilakukan secara
terjadwal
11 Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk unit layanan
terkait
 Puskesmas Audit Internal UKM No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : 2/2
Karangampel 0

12 Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap survey

kepuasan pengguna layanan maupun terhadap usulan dan
keluhan pelanggan
13 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya
14 Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit
sebelumnya

Auditor

(……………………)