ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

D DENGAN INTRA CRANIAL HAEMORAGIC

(ICH) DI RUANG YUDISTIRA RS K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG

Nama : Ade Lestiani Limaretha

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN-POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2019
 ABSTRAK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN CHRONIC KIDNEY DIESES (CKD)

DI RUANG YUDISTIRA RS K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG

Ade Lestiani Limaretha1

Mahasiswa Pogram Studi Profesi Ners

Latar belakang :
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami
penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana
kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan
elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia. Saat ini penderita gagal ginjal kronik di
dunia mengalami peningkatan sebesar 20-25% setiap tahunnya (USRDS 2018 dalam
Harwood. Lori et al. 2019). Penatalaksanaan untuk mengatasi masalah GGK ada dua pilihan
(Markum 2019) yaitu pertama, penatalaksanaan konservatif meliputi diet protein, kalium,
natrium, dan pembatasan cairan yang masuk. Kedua, dialisis dan transplantasi ginjal. Oleh
karena itu diperlukan asuhan keperawatan yang tepat bagi penderita gagal ginjal kronik.

Tujuan
Memberikan asuhan keperawatan selama 3x 24 jam pada pasien dengan CKD di Ruang
Yudistira RSUD K.R.M.T Wongsonegoro Semarang.

Hasil
Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam gangguan pertukaran gas teratasi dan
kelebihan volume cairan belum teratasi.

Kesimpulan
CKD merupakan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan ireversibel, sehingga ginjal tidak
mampu mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit, diagnosa
utama yang muncul pada pasien CKD antara lain gangguan pertukaran gas dan kelebihan
volume cairan. Intervensi utama yang dilakukan antara lain, memposisikan pasien
semifowler, pasang nasal oksigen dan monitoring cairan.

Kata kunci : CKD, gangguan pertukaran gas, kelebihan volume cairan.

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
ABSTRAK
DAFTAR ISI
DAFTAR LAMPIRAN
BAB 1. PENDAHULUAN
a. Latar Belakang
b. Web Of Caution
BAB 2. LAPORAN KASUS KELOLAAN
a. Pengkajian
b. Diagnosa Keperawatan
c. Intervensi Keperawatan
d. Implementasi
e. Evaluasi
BAB 3. PEMBAHASAN
a. Analisa Kasus
b. Analisa Intervensi Keperawatan
BAB 4. PENUTUP
a. Simpulan
b. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 BAB 1. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
CKD atau gagal ginjal kronis (GGK) didefinisikan sebagai kondisi dimana
ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar
(insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme,
cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia. Saat ini
penderita gagal ginjal kronik di dunia mengalami peningkatan sebesar 20-25% setiap
tahunnya (USRDS 2018 dalam Harwood.). Menurut data PERNEFRI (Perhimpunan
Nefrologi Indonesia)mencapai 70.000, namun yang terdeteksi menjalani gagal ginjal
kronis dan menjalani cuci darah/haemodialysis hanya sekitar 4000 sampai dengan
5000 saja. Angka mortalitas pasien gagal ginjal kronik semakin meningkat seiring
meningkatnya angka kejadian penyakit diabetes mellitus, hipertensi, dan penyakit
jantung sebagai penyebabnya dan komplikasi yang ditimbulkan oleh penyakit
tersebut. Menurut data Profil Kesehatan Indonesia tahun 2018, gagal ginjal kronik
menempati urutan ke 6 penyebab kematian yang dirawat di rumah sakit di Indonesia.
Penatalaksanaan untuk mengatasi masalah GGK terdapat dua pilihan
(Markum 2019) yaitu pertama, penatalaksanaan konservatif meliputi diet protein, diet
kalium, diet natrium, dan pembatasan cairan yang masuk. Kedua, dialisis dan
transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti pada pasien. Terapi pengganti yang
sering dilakukan pada pasien GGK adalah dialisis. Oleh karena permasalahan
tersebut, laporan ini disusun agar perawat mampu memahami dengan baik mengenai
gagal ginjal kronik serta mampu menerapkan asuhan keperawatan yang tepat bagi
penderita gagal ginjal kronik.

