PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

PUSKESMAS DEPAPRE
Jln. Raya Sentani – Depapre Waiya

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DEPAPRE

DISTRIK DEPAPRE

NOMOR : 440 / / 2014

TENTANG
TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DEPAPRE TAHUN 2014

KEPALA PUSKESMAS DEPAPRE

Lampiran : 1 ( satu ) Exampler

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan dan mengetahui Kinerja Puskesmas
Depapre perlu adanya Tim Penilaian Kinerja Puskesmas Depapre Distrik
Demta Kabupaten Jayapura tahun 2014 pada kegiatan dimaksud ;

b. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a, dan b di atas, perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Depapre ;

Mengingat :

1. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan Propinsi Otonom

Irian Barat dan Kabupaten – kabupaten Otonom di Propinsi Irian Barat ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1969 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2907 );

2. Undang – Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Propinsi
Papua ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 135 ), Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 4151 sebagaimana telah diubah dengan
Undang – Undang Nomor 35 Tahun 2008 ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4842 );

3. Undang-undang No 5 tahun 1974 tentang Pokok Pokok Pemerintahan Daerah..

4. Undang-undang No 21 tahun 2001 tentang Otonomi khusus.

5. Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang Bidang Kesehatan ( LN tahun 1992 No.

100 dan LN No. 3494 )
6. Undang-undang Republik Indonesia No 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah
 7. Undang undang Republik Indonesia No 25 tahun 1999 tentang Perimbangan
keuangan antara Pemrintah Pusat dan Daerah.
8. Permendagri No 13 tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah.
9. Kepmenkes No 75/ Menkes/SK Tahun 2014 Tentang Puskesmas
10. Peraturan Daerah Kabupaten Jayapura No. 17 tanggal 17 Oktober 2008 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jayapura.

MEMUTUSKAN
Menetapkan

KESATU : Pembentukan Tim Penilaian Kinerja Puskesmas Depapre tahun 2014

dengan susunan sebagaimana tercamtum dalam lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Tugas Tim Penilaian Kinerja Puskesmas Depapre tahun 2014 tersebut yang
dimaksud pada diktuk PERTAMA bertugas :
1) Bertanggung jawab menyiapkan materi format penilaian kinerja
Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kabupaten Jayapura
2) Melakukan sosialisasi Penilaian kinerja Puskesmas di Puskesmas
Depapre
3) Mendistribusikan format Penilian kinerja kepada penanggung jawab
Program
4) Penanggung jawab program melakukan penilaian secara mandiri dan
mengisi format penilaian kinerja.selama tahun pelayanan 2014
5) Melakukan rapat konsultasi dengan kepala Psukesmas terkait hasil
penilaian kinerja Puskesmas
6) Melakukan rapat analisa dan penetapan hasil penilaian kinerja tahun
2014
7) Melakukan verifikasi hasil penilaian kinerja Puskesmas dengan Dinas
Kesehatan kabupaten Jayapura
8) Menerima hasil umpan balik hasil penilaian kinerja dan rencana
tindak lanjut
9) Melakukan rapat penyusunan analisa dan rencana tindak lanjut hasil
penilaian kinerja Puskesmas di Puskesmas
10) .Menyusun dan menetapkan rencana tindak lanjut dan dukungan
Dinas Kesehatan Kabupaten jayapura dan Lintas sektor

KETIGA : Segala biaya yang diperlukan sebagaimana ditetapkan dalam surat Keputusan
ini dibebankan pada Anggaran dana BOK Puskesmas Depapre tahun 2014
( sesuai POA BOK tahun 2014 )

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

.
Ditetapkan di : Depapre
Pada Tanggal : 1 Desember 2014

Kepala Puskesmas Depapre

Distrik Depapre
 Dr. Daniel Siagian
NRPTT.

Daftar Lampiran :
SK No. : 440/ / 2014
Tanggal : 1 Desember 2014

TIM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS DEPAPRE

KABUPATEN JAYAPURA TAHUN 2014

No JABATAN NAMA
1 K ETUA ( Penjabat Ka TU atau Petugas SP2TP atau PJ lain )
2 Sekertaris ( Penjabat Ka TU atau Petugas SP2TP atau PJ lain )
Anggota
3 Koordinator UKM ( Penanggung jawab UKM, dll )
4 Koordinator UKP ( Penanggung jawab UKP dll )
5 Koordiantor lainnya ( Penanggung jawab program lainnya )

Kepala Puskesmas Depapre

Distrik Depapre

Dr. Daniel Siagian

NRPTT.
 BUKU PEDOMAN

PENILAIAN KERJA
PUSKESMAS
TAHUN 2014

BIDANG PELAYANAN KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA
SENTANI JANUARI 2014
 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA
DINAS KESEHATAN
Jln Raya Sentani–Depapre Komplek Gunung merah Sentani

No : / / 2013 Sentani, 17 Juli 2013

Lamp : -
Hal : Surat teguran Kepada Yth :

Kepala Puskesmas ...........................

Di tempat

Menindak lanjuti Pelaksanaan rapat koordinasi Puskesmas dengan

Dinas Kesehatan Kabupaten Jayapura tahun 2013, mengingat pertemuan ini
sangat penting dan strategis dalam pemantauan Kinerja Puskesmas di
Kabupaten Jayapura.

Keseriusan dan komitmen serta kinerja Pelaksana pelayanan kesehatan

di wilayah kerjanya harus ditunjukkan dalam memenuhi segala tugas dan
tanggung jawab dalam penguasaan kondisi pelayanan secara menyeluruh.

Untuk itu saudara mendapat surat teguran atas ketidaksiapan dalam

menyajikan presentasi hasil kinerja kegiatan / ketidakhadiran /
keterlambatan pada kegiatan pertemuan koordinasi ini.

Selanjutnya sangsi di berlakukan berupa Pengurangan alokasi dana

Operasional Puskesmas dan B O K tahun selanjutnya serta kepemimpinan
Kepala Puskesmas akan dievaluasi. hal ini dilakukan dengan semangat
membangun diharapkan ada perubahan yang lebih baik untuk dapat
dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Demikian surat ini untuk menjadi perhatian.

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Jayapura

Khairul Lie, SKM M Kes

NIP. 19650417 199003 1 011

Tembusan :

1. Kepala Bidang2 Lingkungan Dinkes Kab. Jayapura

 PEMERINTAH KABUPATEN JAYAPURA

DINAS KESEHATAN
Jln. Raya Sentani – Depapre Komplek Gunung Merah Sentani

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN JAYAPURA

NOMOR : 440 / / 2013

TENTANG
PANITIA PELAKSANA PELATIHAN PETUGAS PUSKESMAS PEMBANTU
KABUPATEN JAYAPURA TAHUN 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN JAYAPURA

Lampiran : 1 ( satu ) Exampler

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka untuk meningkatkan kemampuan petugas Puskesmas
Pembantu di Kabupaten Jayapura akan dilaksanakan Pelatihan Petugas
Puskesmas Pembantu se Kabupaten Jayapura tahun 2013, untuk itu perlu
adanya Pembentukan Panitia Pelaksana Pelatihan bagi Petugas Puskesmas
Pembantu Kabupaten Jayapura tahun 2013 pada kegiatan dimaksud ;

b. Bahwa untuk maksud tersebut huruf a, dan b di atas, perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jayapura ;

Mengingat :

1. Undang – Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan Propinsi Otonom

Irian Barat dan Kabupaten – kabupaten Otonom di Propinsi Irian Barat ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1969 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 2907 );

2. Undang – Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Propinsi
Papua ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 135 ), Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia 4151 sebagaimana telah diubah dengan
Undang – Undang Nomor 35 Tahun 2008 ( Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2008 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4842 );

3. Undang-undang No 5 tahun 1974 tentang Pokok Pokok Pemerintahan Daerah..

4. Undang-undang No 21 tahun 2001 tentang Otonomi khusus.

 5. Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang Bidang Kesehatan ( LN tahun 1992 No.
100 dan LN No. 3494 )
6. Undang-undang Republik Indonesia No 22 tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah
7. Undang undang Republik Indonesia No 25 tahun 1999 tentang Perimbangan
keuangan antara Pemrintah Pusat dan Daerah.
8. Permendagri No 13 tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah.
9. Kepmenkes No 128/ Menkes/SK/II/ Tahun 2004 Tentang Kebijakan dasar Puskesmas
10. Peraturan Daerah Kabupaten Jayapura No. 17 tanggal 17 Oktober 2008 tentang
Struktur Organisasi dan Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Jayapura.

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU : Membentuk Panitia Pelaksana Pelatihan Petugas Puskesmas Pembantu

Kabupaten Jayapura tahun 2013 dengan susunan sebagaimana tercamtum dalam
lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Tugas Panitia Pelaksana Pelatihan Petugas Puskesmas Pembantu Kabupaten

Jayapura tahun 2013 tersebut yang dimaksud pada diktuk PERTAMA bertugas
:
1) Bertanggung jawab menyiapkan materi Pelatihan
2) Melaksanakan Pelatihan Petugas Puskesmas Pembantu
3) Melakukan evaluasi pelaksanaan Pelatihan Petugas Puskesmas
Pembantu
4) Menyusun format Pencatatan dan pelaporan Puskesmas Pembantu.
5) Melaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jayapura
hasil kegiatan Pelatihan bagi Petugas Puskemas Pembantu Kabupaten
Jayapura tahun 2013.

KETIG A : Segala biaya yang diperlukan sebagaimana ditetapkan dalam surat

Keputusan ini dibebankan pada Dokumen Pelaksanaan Anggaran
( DPA ) Dinas Kesehatan Kabupaten Jayapura tahun 2013 nomor :
1.02.1.21.01.16.12 5 2

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

.

Ditetapkan di : Sentani
Pada Tanggal : 18 Oktober 2013

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Jayapura

Dr. Yohana Kaut, M.Kes

NIP. 19630116 200012 2 001
Daftar Lampiran :
SK No. : 440/ / 2013
Tanggal : 18 Oktober 2013

PANTIA PELAKSANA PELATIHAN BAGI PETUGAS PUSKESMAS PEMBANTU

KABUPATEN JAYAPURA TAHUN 2013

No Nama Jabatan
1 Ir. Nuzul Bakri, SKM Ketua
2 Paulus Gatot K , SKM Sekertaris
3 Dr. Farid Yusuf, MPH Anggota
4 Pungut Sunarto, SKM Anggota
5 Yoke Wakarwani, AMK Anggota
6 Debora Ch Rumsarwir SKM Anggota
7 Deby Persulessy, Amd Keb Anggota
8 Hatoguan Sitohang, SKM Anggota
9 Arnold Hutapea, AMK Anggota

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Jayapura

Dr. Yohana Kaut, M.Kes

NIP. 19630116 200012 2 001
 NAMA2 PESERTA STUDY BANDING
DINKES KABUPATEN JAYAPURA KE BULUKUMBA

No Nama Pegawai L/ P Jabatan Asal Puskesmas Kembali tgl

1 Ayub JA Malamba L KaPusk Pusk Airu
2 Samie Adadikam L Staf Pusk Airu
3 Dr.Hanover B L Kapusk Pusk Saduyap
4 Joko Santoso L Staf Pusk Saduyap
5 Samie Saroy L Kapusk Pusk Genyem
6 L
7 Marzes Rumbewas L Kapusk Pusk Namblong
8 Rosalina Lali P Staf Pusk Namblong
9 Adolof Wally L Kapusk Pusk Yokari
10 Rulof Rumbewas L Staf Pusk Yokari
11 Drg Hadrawati P Kapusk Pusk Demta
12 Santi Siburian P Staf Pusk Demta
13 Hendra Mardiana L Kapusk Pusk Yapsi
14 Sudardi L Staf Pusk Yapsi
15 Orpa Waipon P Kapusk Pusk Guay
16 Ronald Rambi L Staf Pusk Guay
17 Dr. Daniel Siagian L Kapusk Pusk Depapre
18 Oktovina Wafumi P Staf Pusk Depapre
19 Erni Purba P Kapusk Pusk Ebungfauw
20 Virgia Felle P Staf Pusk Ebungfauw
21 Luka s Girikalo L Kapusk Pusk Lereh
22 Melvin Ronsumbre L Staf Pusk Lereh
23 Sri Yatun P Kapusk Pusk Nimbokrang
24 Jusak Tampemawa L Staf Pusk Nimbokrang
25 Johanes Jarisetouw L Kapusk Pusk Ravenirara
26 Sumardi Pihahey L Staf Pusk Ravenirara
27 Nimrot Tabisu L Kapusk Pusk Kanda
28 La toto L Staf Pusk Kanda
29 Hiskia M Sada L Kapusk Pusk Sawoi
30 Sance Sanggrabano P Staf Pusk Sawoy
31 Marina Kreuta P Kapusk Pusk Kemtuk
32 Kansia Korisen P Staf Pusk Kemtuk
33 Khairul Lei L Kadin Dinkes Kab.
34 Nuzul Bakri L Kabid Dinkes Kab
35 Paulus Gatot K L Kasei Dinkes Kab
36 Eduard Sihotang L Kasei Dinkes Kab
37 Dr. Farid Yusuf L Kabid Dinkes Kab
38 Pungut Sunarto L Kabid Dinkes Kab
39 Yakoba Bagre P Kasei Dinkes Kab
40 Kristanti P Kasei Dinkes Kab

PEMESAN B 2 DAN RW BAZAR NATAL DINKES KAB JPR 2014

No Nama Pemesan Menu Jumlah harga Ket

1 Yakoba RW+B2 3+1 Rp 200.000
2 Deni Pelamonia RW+B2K 1+1 Rp 100.000
3 Sriwahyuningsih RW+B2R 1+1 Rp 100.000
4 Yayah Boikaway B2 K 1 Rp 50.000
5 Kety Rum RW+B2 1+1 Rp 100.000
6 Delila Mehue RW+B2K !+1 Rp 100.000
7 Rosario
8 Maria Aman
9 Milka wally
10 Delila Rumayom
11 Seflin L
12 Hatoguan
13 Arnold H
14 Yoke W
15 Riana