Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER DETEKSI DINI HEPATITIS B DAN ATAU C PADA KELOMPOK BERISI

TGL REGISTRASI : : KODE SPECIMEN

NAMA :

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN

TEMPAT/TGL LAHIR : ALAMAT :

JENIS PEKERJAAN/PROFESI : MASA KERJA

STATUS PERKAWINAN : : KAWIN CERAI HIDUP CERAI MATI

NAMA PUSKESMAS :

DATA KLINIS DAN DIAGNOSTIK

1. Apakah pernah mengalami gejala-gejala akut Hepatitis : Ya

Bila ya, gejalanya :


Urine berwarna gelap (seperti teh) :
Mata kuning :
Gejala Lainnya :

2. Apakah sebelumnya pernah test Hepatitis B ? Ya

- HBsAg
- Anti HBs
- Anti HBC
- SGPT/ALT
- Anti Hbe
- HBeAg
- HBV DNA

atau test Hepatitis C ? Ya

- Anti HCV

3. Apakah pernah menerima transfusi darah atau produk darah? Ya

4. Apakah pernah menjalani hemodialisa/cuci darah? Ya

5. Berapa banyak pasangan seksual sebelum perkawinan sekarang?

6. Apakah pernah menggunakan narkoba/jarum suntik bersama-sama? Ya

7. Apakah anda pernah melakukan tindik/tatto? Ya

8. Apakah pernah mendapat vaksinasi Hepatitis B ? Ya

9. Bila sudah mendapat vaksinasi Hepatitis B, berapa kali ? 1x

10. Apakah ada diantara keluarga anda yang menderita Hepatitis B atau C? Ya

11. Bila “Ya”, siapa ? 1. Suami/istri

4. Salah satu pelanggan


7. Lainnya

Ket : Centang [√] kotak yang tersedia sesuai keterangan yang di dapat
FORM : 10 A

C PADA KELOMPOK BERISIKO


KODE SPECIMEN

No Telp/HP :

ALAMAT :

MASA KERJA

CERAI MATI BLM KAWIN

Tidak

Dimana : Tidak

Kapan : / /
Hasil :
Hasil :
Hasil :
Hasil :
Hasil :
Hasil :
Hasil :

Dimana : Tidak

Kapan : / /
Hasil :

, Bila ya kapan : Tidak

, Bila ya kapan : Tidak

orang Tidak ada

, Bila ya kapan : Tidak

, Bila ya kapan : Tidak

, Bila ya kapan : Tidak

2x 3x

Tidak

2. Ortu 3. Saudara Kandung

5. Pacar 6. Org pernah serumah


Tanggal .......................................
PETUGAS .......................................

( )
NIP.