B. Web Of Caution (terlampir)

 BAB 2. LAPORAN KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian
Tanggal pengkajian : 17 September 2019 Praktikan : Ade Lestiani L
Jam : 11.00 WIB NIM : P1337420919077
Ruang : Yudistira

1. BIODATA PASIEN
Nama pasien : Tn. D
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang
Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk : 17 September 2019
Diagnosa Medis : ICH

2. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. M
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Istri
Alamat : Semarang

3. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Keluhan Utama
Nyeri kepala hebat, pusing seperti tertimpa benda berat
 b. Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 17 September 2019
pukul 09.00 WIB dengan kondisi lemas, pusing kepala hebat, mual, muntah,
pandangan kabur sejak tadi malam, kemudian pasien dipindahkan ke ruang
Yudistira jam 10.30 WIB status pasien saat transfer kesadaran composmentis E =
4, M = 6, V = 5, TD : 210/108 mmHg, HR : 109x/mnt, RR : 22 x/mnt, terapi
infus RL 30 tpm, S : 36.4 °C, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm. Saat di lakukan
pengkajian pasien mengatakan nyeri kepala tak tertahankan, pusing seperti
tertimpa benda berat, lemas pada ekstremitas terutama anggota gerak kiri.

c. Riwayat Keperawatan Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat hipertensi sejak 3 bulan yang lalu.
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit genetik serta
penyakit menular lainnya seperti HIV/AIDS dan hepatitis dan TB paru.

Keterangan :

: Laki-laki : Meninggal
: Perempuan : Keturunan
: Pasien
: Suami-Istri
: Tinggal serumah
4. POLA FUNGSI ( POLA FUNGSI GORDON )
a. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat.
Pasien mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit terlebih dahulu membeli
obat ke apotek, jika tidak ada perubahan maka akan dibawa ke dokter atau pusat
pelayanan kesehatan terdekat terbukti saat awal pasien sakit dengan keluhan
pusing pasien mengatakan sempat membeli obat pusing ke apotek, namun tak ada
perubahan akhirnya pasien dibawa ke RS sesuai kartu penjamin kesehatannya di
puskesmas dan diketahui pasien memliki riwayat hipertensi.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa makan 3x sehari dengan menu nasi,
lauk pauk, buah, pasien menyukai semua jenis makanan, dan tidak mempunyai
alergi terhadap makanan tertentu. Pasien minum  8 - 9 gelas per hari air putih.
Selama di rawat di rumah sakit, pasien hanya menghabiskan setengah porsi
makanannya, diit rendah garam dengan menu bubur, sayur, lauk pauk dan minum
 1500 cc.
c. Pola eliminasi
Eliminasi urin :
Pasien mengatakan sebelum sakit, pasien biasanya menghabiskan ±2000 cc air
minum sehari, selama di rawat pasien menghabiskan hingga ±1500 cc/hari.
Sebelum dirawat pasien biasa BAK empat sampai lima kali sehari dengan volume
kurang lebih 2000 cc. Saat dikaji, pasien terpasang uine catheter dengan volume
urine ynag keluar selama 24 jam ± 1400 cc.
Eliminasi alvi :
Sebelum sakit, pasien biasa BAB 1x sehari dengan konsistensi keras berbau khas
dan berwarna kuning keemasan. Saat dikaji, keluarga mengatakan selama dirawat,
pasien belum BAB sejak dirawat di RS.
d. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit, pasien biasa tidur 8 jam/hari dari jam 22.00-04.00 WIB. Selama
dirawat pasien mengatakan tidur ± 12 jam dengan durasi tidak menentu.
e. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien melakukan aktivitas dari yang ringan sampai berat. Pasien
bisa melakukan semua aktivitas secara mandiri. Pasien juga dapat bekerja dengan
baik tanpa hambatan mobilisasi. Selama sakit, pasien hanya mampu berbaring
karena lemah anggota gerak kiri.
Berikut penilaian pola aktivitas dan latihan menurut indek Bartel pada Tn. D
selama dirawat di Ruang Yudistira:
No Item yang dinilai Skor Nilai
1. Makan (Feeding) 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan memotong, mengoles
1
mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi (Bathing) 0 = Tergantung orang lain
0
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, 0
gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
(Dressing) 1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
1
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan
(Bowel) tidak terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) 2
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7
hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
(Bladder) enema)
1
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
0
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
0
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2
 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang 0
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 0
2 = Mandiri
Total 5

