Analisis Klinis dan Pencitraan Infark Sereberal Area Watershed

Abstrak

Tujuan : Untuk menyelidiki karakteristik lesi vaskular pada pasien dengan infark
serebelar area watershed. Metode : Data klinis dari 178 kasus infark serebelar
yang berupa hasil pemindaian resonansi magnetik (MRI), termasuk difussion
weighted imaging (DWI), angiografi resonansi magnetik (MRA), dan angiografi
tomografi terkomputasi (CTA) dikumpulkan. Kelompok kasus dibagi berdasarkan
lokasi lesinya menjadi infark serebelar area watershed dan non watershed, yang
ditunjukkan oleh hasil DWI. Empat puluh dua kasus memenuhi kriteria untuk infark
serebelar area watershed. Berdasarkan hasil MRA / CTA, stenosis arteri
vertebrobasilar dibagi menjadi empat kategori (yaitu, intrakranial, ekstrakranial,
gabungan, dan tidak ada stenosis yang terdeteksi) untuk membandingkan
karakteristik lesi vaskular dari pasien dengan infark serebelar area watershed dan
non watershed. Hasil : Pasien dengan infark serebelar area watershed
menunjukkan gejala ringan saat onset dan memiliki prognosis yang baik. Namun,
90,5% dari pasien ini mengalami stenosis vaskular, jumlah ini lebih tinggi daripada
pasien dengan infark sereberal area non watershed (74,3%). Keempat jenis lesi
vaskular, intrakranial, ekstrakranial, gabungan, dan tanpa stenosis yang
terdeteksi, adalah 14,3%, 52,4%, 23,8%, dan 9,5% pada pasien dengan infark
serebelar area watershed dan 33,8%, 16,2%, 24,3%, dan 25,7% pada pasien
dengan infark serebelar area non watershed. Kesimpulan : Meskipun pasien
dengan infark serebelar area watershed memiliki manifestasi dan prognosis klinis
yang relatif baik, pasien tersebut juga memiliki prevalensi stenosis yang cukup
tinggi di pembuluh darah utama, terutama segmen ekstrakranial pada arteri
vertebralis, yang membutuhkan intervensi dan perawatan dini.

Kata kunci

infark area watershed, serebelum, Pencitraan Resonansi Magnetik, Angiografi

Resonansi Magnetik, Angiografi Tomografi terkomputasi
1. Pendahuluan

Infark serebelar area watershed merupakan jenis infark serebral yang

langka. Pada tahun 1993, Amarenco et al. [1] melaporkan 47 pasien dengan infark
serebelar (zona perbatasan) berukuran sangat kecil dan terungkap bahwa
penyakit arteri besar atau pial merupakan lesi vaskular utama dibanding hipotensi
sistemik. Namun, dalam penelitian terbaru, infark serebelar berukuran kecil
direkomendasikan menjadi sistem klasifikasi baru berdasarkan topografi [2].
Hanya sedikit studi yang telah diterbitkan mengenai infark serebelar area
watershed, dan patogenesis, manifestasi klinis, lokasi lesi vaskular, serta
prognosis untuk penyakit ini masih belum jelas. Dalam penelitian kami, kami
mengumpulkan 42 kasus dengan infark serebelar area watershed dan
menganalisis tanda klinis dan pencitraannya untuk memahami patogenesis
vaskular yang sesuai sehingga nantinya akan sangat membantu terapi dan
pencegahan sekunder penyakit langka ini.

