ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

U DENGAN STROKE NON HAEMORAGIC

(SNH) DI RUANG YUDISTIRA RS K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG

Nama : Ade Lestiani Limaretha

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN-POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
 ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DIESES (CKD)

DI RUANG YUDISTIRA RS K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG

Ade Lestiani Limaretha1

Mahasiswa Pogram Studi Profesi Ners

Latar belakang :
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami
penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana
kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan
elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia. Saat ini penderita gagal ginjal kronik di
dunia mengalami peningkatan sebesar 20-25% setiap tahunnya (USRDS 2018 dalam
Harwood. Lori et al. 2019). Penatalaksanaan untuk mengatasi masalah GGK ada dua pilihan
(Markum 2019) yaitu pertama, penatalaksanaan konservatif meliputi diet protein, kalium,
natrium, dan pembatasan cairan yang masuk. Kedua, dialisis dan transplantasi ginjal. Oleh
karena itu diperlukan asuhan keperawatan yang tepat bagi penderita gagal ginjal kronik.

Tujuan
Memberikan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam pada pasien dengan CKD di Ruang
Yudistira RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang.

Hasil
Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam gangguan pertukaran gas teratasi dan
kelebihan volume cairan belum teratasi.

Kesimpulan
CKD merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversibel, sehingga ginjal tidak
mampu mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, diagnosa
utama yang muncul pada pasien CKD antara lain gangguan pertukaran gas dan kelebihan
volume cairan. Intervensi utama yang dilakukan antara lain, memposisikan pasien
semifowler, pasang nasal oksigen dan monitoring cairan.

Kata kunci : CKD, gangguan pertukaran gas, kelebihan volume cairan.

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
ABSTRAK
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Web Of Caution
BAB 2. LAPORAN KASUS KELOLAAN
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Intervensi Keperawatan
d. Implementasi
e. Evaluasi
BAB 3. PEMBAHASAN
a. Analisa Kasus
b. Analisa Intervensi Keperawatan
BAB 4. PENUTUP
a. Simpulan
b. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 BAB 1. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana
ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar
(insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme,
cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia. Saat ini
penderita gagal ginjal kronik di dunia mengalami peningkatan sebesar 20-25% setiap
tahunnya (USRDS 2018 dalam Harwood.). Menurut data PERNEFRI (Perhimpunan
Nefrologi Indonesia)mencapai 70.000, namun yang terdeteksi menjalani gagal ginjal
kronis dan menjalani cuci darah/haemodialysis hanya sekitar 4000 sampai dengan
5000 saja. Angka mortalitas pasien gagal ginjal kronik semakin meningkat seiring
meningkatnya angka kejadian penyakit diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit
jantung sebagai penyebabnya dan komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit
tersebut. Menurut data Profil Kesehatan Indonesia tahun 2018, gagal ginjal kronik
menempati urutan ke 6 penyebab kematian yang dirawat di rumah sakit di Indonesia.
Penatalaksanaan untuk mengatasi masalah GGK terdapat dua pilihan
(Markum 2019) yaitu pertama, penatalaksanaan konservatif meliputi diet protein, diet
kalium, diet natrium, dan pembatasan cairan yang masuk. Kedua, dialisis dan
transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti pada pasien. Terapi pengganti yang
sering dilakukan pada pasien GGK adalah dialisis. Oleh karena permasalahan
tersebut, laporan ini disusun agar perawat mampu memahami dengan baik mengenai
gagal ginjal kronik serta mampu menerapkan asuhan keperawatan yang tepat bagi
penderita gagal ginjal kronik.

B. Web Of Caution (terlampir)

 BAB 2. LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian :9 September 2019 Praktikan : Ade Lestiani L
Jam : 10.00 WIB NIM : P1337420919077
Ruang : Yudistira

1. BIODATA PASIEN
Nama pasien : Ny. U
Umur : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk : 7 September 2019
Diagnosa Medis : SNH

2. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. J
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Suami
Alamat : Semarang

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Lemah anggota gerak kanan 2 5
0 5
b. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 7 September 2019
pukul 17.00 WIB dengan kondisi lemah anggota gerak kanan dan mual,
kemudian pasien dipindahkan ke ruang Yudistira jam 19.00 WIB status pasien
saat transfer kesadaran composmentis E = 4, M = 6, V = 5, TD : 140/90 mmHg,
HR : 88x/mnt, RR : 22 x/mnt, terapi infus RL 30 tpm, S : 36.4 °C, terpasang O2
nasal kanul 3 lpm. Saat di lakukan pengkajian pasien mengatakan tangan dan kaki
kanannya tidak lemah dan sulit digerakkan.

c. Riwayat Keperawatan Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat DM sejak 1 tahun yang lalu, dan
hipertensi 5 tahun yang lalu.

d. Riwayat Kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit genetik serta
penyakit menular lainnya seperti HIV/AIDS dan hepatitis dan TB paru.