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total
Maka Tn. D dalam hal ini dapat dikategorikan kedalam ketergantungan berat
dengan skor sebesar 5.
f. Pola hubungan dan peran
Klien mampu berkomunikasi dengan relevan, jelas, mampu mengekspresikan dan
mampu mengerti orang lain, Klien paling dekat dengan istrinya dan istri adalah
orang yang paling berpengaruh bagi klien. Bila memiliki masalah, klien selalu
meminta bantuan istrinya. Klien tidak memiliki kesulitan hubungan dalam
keluarga.
g. Pola sensori dan kognitif
Klien tidak mengalami keluhan yang berarti yang berkenaan dengan kemampuan
sensasi, baik penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap, kecuali peraba,
karena klien mengatakan lemas dan akku di ektremitas kirinya. Klien tidak
memakai alat bantu seperti kacamata atau alat bantu dengar lainnya.
 h. Pola persepsi dan konsep diri
- Klien merasa sakit yang dideritanya sebagai sebuah ujian dalam hidupnya dan
klien berharap setelah menjalani perawatan klien dapat segera pulih dan
menjalani aktivitas seperti biasanya.
- Perasaan klien saat dikaji yaitu pasien pasrah akan kondisinya sekarang, dan
hanya bisa berdoa kepada sang kuasa agar senaniasa diberi ketabahan dan
kesabaran dalam menghapi cobaan yang sedang diberikan kepadanya.
- Konsep diri klien :
1) Klien merasa kondisi sakitnya saat ini tidak membuat dirinya minder.
2) Klien tidak memiliki masalah dengan identitas dirinya sebelum dan
sesudah kondisi sakitnya.
3) Selama kondisi sakitnya, klien mengalami perubahan peran, klien merasa
tidak dapat memenuhi perannya sebagai ayah bagi anak anaknya, dan
suami bagi istrinya.
4) Harapan klien saat dikaji yaitu klien ingin segera sehat dan bisa
berkumpul kembali dengan keluarga besar di rumah.
5) Saat dikaji, klien mengaku merasa takut dan khawatir sejak didiagnosa
terkena stroke oleh dokter. Klien hanya bisa pasrah dengan kondisinya
yang sekarang.
i. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah menikah, klien mengerti tentang kondisi dan fungsi seksualnya.
j. Pola mekanisme/penanggulangan stress dan koping
Pasien adalah tipe orang yang terbuka. Pasien selalu berkomunikasi dengan
istrinya jika ada masalah atau keluhan yang dihadapi.
k. Pola tata nilai dan kepercayaan
Pasien tidak mampu menjalankan ibadah sholat sejak dirawat , klien yakin dengan
pengobatan yang dijalaninya dan tidak ada pertentangan dengan nilai/kebudayaan
yang dianut.

5. PEMERIKSAAN FISIK
1.) Kesadaran : Compos mentis
2.) Tanda – tanda vital :
 TD : 201/108 mmHg
  HR : 108x/mnt
 RR : 22x/mnt
 S : 36.4 °C
3.) Kepala : bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi, kulit kepala bersih.
a. Rambut
Inspeksi : bersih, tidak berbau, rambut berwarna hitam
b. Mata
Inspeksi : Mampu melihat jelas pada jarak normal (6m), ukuran pupil kecil dan
keduanya bereaksi terhadap cahaya (kanan dan kiri), konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, tidak memakai alat bantu penglihatan dan tidak ada sekret
pada mata.
c. Hidung
Inspeksi : simetris, tidak ada kotoran ,tidak terdapat polip, tidak terdapat
secret dan bersih
d. Mulut
Inspeksi : mukosa bibir normal, tidak ada stomatitis, lidah bersih, tidak ada
pembesaran tonsil, bibir simetris, gusi bersih, gigi bersih dan tidak ada caries.
e. Telinga
Inspeksi : simetris, tidak ada peradangan telinga, tidak ada penumpukan
serumen, tidak memakai alat bantu pendengaran.
4.) Leher
Inspeksi : Simetris, tidak ada lekukan dan massa
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
5.) Thorax
a. PARU-PARU
Inspeksi : Bentuk dada saat pergerakan dada inspirasi dan ekspirasi simetris,
tidak ada pencembungan dan tidak ada penarikan abnormal
Palpasi : Pergerakan simetris, tidak ada gerakan yang tertinggal depan dan
belakang, kanan dan kiri
Perkusi paru : Sonor dikedua lapang paru dari apex sampai basal
Auskultasi paru : Vesikuler, terdengar di semua lapang paru, ada suara
tambahan ronkhi.
 b. JANTUNG
Inspeksi jantung : Iktus tidak tampak
Palpasi jantung : Iktus teraba di IC V medial linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1& S2 regular tidak ada kelainan, Murmur (-), Gallop (-)

6.) Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada asites
Auskultasi : Terdengar bunyi peristaltik usus 10x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak teraba massa
Perkusi : Terdengar bunyi timpani
7.) Ekstremitas
 Inspeksi Kuku : Warna merah muda pucat, bersih, utuh
 Capillary Refill : lambat (> 2 detik)
 Kemampuan berfungsi : (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstremitas
Kanan (Tangan) Kiri (Tangan)
5 1

Kanan (Kaki) Kiri (Kaki)