2. Subjek dan Metode

2.1. Subjek Penelitian

Kami mengumpulkan 178 kasus baru dengan infark serebelar yang dirawat
di Departemen Neurologi Rumah Sakit Ketiga Universitas Peking dari Januari
2008 hingga Juni 2011; pasien yang memenuhi kriteria diagnostik dicantumkan
dalam Pedoman Cina untuk diagnosis dan pengobatan stroke iskemik akut (2010)
[3]. Kriteria inklusi yang diperlukan sebagai berikut : 1) infark terlibat dengan
serebelum, yang dikonfirmasi sebagai infark serebelar akut melalui DWI; 2)
pemeriksaan pencitraan resonansi magnetik (MRI), difussion weighted imaging
(DWI), dan angiografi resonansi magnetik / angiografi tomografi terkomputasi
(MRA / CTA) (termasuk pembuluh darah kepala dan leher) dilakukan dalam 1
minggu setelah onset; 3) pemeriksaan darah, termasuk tes darah rutin,
pembekuan darah, fibrinogen, homocysteine, glukosa darah, lipid darah, elektrolit,
fungsi hati dan ginjal, serta elektrokardiogram dan ekokardiogram dilakukan dalam
1 minggu setelah onset. Kriteria eksklusi adalah sebagai berikut : a) pasien dengan
emboli serebral kardiogenik, termasuk fibrilasi atrium, infark miokard dalam 3
minggu, dilatasi kardiomiopati, penyakit jantung rematik, dan aneurisma ventrikel;
dan b) pasien saat ini menerima terapi trombolitik atau antikoagulan. Dewan
peninjau kelembagaan kami menyetujui penelitian ini, tetapi persetujuan pasien
tidak diperlukan karena penelitian ini bersifat retrospektif. Semua pasien
mendapatkan perawatan yang diperlukan termasuk trombolisis, anti-platelet, atau
antikoagulin menurut patogenesis individu.

2.2. Pengumpulan Data Dasar

Kami mencatat usia pasien, jenis kelamin, faktor risiko stroke (hipertensi,
hiperlipidemia, diabetes, hiperhomosisteinemia, dan merokok), interval waktu dari
onset sampai masuk rumah sakit, tekanan darah pada saat masuk rumah sakit,
dan skor NIHSS saat masuk rumah sakit dan 1 minggu setelah masuk rumah sakit.

2.3. Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan MRI, DWI, dan MRA / CTA kepala dan leher dilakukandalam
waktu 1 minggu setelah onset. Pasien dibagi menjadi kasus infark serebelar area
watershed dan non watershed berdasarkan lokasi infark serebelar. Infark
serebelar area watershed termasuk infark di zona watershed sebagai berikut :
antara arteri serebelar superior dan arteri serebelar posterior inferior; antara arteri
serebelar superior dan arteri serebelar anterior inferior; dan antara serebelar
anterior inferior dan arteri serebelar posterior inferior. Infark serebelar area non
watershed termasuk infark pada arteri serebelum superior, arteri serebelum
anterior inferior, dan arteri serebelum posterior inferior. Pembuluh darah kepala
dan leher pasien diperiksa menggunakan MRA atau CTA. Hasilnya
diinterpretasikan oleh dua dokter tanpa disertai data klinis pasien dan pasien yang
memiliki pembuluh darah dengan stenosis sejumlah > 50% dihitung. Stenosis
dalam sistem arteri vertebrobasilar dibagi menjadi empat jenis berdasarkan lokasi
stenosisnya yaitu stenosis intrakranial, stenosis ekstrakranial, stenosis kombinasi,
dan stenosis vaskular yang tidak terdeteksi.

2.4. Analisis statistik

Paket perangkat lunak SPSS 16.0 digunakan untuk analisis statistik. Data
kuantitatif dinyatakan sebagai rerata ± s; antar kelompok dibandingkan
menggunakan uji-t dengan dua sampel independen; data kategoriknya
dibandingkan dengan menggunakan uji χ2 untuk dua kelompok; dan P < 0,05
menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik.
3. Hasil