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Keturunan
: Pasien
: Suami-Istri
: Tinggal serumah
4. POLA FUNGSI ( POLA FUNGSI GORDON )
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.
Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit terlebih dahulu membeli
obat warung, jika tidak ada perubahan maka akan dibawa ke pengobatan alternafi,
dan jika tidak kunjung sembuh segera memeriksakan ke pusat pelayanan
kesehatan terdekat terbukti saat awal pasien sakit dengan keluhan pusing pasien
membeli obat warung pereda nyeri kepala ketika tidak kunjung sembuh langsung
berobat ke pelayanan kesehatan terdekat sesuai kartu penjamin kesehatannya di
puskesmas dan diketahui pasien sakit hipertensi dan DM.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa makan 3x sehari dengan menu nasi,
lauk pauk, buah, pasien menyukai semua jenis makanan, dan tidak mempunyai
alergi terhadap makanan tertentu. Pasien minum  8 - 9 gelas per hari air putih.
Selama di rawat di rumah sakit, pasien selalu menghabiskan porsi makanannya,
dengan menu bubur, sayur, lauk pauk dan setengah gelas belimbing air putih.
c. Pola eliminasi
Eliminasi urin :
Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien biasanya menghabiskan ±2000 cc air
minum sehari, selama di rawat pasien menghabiskan hingga ±1800 cc/hari.
Sebelum dirawat pasien biasa BAK empat sampai lima kali sehari dengan volume
kurang lebih 2000 cc. Saat dikaji, pasien terpasang uine catheter dengan volume
urine ynag keluar selama 24 jam ± 1500 cc.
Eliminasi alvi :
Sebelum sakit, pasien biasa BAB 1x sehari dengan konsistensi keras berbau khas
dan berwarna kuning keemasan. Saat dikaji, keluarga mengatakan selama dirawat,
pasien baru 2x BAB sejak pertama masuk ruangan.
d. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit, pasien biasa tidur 8 jam/hari dari jam 20.00-03.00 WIB. Selama
dirawat pasien mengatakan tidur ± 10 jam dengan durasi tidak menentu.
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien melakukan aktivitas dari yang ringan sampai berat. Pasien
bisa melakukan semua aktivitas secara mandiri. Pasien juga dapat bekerja dengan
baik tanpa hambatan mobilisasi. Selama sakit, pasien hanya mampu berbaring
karena lemah anggota gerak kanan.
Berikut penilaian pola aktivitas dan latihan menurut indek Bartel pada Ny. U
selama dirawat di Ruang Yudistira:
No Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
0
mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
0
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, 0
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
1
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
(Bowel) tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
(Bladder) enema)
1
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
0
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
0
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 0
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri
Total 4

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
Maka Ny. S dalam hal ini dapat dikategorikan kedalam ketergantungan total
dengan skor sebesar 4.
f. Pola hubungan dan peran
Klien mampu berkomunikasi dengan relevan, jelas, mampu mengekspresikan dan
mampu mengerti orang lain, Klien paling dekat dengan suaminya dan suami
adalah orang yang paling berpengaruh bagi klien. Bila memiliki masalah, klien
selalu meminta bantuan suaminya. Klien tidak memiliki kesulitan hubungan dalam
keluarga.
g. Pola sensori dan kognitif
Klien tidak mengalami keluhan yang berarti yang berkenaan dengan kemampuan
sensasi, baik penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap, dan sensasi
perabaan. Klien tidak memakai alat bantu seperti kacamata atau alat bantu dengar.
 h. Pola persepsi dan konsep diri
- Klien merasa sakit yang dideritanya sebagai sebuah ujian dalam hidupnya dan
klien berharap setelah menjalani perawatan klien dapat segera pulih dan
menjalani aktivitas seperti biasanya.
- Perasaan klien saat dikaji yaitu pasien pasrah akan kondisinya sekarang, dan
hanya bisa berdoa kepada sang kuasa agar senaniasa diberi ketabahan dan
kesabaran dalam menghapi cobaan yang sedang diberikan kepadanya.
- Konsep diri klien :
1) Klien merasa kondisi sakitnya saat ini tidak membuat dirinya minder.
2) Klien tidak memiliki masalah dengan identitas dirinya sebelum dan
sesudah kondisi sakitnya.
3) Selama kondisi sakitnya, klien mengalami perubahan peran, klien merasa
tidak dapat memenuhi perannya sebagai ibu bagi anak anaknya, dan istri
bagi suaminya.
4) Harapan klien saat dikaji yaitu klien ingin segera sehat dan bisa
berkumpul kembali dengan keluarga besar di rumah.
5) Saat dikaji, klien mengaku merasa takut dan khawatir sejak didiagnosa
terkena gagal ginjal oleh dokter. Klien hanya bisa pasrah dengan
kondisinya yang sekarang.
i. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah menikah, klien mengerti tentang kondisi dan fungsi seksualnya.
j. Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping
Pasien adalah tipe orang yang terbuka. Pasien selalu berkomunikasi dengan
suaminya jika ada masalah atau keluhan yang dihadapi.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Pasien tidak mampu menjalankan ibadah sholat sejak dirawat , klien yakin dengan
pengobatan yang dijalaninya dan tidak ada pertentangan dengan nilai/kebudayaan
yang dianut.

5. PEMERIKSAAN FISIK
1.) Kesadaran : Compos mentis
2.) Tanda – tanda vital :
 TD : 140/90 mmHg
  HR : 88x/mnt
 RR : 22x/mnt
 S : 36.4 °C
3.) Kepala : bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, kulit kepala bersih.
a. Rambut
Inspeksi : bersih, tidak berbau, rambut berwarna hitam
b. Mata
Inspeksi : Mampu melihat jelas pada jarak normal (6m), ukuran pupil kecil dan
keduanya bereaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri), konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, tidak memakai alat bantu penglihatan dan tidak ada sekret
pada mata.
c. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada kotoran ,tidak terdapat polip, tidak terdapat
secret dan bersih
d. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir normal, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada
pembesaran tonsil, bibir simetris, gusi bersih, gigi bersih dan tidak ada caries.
e. Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada peradangan telinga, tidak ada penumpukan
serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran.
4.) Leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada lekukan dan massa
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
5.) Thorax
a. PARU-PARU
Inspeksi : Bentuk dada saat pergerakan dada inspirasi dan ekspirasi simetris,
tidak ada pencembungan dan tidak ada penarikan abnormal
Palpasi : Pergerakan simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal depan dan
belakang, kanan dan kiri
Perkusi paru : Sonor dikedua lapang paru dari apex sampai basal
Auskultasi paru : Vesikuler, terdengar di semua lapang paru, ada suara
tambahan ronkhi.
 b. JANTUNG
Inspeksi jantung : Iktus tidak tampak
Palpasi jantung : Iktus teraba di IC V medial linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1& S2 regular tidak ada kelainan, Murmur (-), Gallop (-)

6.) Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada asites
Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik usus 10x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak teraba massa
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
7.) Ekstremitas
 Inspeksi Kuku : Warna merah muda pucat, bersih, utuh
 Capillary Refill : lambat (> 2 detik)
 Kemampuan berfungsi : (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstremitas
Kanan (Tangan) Kiri (Tangan)
2 5

Kanan (Kaki) Kiri (Kaki)

0 5

1) Pada tangan kanan kekuatan otot Ny. U sebesar 2, artinya tidak mampu
melawan gravitasi, kekuatan otot tangan kiri 5, artinya dapat melawan
gravitasi, mampu mempertahankan posisi, dan mampu menahan tahanan
maksimal.
2) Kekuatan otot pada kaki kanan 0, artinya tidak ada kontraksi otot dan pada
kaki kiri kekuatan otot pasien skala 5, gerakan normal penuh, menentang
gravitasi, dengan penahanan penuh, dibuktikan dengan klien mampu menahan
dan melawan tahanan yang diberikan.
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
I. Pemeriksaan Laboratorium Patologik Klinik (Hematologi)
Hasil pemeriksaan laborat Ny. U pada 3 September 2019 pukul 08.14 WIB
Pemeriksaan hasil Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.1 g/dL 11-7-15.5
Hematokrit 41.00 35-47
Jumlah leukosit 12.9 µL 3.6-11.0
Jumlah trombosit 361 µL 150-400

KIMIA KLINIK
Ureum 24.1 mg/dL 17.0-43.0
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.5-0.8
Natrium 130.0 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 5.60 mmol/L 3.50-5.0
Calsium 1.29 mmol/L 1.00-1.15
Asam urat 5.8 mg/dL
Kolesterol total 254 mg/dL
trigliserida 159 mg/dL
GDS 320 mg/dL

HbsAg Negatif

II. Terapi
1. Amlodipin 1 x 10 mg
2. Citicolin 2 x 500 mg
3. Mecobalamin 1 x 500 mg
4. Ceftriaxone 1 x 2 gr
5. Ranitidin 2 x 50 mg
6. Dulcolax 1 x 10 mg
7. D 10 %
8. RL 500 cc
ANALISA DATA
No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi TTD
1. Senin DS : Hambatan Kerusakan
9 September  Klien mengatakan hanya bisa mobilitas neuromusku
2019 2019 berbaring diatas tempat tidur fisik ler
Pukul 10.00  Klien mengatakan anggota
gerak kanannya lemah

DO :
 Klien tampak berbaring diatas
tempat tidur
 Tangan dan kaki kanan klien
tampak lemah
 Kekuatan otot Ny. U
2 5
0 5
 ROM eksremitas kanan :
- Jari tangan : 45 o
- Pergelangan tangan 30 o
- Siku 0o
- Bahu 0o
- Paha 0o
- Lutut 0o
- Pergelangan kaki 0o
- Jari kaki 0o
2. Senin Gangguan Gangguan
 Klien tampak dibantu perawat
2 September perfusi transort O2
saat mobilisasi, miring kanan-
2019 2019 jaringan
kiri
Pukul 11.15

DS :
 Klien mengatakan pusing
 DO :
 TD : 140/90 mmHg, RR = 22 x
permenit, HR = 88 x permenit, S
= 36.4 OC
 Klien tampak sesekali
memegang kepalanya
 Klien tampak sesekali bingung
menjawab pertanyaan dari
perawat

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan transport
O2
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

C. Intervensi Keperawatan
No. Waktu Rencana TTD
Tujuan & Kriteria (NOC)
Dx (Tgl/Jam) (NIC)
1. Senin, 9 NOC :  Monitor tanda-tanda
September
2019  Circulation status vital
 Neurologic status  Monitor adanya
 Tissue Prefusion : cerebral pusing atau nyeri
Setelah dilakukan asuhan kepala
selama 3 x 24 jam,  Monitor level
ketidakefektifan perfusi orientasI
jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:  Posisikan head up
 Tekanan systole dan kepala 0-45o
diastole dalam rentang
normal sistol 100-130
mmHg, diastole 70-90
mmHg
 Nyeri kepala dan pusing
berkurang
  Orientasi klien jelas
2. Senin, 9 NOC : NIC :
September  Joint Movement : Active
Exercise therapy :
2019  Mobility Level
ambulation
 Self care : ADLs
 Kaji kekuatan otot
 Transfer performance
klien
Setelah dilakukan tindakan
 Kaji ROM klien
keperawatan selama 3 x 24
 Ajarkan pasien
jamgangguan mobilitas fisik
tentang bagaimana
teratasi dengan kriteria hasil:
merubah posisi dan
 Klien dapat miring kanan
berikan bantuan jika
kiri dan duduk dengan
diperlukan
dibantu 1 orang
 Latih ROM
 Ekstreitas kanan tapak
kuat dari sebelumnya
 ROM klien meningkat
 Kekuatan otot meningkat,
ekstremitas atas menjadi 3,
ekstremitas bawah menjadi
1

3. Implementasi
Tgl/Jam Ttd &
Diagnosa Implementasi Respon Ps
Tgl jam Nama
Gangguan 09/09/ 09.00  Memonitor S : Klien bersedia diukur TTV
perfusi 2019 tanda-tanda vital  O : hasil pemeriksaan TTV
jaringan menunjukkan TD : 140/90

serebral mmHg, RR = 22 x

berhubungan permenit, HR = 88 x

dengan permenit, S = 36.4 OC

gangguan  Memonitor S : Klien mengatakan pusing,

09.15
transport O2 adanya pusing pusing bertambah ketika
atau nyeri bangun tidur
O : Klien tampak sesekali
kepala
memegang kepala
09.30  Memonitor level S : Klien mengatakan saat ini
orientasi dirinya sedang berada di rumah
sakit di dampingi oleh
suaminya disiang hari.
O : Orientasi tempat, waktu
dan orang sagat bagus, tetapi
terkadang klien tampak
bingung dan merespon agak
lama ketika ditanya oleh
perawat
09.45  Memposisikan S : Klien mengatakan bersedia
kepalanya diposisikan head up
head up kepala 45 o
0-45o O : Klien tampak nyaman
diposisikan head up 45 o