5 1

1) Pada tangan kanan kekuatan otot Tn. D sebesar 5, artinya dapat melawan
gravitasi, mampu mempertahankan posisi, dan mampu menahan tahanan
maksimal, begitupun dengan kaki kanannya didapatkan data kekuatan otot
sebesar 5.
2) Kekuatan otot pada tangan kiri 1, artinya terdapat kontraksi otot dan pada kaki
kiri kekuatan otot pasien skala 1, artinya hanya terdapat kontraksi otot.
6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
I. Pemeriksaan Laboratorium Patologik Klinik (Hematologi)
Hasil pemeriksaan laborat Tn. D pada 17 September 2019 pukul 10.00 WIB
Pemeriksaan hasil Hasil Satuan Nilai rujukan Keterangan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14.1 g/dL 11-7-15.5
Hematokrit 41.00 35-47
Jumlah leukosit 12.9 µL 3.6-11.0
Jumlah trombosit 361 µL 150-400

KIMIA KLINIK
Ureum 24.1 mg/dL 17.0-43.0
Kreatinin 0.7 mg/dL 0.5-0.8
Natrium 130.0 mmol/L 135.0-147.0
Kalium 5.60 mmol/L 3.50-5.0
Calsium 1.29 mmol/L 1.00-1.15
Asam urat 5.8 mg/dL
Kolesterol total 232 mg/dL <200
Trigliserida 204 mg/dL <=150
GDS 135 mg/dL

HbsAg Negatif

II. Hasil pemeriksaan CT SCAN kepala Tn. D tanggal 17 September 2019 pukul
10.30 WIB
Surkus kortikalis dan fisura Sylvii tampak menyempit
Ventrikel IV dan sisterna baik.
Tampak midline shifting ke kiri 1, 1 mm
Pada bone window :
Tampak penebalan mukosa (CT Number 1 HU) pada sinus maksilaris kiri
Kesan :
ICH (Lobus oksipital kanan) dsertai IVH.
 Mulai tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial saat ini
Sinusitis maksilaris kiri.

III. Terapi
1. Amlodipin 1 x 10 mg
2. Citicolin 2 x 500 mg
3. Mecobalamin 1 x 500 mg
4. Ceftriaxone 1 x 2 gr
5. Ranitidin 2 x 50 mg
6. Cefotaxime 1 x 1 gr
7. Ketorolac 2 x 30 mg
8. Fenitoin 2 x 100 mg
9. Simvastatin 1 x 10 mg
10. Asam traneksamat 4 x 500 mg
11. Candesartan 1 x 16 mg
12. Farmabes 1 x 30 mg
13. Dulcolax 1 x 10 mg
14. RL 500 cc
15. Terapi Nassal 3 liter/menit
ANALISA DATA
No Tanggal Data Fokus Problem Etiologi TTD
1. Senin DS : Hambatan Kerusakan
17  Klien mengatakan hanya bisa mobilitas neuromusku
September berbaring diatas tempat tidur fisik ler
2019  Klien mengatakan anggota
Pukul 10.00 gerak kirinyatidak bisa
digerakkan karena terasa bera
dan kaku

DO :
 Klien tampak berbaring diatas
tempat tidur
 Tangan dan kaki kiri klien
tampak lemah
 Kekuatan otot Ny. U
5 1
5 1
 ROM eksremitas kiri :
- Jari tangan : 0 o
- Pergelangan tangan 0 o
- Siku 0o
- Bahu 0o
- Paha 0o
- Lutut 0o
- Pergelangan kaki 0o Gangguan Gangguan

- Jari kaki 0o perfusi transort O2

jaringan
 Klien tampak dibantu perawat
saat mobilisasi, miring kanan-
kiri

2. Senin
DS :
17
 Klien mengatakan pusing,
 September kepala terasa berat, mual dan
2019 muntah sudah 2 x.
Pukul 11.15
DO :
 TD : 201/108 mmHg, RR = 22 x
permenit, HR = 108 x permenit,
S = 36.4 OC
 Klien tampak memegangi
kepalanya
 Klien muntah sudah 2x
 Klien tampak gelisah

B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan transport O2
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

