KESEHATAN GIGI DAN MULUT

No. Dokumen : SPO/KTU/PK/001

No. Revisi : 0
CHECKLIST Tanggal Terbit : 05 Januari 2018
AUDIT Halaman : 1/1
INTERNAL
PUSKESMAS dr. H. Sanudin
NIP. 19640514 2007 01 1 004
KARANGAMPEL
Unit Layanan :
Auditor :
Auditee :
Tanggal pelaksanaan :
No Pertanyaan Bukti Dokumen/ Status
Rekaman Sesuai Tidak
Sesuai
1 Apakah ada pedoman eksternal, pedoman internal, panduan
dan kerangka acuan kegiatan/pelayanan
2 Apakah ada penetapan indikator mutu sesuai kegiatan yang
dilaksanakan berdasarkan instrument PKP
UPAYA KES. GIGI & MULUT
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan
Perawatan Kesehatan Gigi
3 Apakah indikator mutu telah tercapai berdasarkan laporan
hasil bulanan/tahunan
4 Jika belum tercapai, apakah dilakukan analisa masalah
5 Target yang belum dicapai apakah dilakukan rencana tindak
lanjut hingga evaluasi
6 Apakah pelaksanaan kegiatan/pelayanan telah sesuai dengan
SOP yang telah ditetapkan
7 Apakah hasil kegiatan/pelayanan yang dilakukan
didokumentasikan berupa : buku hasil kegiatan/buku register
atau notulen.
8 Apakah ada rencana kerja petugas dan pelaksanaan
kegiatan/pelayanan sesuai dengan jadwal rencana kerja
9 Apakah ada inventarisir barang/peralatan diruangan dan
dilakukan cek berkala terhadap barang/peralatan tersebut
10 Apakah pemeliharaan kebersihan ruangan dilakukan secara
terjadwal
11 Apakah ada usulan dan keluhan pelanggan untuk unit layanan/
program terkait
12 Apakah dilakukan respon umpan balik terhadap survey
kepuasan, usulan dan keluhan pengguna layanan
13 Apakah telah dilakukan audit sebelumnya
14 Jika sudah apakah ada perbaikan mutu dari hasil audit
sebelumnya

Auditor

(……………………)