SISTEM MANAJEMEN

No. Dokumen : SPO/KTU/PK/001

No. Revisi : 0
CHECKLIST Tanggal Terbit : 05 Januari 2018
AUDIT Halaman : 1/1
INTERNAL
PUSKESMAS dr. H. Sanudin
NIP. 19640514 2007 01 1 004
KARANGAMPEL
Unit Layanan :
Auditor :
Auditee :
Tanggal pelaksanaan :
No Pertanyaan Bukti Dokumen/ Status
Rekaman Sesuai Tidak
Sesuai
1 Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, panduan
dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
2 Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan yang
dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
3 Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan laporan
hasil bulanan/tahunan
4 Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa masalah
5 Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana tindak
lanjut hingga evaluasi
6 Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai dengan
SOP yang telah ditetapkan
7 Apakah hasil kegiatan/pelayanan yang dilakukan
didokumentasikan berupa : buku hasil kegiatan/buku register
atau notulen.
8 Apakah ada rencana kerja petugas dan pelaksanaan
kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal rencana kerja
9 Apakah ada inventarisir barang/peralatan diruangan dan
dilakukan cek berkala terhadap barang/peralatan tersebut
10 Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk unit program
terkait
11 Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap survey
kepuasan, usulan dan keluhan pengguna layanan
12 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya
13 Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit
sebelumnya

Auditor

(……………………)