C. Intervensi Keperawatan
No. Waktu Rencana TTD
Tujuan & Kriteria (NOC)
Dx (Tgl/Jam) (NIC)
1. Senin, 17 NOC :  Monitor tanda-tanda
September
2019  Circulation status vital
 Neurologic status  Monitor adanya
 Tissue Prefusion : cerebral pusing atau nyeri
Setelah dilakukan asuhan kepala
selama 3 x 24 jam,  Monitor level
ketidakefektifan perfusi orientasI
jaringan cerebral teratasi
dengan kriteria hasil:  Posisikan head up
 Tekanan systole dan kepala 0-45o
diastole dalam rentang
normal sistol 130-150
mmHg, diastole 80-90
mmHg
 Nyeri kepala dan pusing
 berkurang
 Tidak muntah
 Cemas berkurang
2. Senin, 17 NOC : NIC :
September  Joint Movement : Active
Exercise therapy :
2019  Mobility Level
ambulation
 Self care : ADLs
 Kaji kekuatan otot
 Transfer performance
klien
Setelah dilakukan tindakan
 Kaji ROM klien
keperawatan selama 3 x 24
 Ajarkan pasien
jamgangguan mobilitas fisik
tentang bagaimana
teratasi dengan kriteria hasil:
merubah posisi dan
 Klien dapat miring kanan
berikan bantuan jika
kiri dan duduk dengan
diperlukan
dibantu 1 orang
 Latih ROM
 Ekstremitas kiri tapak kuat
dari sebelumnya
 ROM klien meningkat
 Kekuatan otot meningkat,
ekstremitas atas menjadi 2,
ekstremitas bawah menjadi
2
3. Implementasi
Tgl/Jam Ttd &
Diagnosa Implementasi Respon Ps
Tgl jam Nama
Gangguan 17/09/ 09.00  Memonitor S : Klien bersedia diukur TTV
perfusi 2019 tanda-tanda vital O : hasil pemeriksaan TTV
jaringan menunjukkan TD : 201/108
serebral mmHg, RR = 22 x permenit,
berhubungan HR = 108 x permenit, S = 36.4
O
dengan C
gangguan 09.15  Memonitor S : Klien mengatakan pusing,
transport O2 adanya pusing seperti tertimpa benda berat
atau nyeri O : Klien tampak memegang
kepala kepala terus menerus
09.30  Monitor mual S : Keluarga klien
muntah mengatakanklien muntah sudah
2x
O : Klien tampak lemas dan
 Memposisikan pucat
head up kepala S : Klien mengatakan bersedia
30o kepalanya diposisikan head up
30 o
O : Klien tampak nyaman
diposisikan head up 30 o

Gangguan 17/09/ 10.00  Mengkaji S : Klien mengatakan anggota

mobilitas 2019 kekuatan otot gerak kiri terasa kaku dan berat
klien O : Ekstremitas kiri klien
fisik
tampak lemah dengan kekuatan
berhubungan otot :
dengan 5 1
5 1
kerusakan
 Mengkaji ROM S : Klien bersedia diukur
neuromuskul 10.15 klien ROMnya
er O:
ROM eksremitas kiri :
- Jari tangan : 0 o
 - Pergelangan tangan 0
o

- Siku 0o
- Bahu 0o
- Paha 0o
- Lutut 0o
- Pergelangan kaki 0o
- Jari kaki 0o

11.00  Mengajarkan S : Klien mengatakan senang

pasien tentang diajarkan teknik merubah
bagaimana posisi yang baik dan merasa
merubah posisi sangat terbantu
dan berikan O : Klien tampak kooperatif,
bantuan jikadan mau mengikuti instruksi
diperlukan dari perawat untuk mengubah
posisi, klien tampak miring ke
kanan
11.30  Melatih ROM S : klien bersedia dilatih ROM
pasif O : Klien tampak kooperatif
dan tampak mengikuti instruksi
dari perawat mulai dari
gerakan fleksi, ekstensi,
hiperekstensi, rotasi interna,
rotasi eksterna, abduksi dan
adduksi.

Gangguan 18//09 10.00  Memonitor S : Klien bersedia diukur TTV

perfusi /19 tanda-tanda vital O : hasil pemeriksaan TTV
jaringan menunjukkan TD : 180/100
serebral mmHg, RR = 21 x permenit,
berhubungan HR = 90 x permenit, S = 36.2
O
dengan C
gangguan 10.15  Memonitor S : Klien mengatakan masih
transport O2 adanya pusing pusing, seperti tertimpa benda
atau nyeri berat
kepala
 Monitor mual O : Klien tampak memegang
muntah kepala terus menerus
10.30
 S : klien mengatakan muntah
sekali selama sehari
O : Klien tampak lemas

 Mempertahanka S : Klien mengatakan merasa

n posisi head up leih baik jika kepala dinaikkan,
kepala 30o dan pusing sedikikit berkurang
O : Klien tampak nyaman
diposisikan head up 30 o

Gangguan 18/09/ 11.00  Mengkaji S : Klien mengatakan anggota

mobilitas 19 kekuatan otot gerak kiri terasa kaku dan berat
klien O : Ekstremitas kiri klien
fisik
tampak lemah dengan kekuatan
berhubungan otot :
dengan 5 1
5 1
kerusakan
 Mengkaji ROM S : Klien bersedia diukur
neuromuskul 11.30 klien ROMnya
er O:
ROM eksremitas kiri:
- Jari tangan : 30 o
- Pergelangan tangan
45 o
- Siku 45o
- Bahu 60o
- Paha 45o
- Lutut 0o
- Pergelangan kaki 30o
- Jari kaki 30o