3.1. Karakteristik Dasar Pasien

Kami memasukkan 178 kasus dengan infark serebelar, dan 42 kasus

(24%) yang memiliki infark serebelar area watershed. Tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam usia, jenis kelamin, atau faktor risiko stroke yang ditemukan di
antara kedua kelompok pasien tersebut. Namun, interval waktu dari awal hingga
masuk rumah sakit secara signifikan lebih lama pada kelompok infark serebelar
area watershed dibandingkan dengan kelompok infark serebelar area non
watershed (P <0,01). Untuk tekanan darah saat masuk rumah sakit, tidak ada
perbedaan signifikan yang diamati pada tekanan darah diastolik awal antara
kelompok infark serebelar area watershed dan kelompok infark serebelar area non
watershed, tetapi tekanan darah sistolik awal jauh lebih rendah pada kelompok
infark serebelar area watershed dibandingkan dengan kelompok infark serebelar
area non watershed (P <0,01). Ketika dirawat di rumah sakit, skor NIHSS untuk
kelompok infark serebelar area watershed secara signifikan lebih rendah
dibandingkan dengan kelompok infark serebelar area non watershed (P <0,01)
(Tabel 1). Setelah satu minggu, skor NIHSS untuk kelompok infark serebelar area
watershed menurun dari 2,33 ± 1,69 menjadi 1,64 ± 1,19 (t = 2,166, P = 0,033),
dan skor kelompok infark serebelar area non watershed meningkat dari 4,21 ± 2,39
menjadi 4,88 ± 4,44 (t = 1,593, P = 0,112), hal ini menunjukkan bahwa sebuah
infark serebelar area watershed menghasilkan prognosis jangka pendek yang
baik.

3.2. Lokasi Infark Sereberal

Di antara 42 pasien dengan infark serebelar area watershed, 32 pasien

(76,2%) memiliki infark serebelar area watershed di zona watershed antara arteri
serebelar superior dan posterior serebelar inferior (Gambar 1); 8 kasus (19,0%)
memiliki infark serebelar area watershed di zona watershed antara arteri serebelar
anterior inferior dan serebelar posterior inferior (Gambar 2); dan 2 kasus (4,8%)
mengalami infark serebelar area watershed di zona watershed antara arteri
serebelar superior dan serebelar anterior inferior (Gambar 3).

Di antara 136 pasien dengan infark serebelar area non watershed, 67

kasus (49,3%) mengalami infark arteri serebelar superior; 22 kasus (16,2%)
mengalami infark arteri serebelar anterior inferior; dan 47 kasus (34,6%)
mengalami infark arteri serebelar posterior.

Tabel 1. Karakteristik dasar pasien

Item Infark area Infark area Nilai t/x2 Nilai p

watershed (n non
= 42) watershed (n
= 136)
Usia (tahun, ẋ ±s) 68.2 ± 9.8 67.6 ± 9.2 0.702 0.338
Jenis kelamin (laki – 96/40 31/11 0.163 0.687
laki/perempuan)
Faktor risiko stroke (n,
%)
Hipertensi 16 (38.1) 63 (46.3) 0.880 0.348
Hiperlipidemia 12 (28.6) 40 (29.4) 0.011 0.917
Diabetes 8 (19.0) 37 (27.2) 1.131 0.288
Hiperhomosisteinemia 12 (28.6) 35 (25.7) 0.133 0.716
Merokok 10 (23.8) 46 (33.8) 1.492 0.222
Interval waktu dari 36.69 ± 20.81 16.69 ± 8.23) 9.164 0.000
onset hingga masuk
RS
Tekanan darah sistolik 141.81 ± 25.84 161.06 ± 13.45 4.538 0.000
dasar
Tekanan darah 83.36 ± 15.20 86.31 ± 9.92 1.470 0.143
diastolik dasar
Skor NIHSS
Masuk RS 2.33 ± 1.69 4.21 ± 2.39 4.729 0.000
1 minggu kemudian 1.64 ± 1.19 4.88 ± 4.44 4.660 0.000

Gambar 1. Sebuah infark di zona watershed antara arteri serebelar superior dan arteri
serebelar posterior inferior. Kasus 1, seorang pria berusia 70 tahun dengan pusing
mendadak, gaya berjalan tidak stabil, dan kegagalan berjalan dengan jari kaki atau tumit
selama pemeriksaan fisik. Gambar sagital T2 menunjukkan bahwa lesi terletak di
perbatasan antara arteri serebelar superior dan serebelar posterior inferior; lesi terseebut
berbentuk baji dengan dasar proksimal ke permukaan serebelar, dan ujungnya menunjuk
ke serebelar yang dalam; (B) Gambar aksial T2-weighted menunjukkan lesi berbentuk baji
terletak di bidang papan dengan ujung bawah pons; (C) DWI menunjukkan bahwa lesi
adalah infark serebral akut; (D) CTA pembuluh darah leher menunjukkan stenosis moderat
pada segmen awal arteri vertebralis kiri (panah putih).
Gambar 2. Infark di zona watershed antara arteri serebelar anterior inferior dan posterior
inferior. (A) Kasus 2, seorang pria berusia 54 tahun dengan pusing mendadak, gaya
berjalan tidak stabil, disartria selama pemeriksaan fisik, dan ataksia ekstremitas kanan.
Gambar sagital T2-weighted menunjukkan bahwa lesi terletak di perbatasan antara arteri
serebelar anterior inferior dan arteri serebelar posterior inferior, dan lesi berbentuk baji; (B)
Gambar aksial T2 weighted menunjukkan lesi serebelar berbentuk baji berada di bidang
sejajar dengan medula oblongata; (C) DWI menunjukkan bahwa lesi adalah infark serebral
akut; (D) Peningkatan MRA pembuluh leher menunjukkan stenosis parah di arteri
vertebralis kanan setingkat C5-C6 (serviks 5 dan 6) (panah putih).

Gambar 3. Sebuah infark di zona watershed antara arteri sereberal superior dan arteri
serebelar inferior anterior. Kasus 3, seorang wanita 72 tahun dengan pusing mendadak,
bicara tidak jelas, disartria ataxic dengan defisit prosodik selama pemeriksaan fisik dan
ataksia tungkai kiri. Gambar sagital T2-weighted menunjukkan bahwa lesi terletak di
perbatasan antara arteri sereberal superior dan serebelar anterior inferior; (B) Gambar
aksial T2-weighted menunjukkan bahwa lesi terletak jauh di serebral kecil di bidang sejajar
dengan pons; (C) DWI menunjukkan bahwa lesi adalah infark serebral akut; (D)
Peningkatan MRA pembuluh leher mengungkapkan adanya stenosis moderat di arteri
vertebralis kiri setingkat C3 dan stenosis parah di segmen intrakranial arteri vertebralis
kanan (panah putih).

3.3. Hubungan antara Lokasi Infark Serebelar dan Pembuluh Darah

Prevalensi stenosis vaskular pada pasien infark serebelar area watershed

adalah 90,5% (38/42), yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan tingkat
stenosis vaskular 74,3% (101/136) pada pasien infark serebelar area non
watershed (χ2 = 4,929, P <0,05). Selain itu, prevalensi stenosis di segmen
ekstrakranial dari sistem vertebrobasilar secara signifikan lebih tinggi pada pasien
dengan infark serebelar area watershed dibandingkan pasien dengan infark
serebelar area non watershed (P <0,01). Prevalensi stenosis intrakranial dan tidak
stenosis vaskular terdeteksi secara signifikan lebih rendah pada pasien dengan
infark serebelar area watershed daripada kelompok infark serebelar area non
watershed (P <0,05), dan prevalensi stenosis gabungan antara kedua kelompok
tidak berbeda secara signifikan (P> 0,05) (Tabel 2).

