NAMA :
NAMA PUSKESMAS :
- HBsAg
- Anti HBs
- Anti HBC
- SGPT/ALT
- Anti Hbe
- HBeAg
- HBV DNA
- Anti HCV
10. Apakah ada diantara keluarga anda yang menderita Hepatitis B atau C? Ya
Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat
FORM : 10 A
No Telp/HP :
ALAMAT :
MASA KERJA
Tidak
Dimana : Tidak
Kapan : / /
Hasil :
Hasil :
Hasil :
Hasil :
Hasil :
Hasil :
Hasil :
Dimana : Tidak
Kapan : / /
Hasil :
2x 3x
Tidak
( )
NIP.