Gangguan 10.00  Mengkaji S : Klien bersedia diukur

mobilitas kekuatan otot kekuatan ototnya
klien O : Ekstremitas kanan klien
fisik
tampak lemah dengan kekuatan
berhubungan otot :
dengan 2 5
 Mengkaji ROM 0 5
kerusakan 10.15
klien
neuromuskul S : Klien bersedia diukur
er ROMnya
O:
ROM eksremitas kanan :
- Jari tangan : 45 o
- Pergelangan tangan
30 o
- Siku 0o
- Bahu 0o
- Paha 0o
- Lutut 0o
- Pergelangan kaki 0o
- Jari kaki 0o

 Mengajarkan S : Klien mengatakan senang

 pasien tentang diajarkan teknik merubah
bagaimana posisi yang baik dan merasa
merubah posisi sangat terbantu
dan berikan
O : Klien tampak kooperatif,
bantuan jika
dan mau mengikuti instruksi
diperlukan dari perawat untuk mengubah
posisi, klien tampak miring ke
kanan
11.00  Melatih ROM S : klien bersedia dilatih ROM
pasif O : Klien tampak kooperatif
dan mengikuti instruksi dari
perawat mulai dari gerakan
fleksi, ekstensi, hiperekstensi,
rotasi interna, rotasi eksterna,
abduksi dan adduksi.

Gangguan 10//09 10.00  Memonitor S : Klien bersedia diukur TTV

perfusi /19 tanda-tanda vital O : hasil pemeriksaan TTV
jaringan menunjukkan TD : 138/92

serebral mmHg, RR = 21 x permenit,

berhubungan HR = 90 x permenit, S = 36.5

O
dengan C

gangguan  Memonitor S : Klien mengatakan masih

10.15
sedikit pusing, pusing
transport O2 adanya pusing
bertambah ketika bangun tidur
atau nyeri O : Klien tampak sesekali
kepala memegang kepala
S : Klien mengatakan saat ini
 Memonitor level
dirinya sedang berada di rumah
orientasi sakit di dampingi oleh
suaminya disiang hari.
O : Orientasi tempat, waktu
dan orang sangat bagus, dan
dapat menjawab pertanyaan
dari perawat dengan baik
 Memposisikan S : Klien mengatakan bersedia
10.30
kepalanya diposisikan head up
head up kepala 45 o dan mengatakan pusing
0-45o berkurang
O : Klien tampak nyaman
diposisikan head up 45 o
 Gangguan 10/09/ 11.00  Mengkaji S : Klien bersedia diukur
mobilitas 19 kekuatan otot kekuatan ototnya
klien O : Ekstremitas kanan klien
fisik
tampak lemah dengan kekuatan
berhubungan otot :
dengan 3 5
0 5
kerusakan
neuromuskul 11.30  Mengkaji ROM S : Klien bersedia diukur
er klien ROMnya
O:
ROM eksremitas kanan :
- Jari tangan : 90 o
- Pergelangan tangan
90 o
- Siku 45o
- Bahu 45o
- Paha 30o
- Lutut 30o
- Pergelangan kaki 20o
- Jari kaki 30o

11.45  Mengajarkan S : Klien mengatakan senang

pasien tentang diajarkan teknik merubah
bagaimana posisi yang baik dan merasa
merubah posisi sangat terbantu
dan berikanO : Klien tampak kooperatif,
bantuan jika
dan mau mengikuti instruksi
diperlukan dari perawat untuk mengubah
posisi, klien tampak miring ke
kiri
13.00  Melatih ROM S : klien bersedia dilatih ROM
O : Klien tampak kooperatif
dan mengikuti instruksi dari
perawat mulai dari gerakan
fleksi, ekstensi, hiperekstensi,
rotasi interna, rotasi eksterna,
abduksi dan adduksi.
Gangguan 11/09/ 16.00  Memonitor S : Klien bersedia diukur TTV
19 tanda-tanda vital O : hasil pemeriksaan TTV
perfusi
jaringan menunjukkan TD : 130/85

