KUISIONER PELAYANAN DI PUSKESMAS

No. Urut =

No. Unsur Pelayanan Nilai

1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan pelaksanaan
pelayanan di puskesmas ini?
a. Tidak Mudah 1
b. Kurang Mudah 2
c. Mudah 3
d. Sangat Mudah 4

2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian persyaratan

pelayanan dengan jenis pelayanannya?
a. Tidak sesuai 1
b. Kurang sesuai 2
c. Sesuai 3
d. Sangat sesuai 4

3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan kepastian

petugas yang melayani?
a. Tidak jelas 1
b. Kuarang jelas 2
c. Jelas 3
d. Sangat jelas 4

4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam

memberikan pelayanan
a. Tidak disiplin 1
b. Kurang disiplin 2
c. Disiplin 3
d. Sangat disiplin 4

5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas

dalam memberikan pelayanan
a. Tidak bertanggung jawab 1
b. Kurang bertanggung jawab 2
c. Bertanggung jawab 3
d. Sangat bertanggung jawab 4

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam

memberikan pelayanan
a. Tidak mampu 1
b. Kurang Mampu 2
c. Mampu 3
d. Sangat mampu 4

7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di

Puskesmas ini
a. Tidak cepat 1
b. Kurang cepat 2
c. Cepat 3
d. Sangat cepat 4

8 Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk

mendapatkan pelayanan di Puskesmas ini
a. Tidak adil 1
b. Kurang adil 2
c. Adil 3
d. Sangat adil 4
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang Kesopanan dan Keramahan
petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak sopan dan ramah 1
b. Kurang sopan dan ramah 2
c. Sopan dan ramah 3
d. Sangat sopan dan ramah 4

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya untuk

mendapatkan pelayanan
a. Tidak wajar 1
b. Kurang wajar 2
c. Wajar 3
d. Sangat wajar 4

11. Bagaimana pendapat Saudara tentang Kesesuaian antara biaya

yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan
a. Selalu tidak sesuai 1
b. Kadang-kadang sesuai 2
c. Banyak sesuainya 3
d. Selalu sesuai 4

12. Bagaimana pendapat Saudara tentang Ketepatan pelaksanaan

terhadap waktu pelayanan
a. Selalu tidak tepat 1
b. Kadang-kadang tepat 2
c. Banyak tepatnya 3
d. Selalu tepat 4

13. Bagaimana pendapat Saudara tentang Kenyamanan dilingkungan

Puskesmas
a. Tidak Nyaman 1
b. Kurang nyaman 2
c. Nyaman 3
d. Sangat Nyaman 4

14. Bagaimana pendapat Saudara tentang Keamanan pelayanan di

Puskesmas
a. Tidak aman 1
b. Kurang aman 2
c. Aman 3
d. Selalu Aman 4
 TABEL PENGOLAHAN IKM PER RESPONDEN
DAN PER UNSUR PELAYANAN

NO. URUT NILAI PER UNSUR PELAYANAN

RESPONDEN U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 U11 U12 U13 U14

Jlh Nilai per

unsur
NRR per unsur
 HASIL ANALISIS DATA

NO. UNSUR PELAYANAN NRR UNSUR NILAI NILAI INDEKS

PELAYANAN PENIMBANG UNSUR
PELAYANAN
1 Prosedur Pelayanan
2 Persyaratan Pelayanan
3 Kejelasan Petugas Pelayanan
4 Kedisiplinan Petugas Pelayanan
5 Tanggung jawab Petugas Pelayanan
6 Kemampuan Petugas Pelayanan
7 Kecepatan Pelayanan
8 Keadilan mendapatkan pelayanan
9 Kesopanan dan keramahan Petugas
10 Kewajaran biaya pelayanan
11 Kepastian biaya pelayanan
12 Kepastian jadwal pelayanan
13 Kenyamanan Lingkungan
14 Keamanan Pelayanan

Nilai IKM setelah konversi =

Mutu Pelayanan adalah =

Kinerja Unit Pelayanan =