4. Diskusi

Kami melakukan pencitraan pada 178 kasus yang dirawat dengan infark
serebral. Untuk pasien tertentu dengan ukuran infark yang lebih kecil, lokasi area
infark tidak berada pada arteri yang memasok darah ke sereberal, namun hanya
terlokalisasi di perbatasan antara dua arteri, yang merupakan indikasi dari infark
serebelar area watershed. Infark serebelar area watershed dapat dibagi menjadi
dua jenis yaitu memiliki lesi berbentuk baji yang mempengaruhi korteks, dan yang
lainnya terletak jauh di serebelar. Infark serebelar area watershed jarang diamati
dalam praktek klinis, dan kejadiannya belum dilaporkan. Dalam penelitian kami,
24% dari pasien dengan infark serebelar telah menjadi infark serebelar area
watershed. Namun, karena pasien dengan infark serebelar area watershed secara
signifikan memiliki gejala kurang parah dibandingkan dengan pasien infark
serebelar lain, mungkin pasien infark serebelar tertentu meninggal sebelum
pemeriksaan pembuluh darah. Oleh karena itu, insiden infark serebelar area
watershed mungkin lebih rendah daripada nilai ini.

Studi terkini tentang patogenesis infark area watershed berdasarkan pada

infark area watershed sistem karotis [4] - [6]. Karena infark area watershed telah
diamati pada pasien dengan hipotensi akut akibat fungsi jantung dan paru yang
abnormal [7] [8], penelitian awal menunjukkan bahwa patogenesis terkait dengan
kondisi perfusi yang rendah. Studi ultrasonografi dan otopsi [9] [10]
mengungkapkan bahwa daerah infark area watershed terdiri dari banyak
mikroemboli, dan sebagian besar mikroemboli berasal dari plak aterosklerotik di
arteri karotid internal dan arteri serebral tengah, yang menunjukkan mekanisme
mikroemboli baru. Selain itu [11] kelainan hemodinamik yang disebabkan oleh
stenosis aorta dapat menyebabkan penurunan tekanan perfusi serebral lokal, dan
mikroemboli menumpuk di vaskular perifer, yang tidak dapat dengan mudah
dihilangkan dan menyebabkan infark di zona watershed. Studi lebih lanjut telah
mengklasifikasikan infark area watershed di sistem arteri karotid internal sebagai
infark area watershed internal (atau infark area watershed subkortikal) infark area
watershed kortikal. Studi pencitraan modern menunjukkan bahwa infark area
watershed internal terutama disebabkan oleh hipoperfusi [12], sedangkan
mikroembolisme adalah penyebab utama infark area watershed kortikal [13].
Untuk hubungan antar infark area watershed dan arteriosklerosis, penelitian di luar
Cina menunjukkan bahwa infark area watershed internal adalah gejala dari
stenosis atau oklusi arteri karotis interna, sedangkan penelitian domestik
menunjukkan bahwa penyebab paling umum dari infark serebelar area watershed
adalah stenosis atau oklusi arteri serebral. oleh stenosis atau oklusi arteri karotis
interna. Yong et al. [14] menemukan bahwa 76,3% infark area watershed internal
pasien mengalami stenosis arteri karotid internal yang parah (stenosis> 75%) atau
stenosis arteri serebral tengah, sementara sekitar 52,3% dari pasien infark area
watershed kortikal mengalami stenosis arteri karotis parah atau arteri serebral
tengah stenosis. Mengingat rendahnya insiden infark serebelar area watershed,
tidak ada studi mendalam tentang patogenesisnya. Penelitian kami berfokus pada
anomali vaskular pada pasien dengan infark serebelar area watershed dan
mengeksplorasi patogenesisnya.

Dalam penelitian kami, prevalensi stenosis vaskular pada pasien infark

serebelar area watershed sebesar 90,5%, yang secara signifikan lebih tinggi
daripada pasien infark serebelar non-watershed. Meskipun mereka fokus pada
sistem arteri yang berbeda, hasil penelitian kami mengungkapkan tingkat stenosis
vaskular yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan Yong et al. [14] karena kami
menetapkan kriteria untuk stenosis vaskular > 50%. Untuk kasus infark serebelar
area watershed, proporsi kasus dengan stenosis di segmen ekstrakranial
vertebrobasilar merupakan yang tertinggi (52,4%), dimana proporsi tersebut lebih
tinggi daripada stenosis vaskular ekstrakranial pada kasus infark non-watershed.
Untuk kasus infark watershed, stenosis vaskular intrakranial lebih umum terjadi
(33,8% dari kasus infark non-watershed). Angka ini mungkin diremehkan karena
hanya arteri serebelar superior yang sangat diamati melalui pemeriksaan MRA
atau CTA pada tiga pembuluh darah yang memasok sereberal, sedangkan arteri
serebelar anterior inferior dan arteri serebelar posterior inferior kurang diamati.
Beberapa pasien stenosis vaskular tak terdeteksi mungkin mengalami oklusi di
arteri sereberal anterior inferior dan arteri sereberal posterior inferior berdasarkan
distribusi lesi yang ditunjukkan oleh DWI. Oleh karena itu, kami menyimpulkan
bahwa stenosis pada vertebrobasilar segmen ekstrakranial lebih sering terjadi
pada pasien dengan infark serebelar area watershed dan stenosis intrakranial
lebih sering terjadi pada pasien infark non-watershed.
Tabel 2. Perbandingan lokasi lesi vertebrobasiler antara infark serebelar area
watershed dan non watershed

infark area infark area Nilai x2 Nilai p

watershed non
(n=42) watershed
(n=136)
Stenosis 6 (14.3) 46 (33.8) 5.924 0.015
intrakranial
(n,%)
Stenosis 22 (52.4) 22 (16.2) 22.603 0.000
ekstrakranial
(n,%)
Stenosis 10 (23.8) 33 (24.3) 0.004 0.952
kombinasi
(n,%)
Stenosis tak 4 (9.5) 35 (25.7) 4.929 0.026
terdeteksi
(n,%)

Studi kami menunjukkan bahwa setelah masuk rumah sakit, pasien dengan
infark serebelar area watershed memiliki tekanan darah sistolik yang lebih rendah
daripada pasien infark non-watershed yang tidak disertai dengan hipotensi. Hal ini
mungkin telah diamati karena pasien dengan infark serebelar area watershed
memiliki gejala ringan, pasien dengan gejala minor sering tidak dirawat di rumah
sakit, dan hipotensi sementara dapat menyebabkan infark watershed.
Dibandingkan dengan infark non-watershed, pasien dengan infark sereberal
watershed memiliki prognosis yang lebih baik. Di antara kasus-kasus yang
termasuk dalam penelitian kami, sebagian besar pasien infark serebelar area
watershed tidak mengalami perkembangan penyakit setelah masuk rumah sakit,
dan tidak ada pasien yang meninggal. Sebaliknya, gejala pada pasien tertentu
dengan infark serebelar non watershed telah berkembang satu minggu setelah
onset, dan kematian lebih sering terjadi pada pasien dengan oklusi arteri serebelar
posterior.

Penyebab infark serebral sangat kompleks dan meliputi faktor vaskular,

komponen darah, dan perfusi serebral. Infark serebral mungkin merupakan hasil
dari efek gabungan dari faktor-faktor ini. Studi kami terbatas karena kami
menganalisis faktor vaskular dan tidak mengklasifikasikan infark serebelar area
watershed ke dalam infark watershed internal dan infark watershed kortikal
mengingat hanya ada sejumlah kecil kasus. Infark watershed kortikal disebabkan
oleh plak yang tidak stabil pada dinding arteri tanpa adanya stenosis sehingga
diabaikan dalam penelitian kami. Studi kami menunjukkan bahwa meskipun pasien
dengan infark serebelar area watershed memiliki gejala ringan dan prognosis yang
baik, namun mereka juga memiliki prevalensi stenosis yang tinggi pada pembuluh
darah utama, terutama segmen ekstrakranial di arteri vertebralis. Infark sirkulasi
posterior memiliki tingkat mortalitas yang tinggi, yang menunjukkan bahwa jika
infark serebelar watershed diidentifikasi maka pemeriksaan pembuluh darah
ekstrakranial tidak boleh diabaikan, dan intervensi awal harus dilakukan untuk
menghindari arteriosklerosis dan perburukan menjadi infark serebral yang dapat
mengancam jiwa.