serebral mmHg, RR = 20 x permenit,

berhubungan HR = 90 x permenit, S = 36.5
O
dengan C
16.15  Memonitor
gangguan S : Klien mengatakan sudah
adanya pusing
transport O2 tidak pusing lagi, dan merasa
atau nyeri
jauh lebih baik dari hari
kepala
sebelumnya.
O : Klien tampak senang
melihat kondisinya sekarang.
16.30 S : Klien mengatakan saat ini
 Memonitor level
dirinya sedang berada di rumah
orientasi
sakit di dampingi oleh
suaminya disiang hari.
O : Orientasi tempat, waktu
dan orang sangat bagus, dan
dapat menjawab pertanyaan
dari perawat dengan baik
S : Klien mengatakan bersedia
 Memposisikan
17.00 kepalanya diposisikan head up
head up kepala
45 o dan mengatakan pusing
0-45o
berkurang
O : Klien tampak nyaman
diposisikan head up 45 o
Gangguan 11/09/ 18.00  Mengkaji S : Klien bersedia diukur
19 kekuatan otot kekuatan ototnya
mobilitas
klien O : Ekstremitas kanan klien
fisik
tampak lemah, namun sudah
berhubungan menunjukkan peningkatan
dengan yang jauh lebih baik pada
ektremitas atasnya dengan
kerusakan
kekuatan otot :
neuromuskul 4 5
er 1 5

18.15  Mengkaji ROM S : Klien bersedia diukur

klien ROMnya
O:
ROM eksremitas kanan :
- Jari tangan : 180 o
- Pergelangan tangan
90 o
- Siku 180o
- Bahu 150o
- Paha 60o
 - Lutut 60o
- Pergelangan kaki 90o
- Jari kaki 90o

18.30  Mengajarkan S : Klien mengatakan senang

pasien tentang diajarkan teknik merubah
bagaimana posisi yang baik dan merasa
merubah posisi sangat terbantu
dan berikan O : Klien tampak kooperatif,
bantuan jika dan mau mengikuti instruksi
diperlukan dari perawat untuk mengubah
posisi, klien tampak duduk
diatas bed
18.45  Melatih ROM S : klien bersedia dilatih ROM
O : Klien tampak kooperatif
dan mengikuti instruksi dari
perawat mulai dari gerakan
fleksi, ekstensi, hiperekstensi,
rotasi interna, rotasi eksterna,
abduksi dan adduksi.

4. Evaluasi
Diagnosa
Tanggal/Jam Evaluasi TTD
Keperawatan
11 Agustus Gangguan perfusi S : Klien mengatakan sudah tidak pusing
2019 jaringan serebral
O:
21.00 WIB berhubungan
- Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan TD :
dengan gangguan
130/85 mmHg, RR = 20 x permenit, HR = 90 x
transport O2
permenit, S = 36.5 OC
- Orientasi klien bagus, klien dapat menjelaskan
saat ini sedang berada di RS, sakit stroke,
didampingi oleh suami di malam hari, dan
mampu menjawab pertanyaan dari perawat
dengan baik
 A : Gangguan perfusi jaringan teratasi
P : Hentikan intervensi
11 Agustus Gangguan mobilitas S : Pasien mengatakan ekstremitas kanan masih
2019 fisik berhubungan lemah, terutama kaki kananya

21.00 WIB dengan kerusakan

O:
neuromuskuler - Kekuatan otot :

4 5

1 5

ROM eksremitas kanan :

- Jari tangan : 180 o
- Pergelangan tangan 90 o
- Siku 180o
- Bahu 150o
- Paha 60o
- Lutut 60o
- Pergelangan kaki 90o
- Jari kaki 90o
- Klien mampu duduk, walaupun masih dibantu
A :Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Latih ROM
- Kaji kekuatan otot
- Kaji ROM
- Bantu klien mobilisasi jika dibutuhkan
 BAB 3. PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil asuhan keperawatan yang di lakukan pada Nn.S

dengan CKD di ruang Yudistira RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro, maka dalam
bab ini penulis akan membahas kesesuaian antara teori dan kenyataan yang
diperoleh sebagai hasil pelaksanaan studi kasus. Dalam bab ini penulis juga
akan menganalisa dari segi pengkajian, diagnose dan intervensi keperawatan
mengenai kasus yang penulis angkat.
A. Analisa Kasus
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap pertama yang penulis lakukan di dalam
proses perawatan. Dari data umum yang penulis kumpulkan Ny. S
merupakan anak kelima di keluarganya dengan usia 49 tahun, tempat
tinggal di Semarang. Pekerjaan Ny. S adalah petani dan pendidikan
terakhir Ny. S adalah SMP, Keluarga Ny. S beranggotakan Tn. M
sebagai suami, Tn. R sebagai anak pertama, Tn. S anak kedua dan Sdr.
J sebagai anak ketiga. Tipe keluarga Ny. S adalah keluarga inti atau
nuclear family. Hal ini didukung oleh teori menurut Suprajitno (2018),
keluarga yang hanya terdiri dari ayah, ibu, dan anak yang diperoleh
dari keturunannya atau adopsi atau keduanya adalah nuclear family.
Pengkajian ini melalui pengkajian pola fungsional menurut Gordon,
pemeriksaan fisik dengan metode head to toe, dan pengumpulan informasi
atau data – data ini diperoleh dari wawancara dengan pasien, keluarga
pasien, melakukan observasi, catatan keperawatan, dan pemeriksaan fisik.
Gagal ginjal kronik (GGK) merupakan gangguan fungsi ginjal yang
progresif dan ireversibel, yang menyebabkan ketidakmampuan ginjal
untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun
elektrolit, sehingga timbul gejala uremia (retensi urea dan sampah nitrogen
lain dalam darah) (Smeltzer 2008).
Data utama yang penulis dapatkan saat menkaji pasien adalah klien
mengatakan sesak nafas, RR = 28 x permenit SPO2 97 %, terpasang
oksigen 3 liter per menit. Saat dikaji Ny. S tampak lemah dan bedrest di
atas tempat tidur, klien juga mengatakan perut membesar dan kaki
bengkak, CRT lebih dari 2 detik, oliguri dengan volume urin 200 cc/24
 jam, balance cairan hari pertama saat pengkajian + 778.75 cc, hasil
laboratorium menunjukkan kadar ureum 108.3 mg/dL, kreatinin 5.7
mg/dL, TD : 185/110 mmHg.
Sesuai teori yang dikemukakan oleh Lewis (2012) manifestasi CKD
antara lain hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem
renin-angiotensinaldosteron), meningkatnya kadar ureum dan kreatinin,
pitting edema (kaki,tangan,sakrum).

2. Diagnosa Keperawatan
a) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar
Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau deficit pada
oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolar
kapiler (Nanda, 2018-2020). Diagnosa tersebut dapat ditegakan jika
ada data batasan karakteristik yaitu Dispnue, gas darah arteri abnormal,
pH arteri abnormal, pola pernafasan abnormal, warna kulit abnormal,
sakit kepala saat bangun, hipoksia, anietas, gelisah, ada nafas cuping
hidung, gelisah, takikardia.
. Alasan diagnose tersebut diangkat karena saat pengkajian
didapatkan data subjektif yaitu pasien mengatakan sesak nafas, sakit
kepala saat terbangun dari tempat tidur. Data objektif klien tampak
sesak dan gelisah, RR = 28 x permenit, SPO2 = 97 %, warna kulit
kebiruan pada jari tangan.
Diagnosa tersebut penulis prioritaskan karena keluhan yang
dirasakan pasien saat itu dan apabila masalah itu tidak segera ditangani
akan menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien dan bisa mengganggu
aktifitas klien sehingga akan timbul rasa ketakutan untuk melakukan
aktivas yang lain.

b) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan

melemah
Menurut Nanda (2018-2020) Kelebihan volume cairan adalah
peningkatan asupan dan atau retensi cairan.
 Diagnosa tersebut dapat ditegakkan jika ada data batasan
karakteristik yaitu terdapat bunyi napas tambahan, gangguan tekanan
darah, gangguan pola napas, perubahan berat jenis urine, ansietas,
dispnue, edema, ketidakseimbangan elektrolit, oliguria, gelisah,
peningkatan berat badan dalam waktu singkat.
Alasan diagnose tersebut diangkat karena ditemukan tanda-tanda
yang mendukung yaitu secara subyektif yaitu pasien mengatakan
sesak, takut dan khawatir akan kondisinya yang sekarang, dan pasien
merasa BB meningkat dan data obyektif yaitu pasien tampak cemas,
sesak RR = 28 x permenit, oliguri urine tertampung di urine bag 200
cc/24 jam, BB selama 3 hari intervensi mengalami peningkatan BB
saat dikaji : 50 kg, BB saat evaluasi 52 kg, edema pada perut dan
ektremitas bawah, CRT > 2 detik, hasil laboratorium ureum 108.3
mg/dL, kreatinin 5.7 mg/dL, Natrium 134 mmol/L, kalium 4.20
mmol/L, Calsium 1.14 mmol/L.
B. Analisa Intervensi Keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar Intervensi yang dapat dilakukan dalam diagnosa ini antara lain:
posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilas, lakukan fisioterapi dada
jika perlukan, keluarkan sekret dengan batuk efektif, auskultasi suara
nafas, catat adanya suara tambahan, catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal, monitor suara nafas, seperti dengkur, Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot,
monitor TTV, elektrolit dan status mental, observasi sianosis khususnya
membran mukosa. Selama dilakukan implementasi klien sangat kooperatif,
keluarga klien juga sangat terbuka dan mau terlibat langsung membantu
klien, dan evaluasi hari ketiga setelah intervensi pasien mengatakan sudah
tidak sesak, RR = 22 x permenit, SPO2 100 %, sehingga intervensi
gangguan pertukaran gas dihentikan.

2) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan

melemah
Intervensi yang dapat dilakukan dalam diagnosa ini antara lain,
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat, Pasang urin kateter jika
diperlukan, Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin), Monitor vital sign, Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites), Kaji
lokasi dan luas edema, Monitor masukan makanan / cairan , Monitor status
nutrisi, Berikan diuretik sesuai interuksi, Kolaborasi pemberian obat:
Furosemid, Monitor berat badan, Monitor elektrolit, Monitor tanda dan
gejala dari odema. Satt dilakukan implementasi klien sangat kooperatif dan
evaluasi hari ketiga pasien mengatakan kakinya masih bengkak, BB
maningkat, Balance cairan +377.5 cc sehingga intervensi dilanjutkan.
 BAB 4 PENUTUP

A. Simpulan
Pada asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny. S dengan CKD di ruang
Yudistira RSUD K.R.M.T Wongsonegoro didapatkan dua diagnosa, yaitu gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar dan kelebihan
volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah. Intervensi pada
diagnosa pertama antara lain posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilas,
lakukan fisioterapi dada jika perlukan, keluarkan sekret dengan batuk efektif,
auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan, catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal,
monitor suara nafas, seperti dengkur, Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot, monitor TTV, elektrolit dan status
mental, observasi sianosis khususnya membran mukosa.
Intervensi pada diagnosa kedua Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat, Pasang urin kateter jika diperlukan, Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin), Monitor vital sign, Monitor indikasi
retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites), Kaji
lokasi dan luas edema, Monitor masukan makanan / cairan , Monitor status nutrisi,
Berikan diuretik sesuai interuksi, Kolaborasi pemberian obat: Furosemid, Monitor
berat badan, Monitor elektrolit, Monitor tanda dan gejala dari odema.
Evaluasi setelah 3x24 jam didapatkan gangguan pertukaran gas teratasi dan
kelebihan volume cairan belum teratasi sehingga intervensi dilanjutkan.

B. Saran
Selain memberi iedukasi secara oral tentang penyakitnya yang sekarang,
alangkah baiknya dilakukan edukasi menggunakan media yang menarik
menggunakan audivisual terkait penyakit, prognosis dan diit klien, agar klien lebih
tertarik dan lebih paham tentang kondisinya yang sekarang.
 DAFTAR PUSTAKA

Alam, Syamsir dan Hadibroto, Iwan. 2017. Gagal Ginjal. Jakarta: Penerbit PT Gramedia

Pustaka Utama

Brunner & Suddarth. 2017. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Gloria, et all. 2018-2020. NIC (Nursing Intervention Classification). Indonesia : Mokomedia.
NANDA-1 . 2018-2020. Diagnosis Kepearawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran
Sue, et all. 2018-2020. NOC (Nursing Outcome Classification). Indonesia: Mpkomedia.
Sjamsuhidajat & de jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta: EGC
Sjamsuhidajat, R & Wim, de Jong (ed). 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC