ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

A
DENGAN DIAGNOSA GASTRO ENTERITIS DEASEASE
DI RUANG NAKULA 4 RSUD K.R.M.T KOTA SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 28 Oktober 2019

Ruang/RS : Ruang Nakula 4 RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Kota
Semarang
PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien/Pasien
a. Tanggal masuk : 26 Oktober 2019
b. Identitas
Nama : An. A
Tgl lahir/umur : 03 September 2017/ 2 Tahun 2 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Diagnosa medis : Gastro Enteritis Deasease
2. Orangtua / Penanggung jawab
Ayah Ibu
Nama : Tn. M Nama : Ny. A
Usia : 33 Tahun Usia : 33 Tahun
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pegawai swasta. Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Semarang Alamat : Semarang

B. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan klien masih diare 4 x.
C. Riwayat Klien
1. Riwayat keperawatan klien sebelumnya
An. A dibawa ke IGD RSWN karena mual, muntah-muntah, diare, panas,
tidak mau makan, batuk, pilek dan rewel. Hasil pemeriksaan suhu 38.90C,
RR 24 x/menit, HR 120 x/menit, SPO 98% di IGD klien mendapatkan
paracetamol syrup, sucralfate, RL 24 cc / jam. Injeksi ranitidine 25mg / ½
ampul.
2. Riwayat kehamilan
Ibu An. A selalu rajin memeriksakan kandungannya selama hamil 1 bulan
sekali dan selama hamil tidak pernah mengalami masalah apapun.
3. Riwayat persalinan
Pada saat proses INC, ibu An. A melahirkan secara spontan pervaginam
pada bidan setempat, usia kehamilan 9 bulan, berat lahir klien 3 kg, PB 50
cm, LD 48 cm, LK 46 cm.
4. Riwayat Imunisasi
An. A mendapatkan imuniasasi lengkap
- Hepatitis 1,2,3
- Polio 1,2,3,4
- BCG
- DPT 1,2,3
- Campak
- Hib (1,2,3)
5. Riwayat alergi
An. A tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat
6. Riwayat pemakaian obat – obatan
Ibu An.A mengatakan selama dirumah klien tidak minum obat.
7. Riwayat tumbuh kembang
Klien tidak ada riwayat keterlambatan tumbuh kembang.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat penyakit dalam keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mempunyai riwayat penyakit keganasan
seperti kanker, penyakit keturunan dan penyakit menular. Keluarga pasien
pun tidak ada yang menderita penyakit seperti yang di derita pasien.

2. Genogram

33

t
h

Keterangan :

: laki-laki : tinggal serumah

: perempuan : pasien/klien

: garis keturunan

D. Riwayat Keperawatan Sekarang

Keluhan utama
Ibu An.A mengatakan An. A mengalami nyeri pada bagian kepala
1. Penampilan Umum
a. Keadaan Umum
Klien komposmentis, kooperatif, nilai GCS 15: E 4 M 5 V6. Klien
terpasang selang infus 24 cc pada tangan kiri, klien tidak terpasang
NGT.
b. Pemeriksaan Tanda tanda vital
Pernapasan : 26 kali/menit
Suhu : 37,5°C
Nadi : 90 kali/menit
 Saturasi : 98%
c. Klien tidak terpasang kanul oksigen

2. Nutrisi dan cairan

Nutrisi :
a. Tinggi badan : 90 cm
b. Berat badan : 14 kg
c. Lingkar kepala : 46 cm.
d. Lingkar Dada : 48 cm
e. Lingkar lengan atas : 16 cm
f. Lingkar perut : 52 cm
g. Waktu tumbuh gigi : usia 9 bulan
h. Z score
1) BB/U
Z score : BB - median = 14 – 12.5 = 1.5 = 0.93
Median – (1 SD) 14.1 – 12.5 1.6
2) TB/U
Z score : TB – median = 90 – 88.8 = 1.8 = 0.47
Median – (1 SD) 92 – 88.8 3.8
3) BB/TB
Z score : BB – median = 14 – 12.9 = 1
Median – (1 SD) 14 – 12.9
4) IMT
BB = 14 = 17.28
2 2
(TB) (0.9)

Z Score : IMT – median = 17.28 – 10.6 = 6.68 =

Median – 2 SD 10.6 – 25.5 14.9
i. Status nutrisi
Klien makan 3 x sehari habis 1/3 porsi makan
 Kebutuhan kalori
Rumus : Nilai RDA (Recommended Dietary Allowances) x BBI
KK = (50-70 kkal) 14 kg
KK = 700-980 kkal/hari
 Jenis makanan : nasi tim
Alergi makanan : tidak ada
 Kesulitan saat makan : Ibu klien mengatakan klien susah
makan karena terasa mual
 Kebiasaan khusus : makan dengan kuah
 Keluhan : mual (+), muntah (-)
 Cairan :
a. Kebutuhan cairan 24 jam
Rumus : 100 ml/KgBB untuk 10 kg pertama, ditambahkan dengan
50ml/KgBB untuk 10 kg berikutnya ditambahkan 25ml/KgBB
untuk setiap berat badan berikutnya.
BB anak : 14 Kg
KC = (100 ml/KgBB x 10 Kg BB) + (50 ml/KgBB x 4 Kg BB)
KC = 1400 ml/hari
b. Rute cairan masuk
Oral = Minum 800 cc/ 24 jam
= 150 cc / 8 jam
Enteral =D5 ½ Ns kecepatan 12 cc/jam
c. Balance cairan (8 jam)
 Intake
Oral = 200 cc
Makan = 15 cc
Enteral = 96 cc
Air Metabolisme = 7 cc/kg BB/hari =7ccx 14 kg/ 24 jam
=98 cc/24 jam
= 24,5 cc/8 jam
Jumlah intake= 150 + 15 + 96 + 24.5 = 295.5 cc/ 8 jam
 Output
IWL = 30 cc/kgBB/hari
= 30 cc x 14 kg/24 jam
= 420 cc/ 24 jam
= 105 cc/ 8 jam
Urine = 4 kali ± 150 cc/8 jam
Feses = klien BAB 1 x = 12 cc/8 jam
Jumah output= 150 + 70 + 12 = ± 232 cc/ 8 jam

 Balance cairan dalam 8 jam= intake – output

= 295.5 cc/ 8 jam – 232 cc /8 jam
= + 63.5 cc/ 8 jam
Ibu An. A mengatakan kadang klien merasakan mual
3. Istirahat tidur
a. Lama waktu tidur :
Sebelum sakit : saat malam ± 9 jam dan tidur siang ± 1 jam
Saat sakit: tidak menentu kadang malam terbangun, siang bisa 3-4
jam
b. Kebiasaan sebelum tidur : berdoa
4. Pengkajian Nyeri
Klien mengatakan terasa nyeri
P : Saat ingin BAB
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk benda tajam
R : Nyeri dirasakan pada daerah perut
S:3
T : Nyeri hilang timbul kurang lebih 15 menit saat terasa
5. Pemeriksaan fisik
a. Kepala :Bentuk mesochepal, tidak terdapat jejas/jahitan luka
operasi.
b. Mata : Letak mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva
tidak anemis, Sklera tidak ikterik
c. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, hidung tidak terpasang
NGT, tidak ada pernapasan cuping hidung
d. Mulut : Stomatitis (-), karies (-), tidak ada perdarahan gusi, bibir
kering
e. Telinga : Bentuk simetris, penumpukan serumen (-)
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada
 Paru-paru
I : Simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada
P : Benjolan (-)
P : sonor kanan= kiri
A : nafas teratur, ronci (-), wheezing (-)
 Jantung
I : bentuk simetris, IC = ics 4 mid clavicula kiri
P : denyut apeks ics 4
P : redup parasternal kanan hingga midclavicula kiri
A : BJ I&II regular, bunyi jantung tambahan (-)
h. Abdomen
I : Acites (-) dinding abdomen tampak simetris, terdapat jejas
pada
Perut kuadran ke II
P : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepatomegali (-)
P : timpani
A : BU = 12 x / menit
i. Ekstremitas
- Atas : tidak terdapat oedem, tangan kiri terpasang infus
- Bawah : tidak terdapat oedem
- Kulit : Turgor Kulit <2 detik, akral hangat
 - Kekuatan otot
Atas 4 4
Bawah 4 4
j. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan
6. Psikososial anak dan keluarga
a. Respon hospitalisasi
- Orang tua klien mengatakan akan mengikuti pengobatan yang
diberikan di RS demi kesehatan anak nya
b. Kecemasan (anak dan orang tua)
- Ibu klien mencemaskan kondisi kesehatan anaknya.
c. Koping pasien/keluarga dalam menghadapi masalah
- Keluarga mengatakan akan selalu mengupayakan untuk
pengobatan pasien
d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak
- Orang tua klien mengatakan anaknya sakit diare, batuk, pilek,
panas.
- Ibu pasien mengatakan tidak tahu penyebab anaknya bisa sakit
seperti saat ini
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
- Ibu dan nenek pasien kooperatif dan mandiri dalam merawat
pasien selama sakit
f. Adakah terapi lain selain medi yang digunakan
- Keluarga mengatakan saat ini pasien hanya menjalani
pengobatan di RSWN dan hanya mengkonsumsi obat dari
Rumah Sakit

E. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium Patologi Klinik (tanggal 26 Oktober 2019 Pukul 21.45 )
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET

Hematologi
Hematologi paket
Hemoglobin 13.9 g/dL
9.0 – 14.1
Hematocrit 41.7 ∞
35 - 47
Eritrosit 5.17 10^6/uL
2.7 – 4.5
MCH 26.9 pg
23 - 31
MCV 80.7 fL
83 - 110
MCHC 33.3 g/dL
 Leukosit 7.8 10^3/ul 29.00 – 36.00
Trombosit 306 10^3/ul 5 – 19.5
RDW 12.0 ∞ 150 – 400
MPV 10.3 fL 11.60– 14.80
KIMIA KLINIK 4.00– 11.00
Glukosa Sewaktu 90 mg/dl
Ureum 17 mg/dl 80-160
Kreatinin 0.5 mg/dl 15-39 L
Elektrolit 0.6-1.3
Natrium 142 mmol/L
Kalium 4.1 mmol/L 136-145 H
Chlorida 116 mmol/L 3.5-5.0
95-105

F. Terapi
1. D5 ½ Ns 15 ml/jam Intravena
2. Ondansetron 1 ml
3. Paracetamol/4 jam jika panas
4. Zink sucralfate 20 mg x 1
G. Analisa Data

Tanggal
DATA FOKUS MASALAH TTD
/jam
28/10/19 DS : Nyeri Akut
13.30 WIB
Ibu An.A mengatakan klien
merasakan nyeri pada daerah kepala
P : saat ingin BAB
Q : nyeri terasa seperti tertusuk-
tusuk benda tajam anisa
R : nyeri dirasakan pada daerah
perut
S:3
T : nyeri hilang timbul kurang lebih
 15 menit terasa
DO:
- Menunjukkan Ekspresi menahan
kesakitan
- Klien memegangi darah sakit
- Klien rewel
28 Oktober DS : ibu klien mengatakan klien
2019 BAB cair 3-4 x sehari
13.50 WIB
-
DO: Diare anisa
Klien nampak lemes dan rewel

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

I. INTERVENSI
NO DX KEP. TGL/JAM TUJUAN INTERVENSI TTD

1 Nyeri akut Senin, 21 Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian

berhubungan oktober tindakan nyeri yang
dengan agn 2019 keperawatan selama komperhensif yang
cidera fisik 14.50 WIB 3x24 jam, masalah meliputi lokasi,
nyeri akut dapat karakteristik, onset
teratasi dengan /durasi, frekuensi,
kriteria hasil : kualitas intensitas
atau beratnya nyeri,
1. Mengenali nyeri
faktor penetus
yang terjadi
2. Menggambarkan
2. Ajarkan tekhnik anisa
relaksasi untuk
faktor penyebab
mengurangi nyeri
nyeri
3. Dukung istirahat /
3. Melaporkan
tidur yang adekuat
nyeri yang
untuk membantu
terkontrol
 penurunan nyeri
4. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
terapi farmakologi
5. Berikan informasi
mengenai nyeri
2. Diare Senin, 21 Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan
berhubungan oktober tindakan gejala diare
dengan defekasi 2019 keperawatan selama 2. Monitor inpt
feses cair > 3 x
15.10 WIB 3x24 jam, masalah makanan dan
dala 24 jam
diare dapat teratasi minuman yang
dengan kriteria hasil masuk
: 3. Monitor persiapan
makanan yang aman
1. Feses berampas
4. Ajarkan cuci tangan
2. Turgor kulit
normal, tidak
5. Kolaboratif dengan
anisa
dokter untuk
ada tanda
pemberian terapi
dehidrasi,
membran
mukosa lembab,
tidak ada rasa
haus berlebihan
3. Frekuansi BAB
berkurang
 IMPLEMENTASI

NO DX KEP. TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

1 Nyeri akut Senin, 28 1. Lakukan pengkajian DS :

Oktober nyeri yang DS :
2019 komperhensif yang Ibu An.A mengatakan
07.40 WIB meliputi lokasi, klien merasakan nyeri
karakteristik, onset pada daerah perut
/durasi, frekuensi, P:saat ingin BAB
kualitas intensitas atau Q :nyeri terasa seperti
beratnya nyeri, faktor tertusuk-tusuk benda
07.50 WIB penetus tajam
2. Ajarkan tekhnik R : nyeri dirasakan pada
relaksasi untuk daerah perut
mengurangi nyeri S:3
3. Dukung istirahat / tidur T : nyeri hilang timbul Anisa

yang adekuat untuk kurang lebih 15 menit

membantu penurunan terasa
nyeri DO:

4. Kolaborasi dengan - Menunjukkan Ekspresi

menahan kesakitan
dokter pemberian terapi
- Klien memegangi darah
farmakologi
sakit
5. Berikan informasi
- Klien rewel
mengenai nyeri

DS : ibu klien mengatakan

2 Diare 08.50 WIB a. Monitor tanda dan klien diare 3 – 4 x sehari, air
gejala diare kadang lembek.
DO:
08.55 WIB b. Mengajarkan cuci
Ibu klien kooperatif saat
tangan diajarkan tentang cuci
09.10 WIB c. Berkolaborasi dengan tangan.
 dokter pemberian terapi Klien rewel
09.20 WIB zink sucralfate 1 x 20 Anisa

mg dan paracetamol/4
jam jika panas

3 Nyeri akut Selasa, 29 c. Lakukan pengkajian DS :

Oktober nyeri yang Ibu An.A mengatakan
2019 komperhensif yang klien merasakan nyeri
07.40 WIB meliputi lokasi, pada daerah perut sudah
karakteristik, onset berkurang
/durasi, frekuensi, P : saat istirahat dan
kualitas intensitas bergerak
atau beratnya nyeri, Q : nyeri terasa seperti
07.50 WIB faktor penetus tertusuk-tusuk benda
d. Ajarkan tekhnik tajam
relaksasi untuk R : nyeri dirasakan pada anisa
mengurangi nyeri daerah perut
e. Dukung istirahat / S:3
tidur yang adekuat T : nyeri hilang timbul
untuk membantu kurang lebih
penurunan nyeri 3 menit terasa
f. Kolaborasi dengan DO:

dokter pemberian - Menunjukkan Ekspresi

menahan kesakitan
terapi farmakologi
- Klien memegangi darah
sakit

DS : ibu klien mengatakan

4 Diare 08.50 WIB a. Monitor tanda dan klien diare 3 – 4 x sehari, air
gejala diare kadang lembek.
DO:
08.55 WIB b. Mengajarkan cuci
Ibu klien kooperatif saat
tangan diajarkan tentang cuci
 09.10 WIB c. Berkolaborasi dengan tangan.
dokter pemberian Klien sudah tidak rewel

09.20 WIB terapi zink sucralfate

Anisa
1 x 20 mg dan
paracetamol/4 jam
jika panas
5 Nyeri akut Rabu, 30 g. Lakukan pengkajian DS :
Oktober nyeri yang DS :
2019 komperhensif yang Ibu An.A mengatakan
14.00 WIB meliputi lokasi, klien merasakan nyeri
karakteristik, onset pada daerah perut sudah
/durasi, frekuensi, berkurang
kualitas intensitas P : saat istirahat dan
atau beratnya nyeri, bergerak
14.50 WIB faktor penetus Q : nyeri terasa seperti
h. Dukung istirahat / tertusuk-tusuk benda
tidur yang adekuat tajam
untuk membantu R : nyeri dirasakan pada
penurunan nyeri daerah Kepala anisa
i. Kolaborasi S:2
dengan T : nyeri hilang timbul
dokter kurang lebih
pemberian 10 menit terasa
terapi DO:

farmakologi - Menunjukkan Ekspresi

menahan kesakitan
- Klien memegangi darah
sakit

a. Monitor tanda dan DS : ibu klien mengatakan

6. Diare 14.50 WIB klien diare 3 – 4 x sehari, air
gejala diare
kadang lembek.
 14.55 WIB b. Mengajarkan cuci DO:
Ibu klien kooperatif saat
tangan
diajarkan tentang cuci
15.10 WIB c. Berkolaborasi dengan tangan. anisa
dokter pemberian
Klien sudah nampak ceria
15.20 WIB terapi zink sucralfate
1 x 20 mg

J. EVALUASI

NO TGL/JAM DX KEP. EVALUASI TTD

1 Senin, 28 Nyeri berhubungan S:

Oktober 2019 dengan agen cidera fisik Ibu klien mengatakan klien
13.30 WIB merasakan nyeri pada bagian perut

P:saat ingin BAB

Q :nyeri terasa seperti tertusuk-

tusuk benda tajam
R : nyeri dirasakan pada daerah
perut
S:3
T : nyeri hilang timbul
anis
kurang lebih 15 menit terasa
O: a
1. Menunjukkan Ekspresi
menahan kesakitan
2. Klien memegangi darah sakit
3. Klien rewel

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 4. Lakukan pengkajian nyeri
yang komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,
onset /durasi, frekuensi,
kualitas intensitas atau
beratnya nyeri, faktor penetus
5. Ajarkan tekhnik relaksasi
untuk mengurangi nyeri
6. Dukung istirahat / tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
7. Kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi farmakologi
8. Berikan informasi mengenai
nyeri

2 13.50
Diare berhubungan dengan
S : ibu mengatakan klien BAB 3-4 x anisa
sehari cair
defekasi feses cair > 3 x dala
O:
24 jam
9. Klien rewel dan lemes
10. Obat zink sucralfate dan
paracetamol masuk/oral

A : Masalah belum teratasi (Diare

berhubungan dengan defekasi feses cair
> 3 x dala 24 jam)

P : lanjutkan intervensi

11. Monitor tanda dan gejala

diare
12. Monitor inpt makanan dan
minuman yang masuk
 13. Monitor persiapan makanan
yang aman anisa
14. Ajarkan cuci tangan
15. Kolaboratif dengan dokter
untuk pemberian terapi

3 Selasa,29 Nyeri berhubungan S:

Oktober 2019 dengan agen cidera fisik Ibu klien mengatakan klien
20.30 WIB merasakan nyeri pada bagian kepala
sudah berkurang

P :saat istirahat dan bergerak

Q :nyeri terasa seperti tertusuk-

tusuk benda tajam
R : Nyeri dirasakan pada daerah
kepala
S:3
T : nyeri hilang timbul
anisa
kurang lebih 8 menit terasa
O:
16. Menunjukkan Ekspresi
menahan kesakitan
17. Klien memegangi daerah sakit
18. Post clipping aneurysem

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

- Lakukan pengkajian nyeri

yang komperhensif yang
meliputi lokasi, karakteristik,

2 20.50
Diare berhubungan dengan
defekasi feses cair > 3 x dala
24 jam
onset /durasi, frekuensi,
kualitas intensitas atau
beratnya nyeri, faktor penetus
- Ajarkan tekhnik relaksasi
untuk mengurangi nyeri
- Dukung istirahat / tidur yang
adekuat untuk membantu
penu runan nyeri
- Kolaborasi dengan dokter
pemberian terapi farmakologi
anisa
S : ibu mengatakan klien BAB 3-4 x
sehari cair
O:
1. Klien rewel dan lemes
2. Obat zink sucralfate dan
paracetamol masuk/oral
A : Masalah belum teratasi (Diare
berhubungan dengan defekasi feses cair
> 3 x dala 24 jam)
P : lanjutkan intervensi
3. Monitor tanda dan gejala
diare
4. Monitor inpt makanan dan
minuman yang masuk
5. Monitor persiapan makanan
yang aman
a. Ajarkan cuci tangan
 3 Rabu, 30 Nyeri berhubungan S:
Oktober 2019 dengan agen cidera fisik Ibu klien mengatakan klien
20.30 WIB merasakan nyeri pada bagian kepala
sudah berkurang

P:saat istirahat dan bergerak

Q :nyeri terasa seperti tertusuk-

tusuk benda tajam
R : nyeri dirasakan pada daerah
Kepala
S:1
T : nyeri hilang timbul
kurang lebih 5 menit terasa
Anisa
O:
- Tampak lebih rileks
- Klien memegangi daerah sakit
saat nyeri
- Post clipping aneurysem

A : masalah terasi sebagian

P : edukasi keluarga perawatan

manajemen nyeri dirumah

S : S : ibu mengatakan klien BAB 3-

Diare berhubungan dengan
2 20.50 4 x sehari cair
defekasi feses cair > 3 x dala
24 jam O:
1. Klien rewel dan lemes
2. Obat zink sucralfate dan
paracetamol masuk/oral

A : Masalah belum teratasi (Diare

berhubungan dengan defekasi feses cair
> 3 x dala 24 jam)

P : lanjutkan intervensi

1. Monitor tanda dan gejala

anisa
diare
2. Monitor inpt makanan dan
minuman yang masuk
3. Monitor persiapan makanan
yang aman