 Mengajarkan S : Klien mengatakan senang

11.45 pasien tentang diajarkan teknik merubah
bagaimana posisi yang baik dan merasa
merubah posisi sangat terbantu
dan berikan O : Klien tampak kooperatif,
bantuan jika dan mau mengikuti instruksi
diperlukan dari perawat untuk mengubah
posisi, klien tampak miring ke
kanan
  MelatihROM S : klien bersedia dilatih ROM
13.00 pasif O : Klien tampak kooperatif
dan tampak mengikuti instruksi
dari perawat mulai dari
gerakan fleksi, ekstensi,
hiperekstensi, rotasi interna,
rotasi eksterna, abduksi dan
adduksi.
Gangguan 19/09/ 16.00  Memonitor S : Klien bersedia diukur TTV
19
perfusi tanda-tanda vital O : hasil pemeriksaan TTV
jaringan menunjukkan TD : 170/90
serebral mmHg, RR = 22 x permenit,
berhubungan HR = 90 x permenit, S = 36OC
dengan
gangguan 16.15  Memonitor S : Klien mengatakan masih
transport O2 adanya pusing pusing, namun tidak seberat
atau nyeri kemarin
kepala
 Monitor mual O : Klien tampak memegang
dan muntah kepala terus menerus
16.30
S : Klien mengatakan belum
muntah sejak pagi tadi, namun
 Mempertahanka masih terasa mual
n posisi head up O : Klien tampak lemas
kepala 30o S : Klien mengatakan merasa
leih baik jika kepala dinaikkan,
dan pusing sedikikit berkurang
O : Klien tampak nyaman
diposisikan head up 30 o

Gangguan 19/09/ 18.00  Mengkaji S : Klien mengatakan anggota

19 kekuatan otot gerak kiri terasa kaku dan berat
mobilitas
klien O : Ekstremitas kiri klien
fisik
tampak lemah dengan kekuatan
berhubungan otot :
dengan 5 2
5 1
 kerusakan 18.15  Mengkaji ROM S : Klien bersedia diukur
neuromuskul klien ROMnya
O:
er
ROM eksremitas kiri :
- Jari tangan : 45 o
- Pergelangan tangan
60 o
- Siku 60o
- Bahu 120o
- Paha 60o
- Lutut 30o
- Pergelangan kaki 30o
- Jari kaki 60o

18.30  Mengajarkan S : Klien mengatakan senang

pasien tentang diajarkan teknik merubah
bagaimana posisi yang baik dan merasa
merubah posisi sangat terbantu
dan berikan
O : Klien tampak kooperatif,
bantuan jika
dan mau mengikuti instruksi
diperlukan dari perawat untuk mengubah
posisi, klien tampak miring ke
kanan
18.45
 Melatih ROM S : klien bersedia dilatih ROM
pasif O : Klien tampak kooperatif
dan tampak mengikuti instruksi
dari perawat mulai dari
gerakan fleksi, ekstensi,
hiperekstensi, rotasi interna,
rotasi eksterna, abduksi dan
adduksi.
4. Evaluasi
Diagnosa
Tanggal/Jam Evaluasi TTD
Keperawatan
19 Agustus Gangguan perfusi S : Klien mengatakan masih merasa pusing, masih
2019 jaringan serebral mual namun tidak muntah, tidak berkunang
21.00 WIB berhubungan kunang
dengan gangguan
transport O2 O:
Hasil pemeriksaan TTV TD : 170/90 mmHg,
RR = 22 x permenit, HR = 90 x permenit, S =
36OC
Pasien tampak lemah dan sesekali memegangi
kepalanya
A : Gangguan perfusi jaringan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Memonitor tanda-tanda vital
 Memonitor adanya pusing atau nyeri kepala
 Monitor mual dan muntah
 Mempertahankan posisi head up kepala 30o

19 Agustus Gangguan mobilitas S : Pasien mengatakan ekstremitas kiri masih

2019 fisik berhubungan lemah, terasa berat dan kaku
21.00 WIB dengan kerusakan
neuromuskuler O:
- Kekuatan otot :
5 2
5 1
ROM eksremitas kanan :
- Jari tangan : 45 o
- Pergelangan tangan 60 o
- Siku 60o
- Bahu 120o
- Paha 60o
 - Lutut 30o
- Pergelangan kaki 30o
- Jari kaki 60o
- Klien tampak lemah berbaring diatas tempat
tidur
A :Gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
 Mengkaji ROM klien
 Mengajarkan pasien tentang bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 Melatih ROM pasif
 BAB 3. PEMBAHASAN

Berdasarkan hasil asuhan keperawatan yang di lakukan pada Nn.S

dengan CKD di ruang Yudistira RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro, maka dalam
bab ini penulis akan membahas kesesuaian antara teori dan kenyataan yang
diperoleh sebagai hasil pelaksanaan studi kasus. Dalam bab ini penulis juga
akan menganalisa dari segi pengkajian, diagnose dan intervensi keperawatan
mengenai kasus yang penulis angkat.
A. Analisa Kasus
1. Pengkajian
Pengkajian adalah tahap pertama yang penulis lakukan di dalam
proses perawatan. Dari data umum yang penulis kumpulkan Ny. S
merupakan anak kelima di keluarganya dengan usia 49 tahun, tempat
tinggal di Semarang. Pekerjaan Ny. S adalah petani dan pendidikan
terakhir Ny. S adalah SMP, Keluarga Ny. S beranggotakan Tn. M
sebagai suami, Tn. R sebagai anak pertama, Tn. S anak kedua dan Sdr.
J sebagai anak ketiga. Tipe keluarga Ny. S adalah keluarga inti atau
nuclear family. Hal ini didukung oleh teori menurut Suprajitno (2018),
keluarga yang hanya terdiri dari ayah, ibu, dan anak yang diperoleh
dari keturunannya atau adopsi atau keduanya adalah nuclear family.
Pengkajian ini melalui pengkajian pola fungsional menurut Gordon,
pemeriksaan fisik dengan metode head to toe, dan pengumpulan informasi
atau data – data ini diperoleh dari wawancara dengan pasien, keluarga
pasien, melakukan observasi, catatan keperawatan, dan pemeriksaan fisik.
Gagal ginjal kronik (GGK) merupakan gangguan fungsi ginjal yang
progresif dan ireversibel, yang menyebabkan ketidakmampuan ginjal
untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun
elektrolit, sehingga timbul gejala uremia (retensi urea dan sampah nitrogen
lain dalam darah) (Smeltzer 2008).
Data utama yang penulis dapatkan saat menkaji pasien adalah klien
mengatakan sesak nafas, RR = 28 x permenit SPO2 97 %, terpasang
oksigen 3 liter per menit. Saat dikaji Ny. S tampak lemah dan bedrest di
atas tempat tidur, klien juga mengatakan perut membesar dan kaki
bengkak, CRT lebih dari 2 detik, oliguri dengan volume urin 200 cc/24
 jam, balance cairan hari pertama saat pengkajian + 778.75 cc, hasil
laboratorium menunjukkan kadar ureum 108.3 mg/dL, kreatinin 5.7
mg/dL, TD : 185/110 mmHg.
Sesuai teori yang dikemukakan oleh Lewis (2012) manifestasi CKD
antara lain hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem
renin-angiotensinaldosteron), meningkatnya kadar ureum dan kreatinin,
pitting edema (kaki,tangan,sakrum).

2. Diagnosa Keperawatan
a) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar
Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau deficit pada
oksigenasi dan atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolar
kapiler (Nanda, 2018-2020). Diagnosa tersebut dapat ditegakan jika
ada data batasan karakteristik yaitu Dispnue, gas darah arteri abnormal,
pH arteri abnormal, pola pernafasan abnormal, warna kulit abnormal,
sakit kepala saat bangun, hipoksia, anietas, gelisah, ada nafas cuping
hidung, gelisah, takikardia.
. Alasan diagnose tersebut diangkat karena saat pengkajian
didapatkan data subjektif yaitu pasien mengatakan sesak nafas, sakit
kepala saat terbangun dari tempat tidur. Data objektif klien tampak
sesak dan gelisah, RR = 28 x permenit, SPO2 = 97 %, warna kulit
kebiruan pada jari tangan.
Diagnosa tersebut penulis prioritaskan karena keluhan yang
dirasakan pasien saat itu dan apabila masalah itu tidak segera ditangani
akan menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien dan bisa mengganggu
aktifitas klien sehingga akan timbul rasa ketakutan untuk melakukan
aktivas yang lain.

b) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan

melemah
Menurut Nanda (2018-2020) Kelebihan volume cairan adalah
peningkatan asupan dan atau retensi cairan.
 Diagnosa tersebut dapat ditegakkan jika ada data batasan
karakteristik yaitu terdapat bunyi napas tambahan, gangguan tekanan
darah, gangguan pola napas, perubahan berat jenis urine, ansietas,
dispnue, edema, ketidakseimbangan elektrolit, oliguria, gelisah,
peningkatan berat badan dalam waktu singkat.
Alasan diagnose tersebut diangkat karena ditemukan tanda-tanda
yang mendukung yaitu secara subyektif yaitu pasien mengatakan
sesak, takut dan khawatir akan kondisinya yang sekarang, dan pasien
merasa BB meningkat dan data obyektif yaitu pasien tampak cemas,
sesak RR = 28 x permenit, oliguri urine tertampung di urine bag 200
cc/24 jam, BB selama 3 hari intervensi mengalami peningkatan BB
saat dikaji : 50 kg, BB saat evaluasi 52 kg, edema pada perut dan
ektremitas bawah, CRT > 2 detik, hasil laboratorium ureum 108.3
mg/dL, kreatinin 5.7 mg/dL, Natrium 134 mmol/L, kalium 4.20
mmol/L, Calsium 1.14 mmol/L.
B. Analisa Intervensi Keperawatan
1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran
alveolar Intervensi yang dapat dilakukan dalam diagnosa ini antara lain:
posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilas, lakukan fisioterapi dada
jika perlukan, keluarkan sekret dengan batuk efektif, auskultasi suara
nafas, catat adanya suara tambahan, catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
intercostal, monitor suara nafas, seperti dengkur, Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot,
monitor TTV, elektrolit dan status mental, observasi sianosis khususnya
membran mukosa. Selama dilakukan implementasi klien sangat kooperatif,
keluarga klien juga sangat terbuka dan mau terlibat langsung membantu
klien, dan evaluasi hari ketiga setelah intervensi pasien mengatakan sudah
tidak sesak, RR = 22 x permenit, SPO2 100 %, sehingga intervensi
gangguan pertukaran gas dihentikan.

2) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan

melemah
Intervensi yang dapat dilakukan dalam diagnosa ini antara lain,
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat, Pasang urin kateter jika
diperlukan, Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Hmt , osmolalitas urin), Monitor vital sign, Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites), Kaji
lokasi dan luas edema, Monitor masukan makanan / cairan , Monitor status
nutrisi, Berikan diuretik sesuai interuksi, Kolaborasi pemberian obat:
Furosemid, Monitor berat badan, Monitor elektrolit, Monitor tanda dan
gejala dari odema. Satt dilakukan implementasi klien sangat kooperatif dan
evaluasi hari ketiga pasien mengatakan kakinya masih bengkak, BB
maningkat, Balance cairan +377.5 cc sehingga intervensi dilanjutkan.
 BAB 4 PENUTUP

A. Simpulan
Pada asuhan keperawatan yang dilakukan pada Ny. S dengan CKD di ruang
Yudistira RSUD K.R.M.T Wongsonegoro didapatkan dua diagnosa, yaitu gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar dan kelebihan
volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan melemah. Intervensi pada
diagnosa pertama antara lain posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilas,
lakukan fisioterapi dada jika perlukan, keluarkan sekret dengan batuk efektif,
auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan, catat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal,
monitor suara nafas, seperti dengkur, Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot, monitor TTV, elektrolit dan status
mental, observasi sianosis khususnya membran mukosa.
Intervensi pada diagnosa kedua Pertahankan catatan intake dan output yang
akurat, Pasang urin kateter jika diperlukan, Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin), Monitor vital sign, Monitor indikasi
retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites), Kaji
lokasi dan luas edema, Monitor masukan makanan / cairan , Monitor status nutrisi,
Berikan diuretik sesuai interuksi, Kolaborasi pemberian obat: Furosemid, Monitor
berat badan, Monitor elektrolit, Monitor tanda dan gejala dari odema.
Evaluasi setelah 3x24 jam didapatkan gangguan pertukaran gas teratasi dan
kelebihan volume cairan belum teratasi sehingga intervensi dilanjutkan.

B. Saran
Selain memberi iedukasi secara oral tentang penyakitnya yang sekarang,
alangkah baiknya dilakukan edukasi menggunakan media yang menarik
menggunakan audivisual terkait penyakit, prognosis dan diit klien, agar klien lebih
tertarik dan lebih paham tentang kondisinya yang sekarang.
 DAFTAR PUSTAKA

Alam, Syamsir dan Hadibroto, Iwan. 2017. Gagal Ginjal. Jakarta: Penerbit PT Gramedia

Pustaka Utama

Brunner & Suddarth. 2017. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC

Gloria, et all. 2018-2020. NIC (Nursing Intervention Classification). Indonesia : Mokomedia.
NANDA-1 . 2018-2020. Diagnosis Kepearawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : Penerbit
Buku Kedokteran
Sue, et all. 2018-2020. NOC (Nursing Outcome Classification). Indonesia: Mpkomedia.
Sjamsuhidajat & de jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta: EGC
Sjamsuhidajat, R & Wim, de Jong (ed). 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC