PROFIL HEMOSTASIS DAN KELUARAN KLINIS PASIEN STROKE ISKEMIK

AKUT YANG DITERAPI DENGAN LUMBROKINASE ORAL DLBS1033 :

STUDI KOMPARASI ASPIRIN DAN KLOPIDOGREL

ABSTRAK
Tujuan : Studi klinis ini dilakukan untuk menentukan profil hemostasis dan
keluaran klinis pasien stroke iskemik akut yang diterapi dengan DLBS1033
dibandingkan dengan aspirin atau klopidogrel. DLBS1033 merupakan fraksi
protein bioaktif eksklusif yang berasal dari cacing tanah (Lumbricus rubellus) yang
memiliki sifat fibrinolitik dan antitrombotik.
Metode : Penelitian ini merupakan studi evaluasi 3 cabang, paralel, acak,
terkontrol, label terbuka dan evaluasi buta yang melibatkan 126 orang pasien
stroke iskemik akut. Setiap subjek mendapatkan salah satu dari obat penelitian
dalam waktu 96 jam setelah serangan stroke : Aspirin 80 mg setiap hari (Grup 1),
atau klopidogrel 75 mg setiap hari (Grup 2), DLBS1033 490 mg 3 kali sehari (Grup
3), selama 90 hari. Parameter hemostasis yang dievaluasi adalah protrombin time
(PT), activated partial thrompolastin time (aPTT) dan international normalized ratiol
(INR), sedangkan hasil keluaran klinis diukur menggunakan Skala Stroke Gadjah
Mada (SSGM) dan indeks Barthel (BI).
Hasil : Karakteristik dasar, termasuk profil hemostasis dan klinis dapat
dibandingkan antar kelompok. Pada akhir penelitian, PT, aPTT, dan nilai INR tidak
berbeda secara signifikan antar kelompok, semuanya dalam rentang normal.
Terdapat peningkatan yang signifikan dari BI serta SSGM pada basis masing-
masing kelompok. Ukuran peningkatan BI ditemukan serupa antar kelompok (p =
0,098). Namun, peningkatan SSGM yang jauh lebih baik diamati pada mereka
yang mendapatkan DLBS1033 (6,98 ± 4,90; p = 0,001 vs aspirin [3,74 ± 3,66], p =
0,006 vs klopidogrel [4,26 ± 4,21]).
Kesimpulan : Hal ini disimpulkan bahwa DLBS1033 menghasilkan profil
hemostasis yang aman (PT, aPTT, dan INR) dibandingkan dengan aspirin atau
klopidogrel pada pasien stroke iskemik. Pengobatan dengan DLBS1033
meningkatkan hasil keluaran klinis yang ditunjukkan oleh BI dan SSGM, dan
peningkatan SSGM bahkan lebih baik daripada pengobatan menggunakan aspirin
atau klopidogrel.
Kata kunci : Stroke iskemik akut, Indeks Barthel, DLBS1033, Hemostasis, Skala
Stroke Gadjah Mada, lumbrokinase oral.

PENDAHULUAN
Trombosis tetap terlibat dalam perjalanan patologis sebagian besar
penyakit pembuluh darah umum, termasuk stroke iskemik [1,2]. Kemajuan yang
cukup besar telah dibuat dalam memahami biologi pembentukan trombus dan
patofisiologi trombosis. Beberapa agen farmakologis yang lebih maju, antara lain
terapi trombolitik, agen antiplatelet, dan antikoagulan, telah direkomendasikan
sebagai manajemen awal stroke iskemik akut [3]. Namun, dari semua yang
direkomendasikan, dan juga agen pelindung saraf yang tersedia untuk
pencegahan atau pengobatan telah digunakan selama beberapa dekade, saat ini
telah diganti dengan varian yang lebih baru yang menawarkan peningkatan
bertahap sederhana [4-10]. Padahal, obat ideal untuk profilaksis dan pengobatan
penyakit trombotik yang akan menghambat trombosis namun tidak menghambat
hemostasis masih tetap langka. Situasi ini diperumit oleh resistensi yang muncul
terhadap terapi dengan antiplatelet yang paling banyak diproduksi, aspirin dan
klopidogrel yang berpotensi membawa efek samping cukup parah seperti infark
miokard berulang, stroke, atau kematian [11-13]. Bahkan sensitivitas terhadap
obat antiplatelet yang berkurang dilaporkan lebih banyak pada pasien diabetes
dibandingkan dengan pasien non-diabetes [14]. Dengan demikian, translasi cepat
pengetahuan baru dari "testtube," dan penelitian pada hewan untuk
pengembangan obat harus diupayakan untuk kemajuan yang terbaru dan lebih
strategis dalam pencegahan penyakit trombotik.
Selama ribuan tahun, cacing tanah telah banyak digunakan di Indonesia,
China, Jepang, dan Negara Timur untuk mengobati berbagai penyakit kronis.
Sekelompok enzim serine protease yang secara kolektif disebut lumbrokinase
diekstrak dari cacing tanah famili Lumbricidae dapat langsung melarutkan fibrin
dan mengaktifkan plasminogen [15,16]. Lumbrokinase memiliki sifat fibrinolitik dan
fibrinogenolitik yang kuat, viskositas darah yang lebih rendah, dapat menghambat
agregasi trombosit secara nyata dan meningkatkan degradasi trombus tanpa
menyebabkan perdarahan yang berlebihan [17-19]. Lumbrokinase bersifat stabil
pada kisaran pH dan suhu yang luas sehingga dapat diberikan secara oral [20].
DLBS1033 yang diteliti dalam studi klinis ini adalah lumbrokinase yang
difraksinasi dari cacing tanah, Lumbricus rubellus, melalui teknologi ekstraksi yang
eksklusif. DLBS1033 memiliki delapan protein utama, masing-masing dengan
berat molekul di bawah 100 kDa, disebut sebagai protein Lumbricus dengan berat
molekul rendah [21]. Protein yang memiliki pola spesifik ini juga memiliki
karakteristik unik dari DLBS1033 dengan mekanisme kerjanya sebagai agen
antitrombotik dan trombolitik. Aktivitas antitrombotik dan trombolitik bioaktif fraksi
protein ini telah dibuktikan secara in vitro dan ex vivo [21]. Selain itu, DLBS1033
juga telah terbukti profil keamanannya melalui studi toksikologi pada hewan [22]
dan studi keamanan pada manusia [23,24]. Sampai saat ini, DLBS1033 telah
disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan National Republik Indonesia,
dan akan dipasarkan sebagai obat herbal standar Indonesia. Sejak itu, tidak ada
reaksi obat yang merugikan secara klinis yang signifikan.
Penelitian saat ini dilakukan untuk menyelidiki apakah kegunaan
DLBS1033 tersebut yang telah ditunjukkan sebelumnya juga akan diubah menjadi
manfaat klinis untuk pasien stroke iskemik. Pada studi ini, kami mengevaluasi profil
hemostasis serta hasil keluaran fungsional dan neurologis pasien stroke iskemik
yang mendapatkan DLBS1033, dibandingkan dengan agen antiplatelet yang lebih
banyak digunakan di Indonesia pada kasus-kasus seperti itu serta aspirin dan
klopidogrel.

METODE
Desain studi
Penelitian ini dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki dan Praktek
Klinis yang Baik. Protokol penelitian telah ditinjau dan disetujui oleh Komite Etik
Independen Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia, sebelum memulai
percobaan. Studi ini merupakan studi klinis 3-cabang, paralel, acak, terkontrol,
label terbuka dan evaluasi-buta (dirancang sesuai PROBE), lebih dari 90 hari
pengobatan, untuk menentukan profil hemostasis serta hasil keluaran fungsional
dan neurologis pasien stroke iskemik. Subjek yang memenuhi syarat secara acak
dikumpulkan untuk menerima salah satu rejimen berikut : Aspirin 80 mg sekali
sehari (Grup 1, Aspirin), klopidogrel 75 mg sekali sehari (Grup 2, Klopidogrel), atau
DLBS1033 490 mg tiga kali sehari (Grup 3, DLBS1033). Dalam penelitian ini, baik
aspirin dan klopidogrel berperan sebagai kontrol positif untuk memeriksa efikasi
dan keamanan pengobatan baru dengan menggunakan DLBS1033.
Subjek penelitian adalah pasien stroke iskemik akut yang dirawat di Unit
Stroke atau bangsal Neurologi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta,
Indonesia. Kriteria inklusi meliputi : (1) pria atau wanita dewasa; (2) stroke iskemik
akut yang didiagnosis dengan menggunakan CT-scan kranial; (3) dirawat di rumah
sakit dalam waktu kurang dari 96 jam setelah timbulnya stroke; dan (4) bersedia
untuk berpartisipasi dalam penelitian ini dan subjek memberikan persetujuan
tertulis. Para pasien dikeluarkan dari penelitian jika memenuhi salah satu kriteria
berikut : (1) stroke berulang; (2) serangan iskemik sementara; (3) stroke hemoragik
intra serebral atau subarachnoid; (4) serangan stroke yang tidak dapat ditentukan;
(5) terapi teratur dengan antiplatelet dan antikoagulan; (6) gangguan hemostasis
atau koagulasi; (7) operasi besar dalam 6 bulan terakhir atau harus menjalani
operasi dalam 3 bulan ke depan; (8) gangguan ginjal yang didefinisikan sebagai
kadar kreatinin serum > 3x batas atas normal atau riwayat hemodialisis; (9)
sindrom respons inflamasi sistemik; (10) tidak sadar; atau (11) hipertensi yang
tidak terkontrol (tekanan darah sistolik > 185 mmHg atau tekanan darah diastolik
> 110 mmHg).
Subjek dikeluarkan dari penelitian jika salah satu dari kondisi berikut terjadi
selama partisipasi subjek : (1) Prognosis, ketidaksadaran, dan defisit neurologis
yang memburuk; (2) hipersensitif terhadap obat yang diteliti; (3) efek samping
perdarahan, termasuk mual dan muntah, sakit kepala parah, nyeri saluran cerna,
hematoma, dan tanda-tanda perdarahan apa pun; dan (3) subjek menderita
penyakit apa pun, termasuk kecelakaan fisik yang akan mengganggu evaluasi
profil hemostasis.

Medikasi Penelitian
Penatalaksanaan stroke iskemik akut pada Unit Stroke di Rumah Sakit Dr.
Sardjito Yogyakarta sesuai dengan Pedoman hemofilia A (AHA) / ASA yang
didapat untuk Manajemen Penatalaksanaan Dini Pasien dengan stroke iskemik
akut. [3] Aspirin (Thrombo Aspilet ® tablet salut selaput, Medifarma Laboratories
Inc., Jakarta, Indonesia) dengan dosis 80 mg sekali sehari, klopidogrel (Vaclo®
tablet salut film, Dexa Medica, Palembang, Indonesia) 75 mg [25], sekali sehari,
atau DLBS1033 490 mg (Disolf® tablet salut enterik, Dexa Medica, Palembang,
Indonesia) tiga kali sehari awalnya diberikan kepada subjek yang memenuhi syarat
dalam waktu 96 jam setelah serangan stroke, yang akan diambil selama 90 hari
ke depan. Obat yang dikonsumsi bersamaan oleh subyek penelitian sepanjang
penelitian adalah valsartan 80/160 mg setiap hari dan atau amlodipin 5/10 mg
setiap hari (oleh subyek hipertensi); (2) terapi insulin (oleh subyek diabetes); (3)
simvastatin 20 mg setiap hari (semua subjek); dan (4) citicholine oral 1000 mg dua
kali sehari (semua subjek). Setelah studi selesai, subyek melanjutkan terapi
mereka sesuai dengan manajemen untuk stroke iskemik yang berlaku di rumah
sakit.
Karakterisasi DLBS1033 seperti yang dijelaskan sebelumnya oleh Trisina
et al. [21] Sebuah studi farmasi juga telah dilakukan untuk mendukung formulasi
salut enterik oral dan dosis rejimen nya [26].
Kode pengacakan disiapkan menggunakan generator 3-block-allocation
dan nomor acak. Untuk menjaga prosedur evaluasi-buta, produk penelitian
diberikan oleh perawat yang ditunjuk, dan Penyelidik yang mengevaluasi hasilnya
tidak mengetahui alokasi subjek. Kode buta diungkapkan ketika penelitian telah
selesai, dan database terkait percobaan telah dibekukan.

Profil hemostasis dan hasil klinis

Parameter hemostasis yang dievaluasi dalam penelitian ini adalah waktu
protrombin (PT), waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT), dan rasio
normalisasi internasional (INR). Kejadian yang tak terduga diamati dan dicatat
selama pelaksanaan penelitian. APTT merupakan parameter yang tepat untuk
mengevaluasi jalur intrinsik dan umum dari kaskade koagulasi. PT (atau dapat
dinyatakan sebagai INR) dapat mengevaluasi jalur ekstrinsik dan umum [27]. Oleh
karena itu, pengukuran PT (atau INR), atau aPTT dapat bermanfaat untuk
mendeteksi tahapan yang abnormal dalam kaskade koagulasi sebagai diagnosis
adanya gangguan koagulasi [28]. Karena kami berharap bahwa terapi dengan
DLBS1033 sebagai agen antitrombotik / trombolitik seharusnya tidak mengganggu
profil hemostasis, kami memiliki hipotesis bahwa fraksi bioaktif tidak akan
mengganggu parameter koagulasi tersebut secara signifikan.
Hasil keluaran fungsional yang dievaluasi dalam penelitian ini adalah
indeks Barthel (BI) [29-33]. Semua variabel diukur pada awal (hari 0, sebelum obat
studi) dan hari 90 (akhir studi). BI berdasarkan pada skala peringkat yang telah
dilengkapi oleh pengamat, dan memiliki reliabilitas antar penilai yang baik [30].
Item tersebut dapat dibagi menjadi kelompok yang berhubungan dengan
perawatan diri (makan, perawatan, mandi, berpakaian, perawatan saluran cerna
dan kandung kemih, dan penggunaan toilet) dan kelompok yang berhubungan
dengan mobilitas (ambulasi, transfer, dan memanjat tangga). Sebanyak 10
kegiatan diberi skor, dan nilai-nilai tersebut kemudian ditambahkan untuk
memberikan skor total mulai dari 0 (benar-benar tergantung) hingga 100
(sepenuhnya independen). Skor yang lebih rendah menunjukkan ketergantungan
yang lebih besar. Skor pada BI dapat diartikan sebagai berikut : Independen (skor
BI 80-100), membutuhkan bantuan minimal (60-79), tergantung sebagian (40-59),
sangat tergantung (20-39), dan sepenuhnya bergantung (< 20). BI mengukur apa
yang sebenarnya dilakukan oleh pasien daripada apa yang dapat mereka lakukan
[30-32].
Hasil keluaran neurologis dalam penelitian ini diukur dengan Skala Stroke
Gadjah Mada (SSGM) yang telah divalidasi [34]. SSGM terdiri dari 14 item,
termasuk tingkat kesadaran, orientasi, bahasa, bidang visual, gerakan mata,
gerakan wajah, fungsi motorik lengan dan tungkai baik sisi pasif dan aktif
(terpengaruh), yang masing-masing diberi skor 0 (gangguan berat) menjadi 2 atau
3 (normal, tanpa gangguan), menghasilkan skor total mulai dari 0 (defisit
neurologis paling parah) hingga 38 (pemulihan lengkap) seperti yang ditunjukkan
pada Tabel 1. Interpretasi SSGM adalah skor ≥ 23 berarti defisit neurologis ringan
hingga sedang, dan skor < 23 berarti defisit neurologis berat [34].

Analisis statistik
Karakteristik demografi dan baseline ditabulasi dan disimpulkan oleh
kelompok studi. Analisis pada parameter hemostatik serta hasil keluaran klinis
dilakukan pada populasi intention-to-treat (ITT), yang terdiri dari semua pasien
yang diacak, terpapar setidaknya satu dosis produk penelitian, dan kemudian
kembali untuk setidaknya satu kunjungan setelah pengobatan awal. Hal ini
mencakup data dari subjek yang ditarik.
Semua data dinyatakan sebagai rerata ± standar deviasi kecuali ditentukan
oleh hal lain. Perbandingan karakteristik dasar antar kelompok yang dianalisis
secara statistik menggunakan Kruskal-Wallis dan Chi-square, untuk data kontinyu
dan kategoris. Parameter hemostasis dan efikasi (PT, aPTT, INR, SSGM, dan BI)
dianalisis secara statistik antar kelompok menggunakan Kruskal-Wallis dan dalam
kelompok menggunakan Wilcoxon signed-rank. Semua tes statistik berada pada
tingkat signifikansi 5%. SPSS® versi 14.0 digunakan untuk analisis.
Tabel 1 SSGM [34]
Item yang Diuji
Tingkat kesadaran
Pertanyaan orientasi (waktu, tempat,
orang)
Artikulasi
Tatapan
Pergerakan wajah
Lapang pandang
Fungsi motorik lengan – pasif (sisi yang
tidak terkena)
Pemeriksa mengangkat kedua lengan
subjek pada posisi 45º (jika subjek pada
posisi supinasi) atau 90º (jika dalam posisi
duduk). Subjek diminta untuk menahan
posisi selama 10 detik
Fungsi motorik lengan – aktif (sisi yang
terkena)
Pemeriksa mengangkat kedua lengan
subjek pada posisi 45º (jika subjek pada
posisi supinasi) atau 90º (jika dalam
posisi duduk). Subjek diminta untuk
menahan posisi selama 10 detik
Ekstensi pergelangan tangan
Kekuatan jari
Subjek diminta untuk mencubit (meremas
antara jari dan ibu jari) dengan kedua
tangan dan pemeriksa harus melepas
remasan dengan satu tangan
Fungsi motorik tungkai – pasif (sisi yang
tidak terkena)
Pemeriksa mengangkat kedua tungkai
subjek pada posisi 30º (dengan subjek
Respon dan Skor
3 – sadar penuh
2 – mengantuk, somnolen
1 – stupor
0 – koma/tidak responsif
3 – menjawab semua pertanyaan denan
benar
2 – hanya menjawab 2 pertanyaan benar
1 – hanya menjawab 1 pertanyaan benar
0 – tidak ada pertanyaan yang benar
3 – normal
2 – disartria ringan
1 – disartria berat
0 – bisu atau afasia global
3 – pergerakan horizontal normal
2 – bola mata pada posisi medial, dapat
bergerak ke sisi lain
1 – bola mata pada posisi lateral, dapat
kembali ke posisi medial
0 – lumpuh total (deviasi konjugata)
2 – normal
1 – kelemahan wajah parsial (parese)
0 – kelemahan unilateral total (palsi)
2 – normal
1 – hemanopia parsial
0 – hemanopia total
3 – no drift
2 – jatuh < 10 detik
1 – tidak dapat mempertahankan namun
ada usaha melawan gravitasi
0 –tidak ada usaha melawan gravitasi
3 – dapat mengangkat secara sempurna
2 – dapat mengangkat
1 – dapat mengangkan dengan lengkap
fleksi
0 – tidak ada pergerakan
3 – ekstensi lengkap dengan kekuatan
utuh
2 – ekstensi lengkap dengan kekuatan
lemah
1 – ekstensi parsial
0 – tidak dapat ekstensi
2 – kekuatan kedua tangan seimbang
1 – kekuatan pada tangan yang terkena
agak berkurang
0 – tidak dapat meremas
3 – no drift
2 – jatuh kurang dari 5 detik
1 – tidak dapat menahan namun ada
usaha melawan gravitasi
0 – tidak ada usaha melawan gravitasi
 pada posisi supinasi). Subjek diminta
untuk menahan posisi selama 5 detik
Fungsi motorik tungkai – aktif (sisi yang
terkena)
Subjek dimita untuk melakukan fleksi
paha dan lutut
Dorsifleksi
Gait
2 – fleksi sempurna
1 – fleksi parsial
0 – tidak ada fleksi
2 – dorsifleksi dengan kekuatan normal
1 – dorsifleksi dengan sedikit kekuatan
0 – tidak mampu untuk dorsofleksi
4 – berjalan 5 m tanpa alat bantu atau
bantuan orang lain
3 – berjalan dengan alat bantu (tanpa
bantuan orang lain)
2 – berjalan dengan bantuan orang lain
1 – tidak dapat berjalan namun dapat
berdiri dengan alat bantu
0 – tidak dapat berjalan maupun berdiri

HASIL
Studi klinis telah dilakukan di Unit Stroke atau bangsal Neurologi Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito Yogyakarta sejak Mei 2012 hingga Desember
2013. Sebanyak 129 subjek terdaftar dan secara acak dibagi ke dalam salah satu
dari 3 kelompok, masing-masing terdiri dari 43 subjek. Dari 129 subjek, hanya 126
yang bersedia untuk analisis ITT.
Tiga subjek (satu subjek dalam setiap kelompok) pindah ke luar kota dan
tidak kembali. Mereka tidak memiliki data paska perawatan, sehingga tidak dapat
dievaluasi.
Karakteristik dasar dari subyek penelitian dapat dibandingkan antar
kelompok-kelompok seperti yang ditunjukkan pada Tabel 2. Dalam semua
kelompok, subyek berusia antara 50 dan 65 tahun, dengan dominasi laki-laki
(sekitar 70% dari subyek dalam setiap kelompok).
Onset stroke, BI, PT, aPTT, dan INR, serta faktor risiko lainnya, seperti
glukosa plasma, profil lipid, tekanan darah, juga sebanding antar kelompok pada
awal penelitian. Dalam hal SSGM, pada awalnya, subbjek di Grup DLBS1033
menunjukkan skor yang sedikit lebih rendah (lebih buruk) (p = 0,030) dibandingkan
pada kelompok aspirin. Oleh karena itu, perbedaan nyata antar kelompok dalam
hasil keluaran neurologis juga dievaluasi dengan membandingkan banyaknya
peningkatan SSGM dari awal, di samping skor akhir SSGM pada akhir penelitian.
Tabel 2 Karakteristik Dasar
Grup 2 Grup 3
Grup Aspirin Clopidogrel DLBS1033
Variabel (n=42) (n=42) (n=42) p‡
Usia (tahun) 58.81±9.40 62.45±10.54 61.29±8.73 0.210
Jenis kelamin (%)
Pria 31 (73.8) 29 (69.0) 31 (73.%) 0.854
Wanita 11 (26.2) 13 (31.0) 11 (26.2)
Onset stroke (beberapa jam
sebelum dosis awal obat
studi) 25.26±32.85 23.24±26.75 33.52±47.41 0.399
Dosis awal penelitian
Tekanan darah (mmHg) 168.45±29.3
Sistolik 166.90±35.97 162.74±26.09 9 0.570
Diastolik 98.69±18.45 93.93±11.77 95.60±13.58 0.356
Penyakit konkomitan (%)
Hpertension 22 (52.4) 15 (35.7) 21 (50.0) 0.253
Diabetes mellitus 18 (42.9) 14 (33.3) 19 (45.2) 0.501
Dislipidemia 32 (76.2) 24 (57.1) 20 (47.6) 0.024*
Medikasi konkomitan (%)
Amlodipin 15 (35.7) 10 (23.8) 13 (31.0) 0.489
Valsartan 11 (26.2) 6 (14.3) 11 (26.2) 0.317
Insulin 18 (42.9) 14 (33.3) 19 (45.2) 0.501
Keluaran Klinis
Barthel indeks 81.43±23.07 73.57±28.14 71.55±27.42 0.262
SSGM 32.05±5.66 29.64±7.37 28.52±6.67 0.030*
Parameter Laboratorium 141.74±69.0
FPG (mg/dl) 143.36±68.44 144.36±80.23 3 0.927
Hemoglobin (g/dl) 14.58±1.52 13.88±1.76 14.28±1.57 0.365
214.28±45.6
Total kolesterol (mg/dl) 226.21±43.84 217.69±48.02 1 0.222
HDL (mg/dl) 42.81±9.36 43.71±11.96 44.41±9.99 0.876
142.24±32.0
LDL (mg/dl) 160.08±36.74 140.79±35.63 3 0.044*
147.27±61.6
Trigliserid (mg/dl) 173.40±90.83 154.17±80.92 6 0.559
BUN (mg/dl) 13.10±3.93 12.55±3.18 12.80±3.07 0.908
Serum kreatinin (mg/dl) 1.23±0.70 1.17±0.41 1.09±0.51 0.766
Asam urat (mg/dl) 6.48±1.42 6.20±1.72 6.50±1.50 0.748
PT (detik) 12.98±1.22 13.07±1.15 13.09±1.29 0.866
aPTT (detik) 29.66±1.22 29.39±3.39 29.65±4.73 0.978
INR 0.94±0.16 0.93±0.13 0.97±0.15‡ 0.545

Data kontinu dinyatakan dalam mean ± SD. Data kategorikal dinyatakan dalam beberapa
subjek (n) dan persentase (%). ‡ Analisis antar kelompok : Variabel kategori dianalisis
menggunakan Chi-square; sedangkan yang kontinyu menggunakan Kruskal-Wallis. aPTT
: Activated partial thromboplastin time, BUN : Nitrogen urea darah, FPG : Glukosa plasma
puasa, HDL : High-density lipoprotein cholesterol , INR : International normalized ratio,
LDL: Low-density lipoprotein cholesterol, PT: Prothrombin time, SSGM : Gadjah Mada
Skala Stroke, SD : Standar deviasi
 Setelah 90 hari pengobatan, kami tidak menemukan perbedaan dalam
profil hemostasis antara kelompok-kelompok seperti yang ditunjukkan oleh nilai-
nilai PT, aPTT, dan INR (Tabel 3). Analisis dalam kelompok menunjukkan bahwa
terdapat sedikit pemendekan PT saat pemberian DLBS1033, tetapi tidak penting
secara klinis. aPTT dan INR pada masing-masing kelompok tidak berubah dari
nilai awal masing-masing. Semua parameter hemostasis yang diukur pada
masing-masing kelompok tetap dalam kisaran normal.
Profil hemostasis pada akhir penelitian menunjukkan bahwa pemberian
DLBS1033 dengan dosis 3 × 490 mg setiap hari selama 90 hari pada subyek
stroke iskemik aman dan sebanding dengan aspirin 80 mg setiap hari atau
klopidogrel 75 mg setiap hari. Tidak ditemukan perpanjangan yang signifikan pada
parameter hemostasis. Juga tidak ada efek samping perdarahan pada kelompok
mana pun yang diamati selama pelaksanaan penelitian.
Semua subjek dalam semua kelompok mendapatkan simvastatin 20 mg
setiap hari dan citicholine 1000 mg dua kali sehari selama partisipasi penelitian.
Untuk agen antihipertensi, subjek mendapatkan amlodipin, valsartan atau
kombinasi keduanya, tergantung pada kondisi masing-masing. Semua subjek
diabetes menerima terapi insulin.

Tabel 3 Profil Hemostasis antar Kelompok saaat Awal dan Hari ke 90

Hemostasis profile Baseline p‡ Day 90 p‡ p†
PT (second)
Aspirin (n=42) 12.98±1.22 0.866 12.36±1.39 0.788 0.080

Klopidogrel (n=42) 13.07±1.15 12.53±1.19 0.076

DLBS1033 (n=42) 13.09±1.29 12.67±1.55 0.039*

aPTT (second)

Aspirin (n=42) 29.66±5.49 0.978 29.59±4.25 0.619 0.523

Klopidogrel (n=42) 29.39±3.39 29.96±4.16 0.302

DLBS1033 (n=42) 29.65±4.73 30.54±4.41 0.096

INR

Aspirin (n=42) 0.94±0.16 0.545 0.94±0.13 0.154 0.318

Klopidogrel (n=42) 0.93±0.13 0.96±0.11 0.051

DLBS1033 (n=42) 0.97±0.15 0.99±0.13 0.132
Data dinyatakan dalam mean ± SD. † Analisis dalam kelompok menggunakan Wilcoxon
Signed ‐ Rank. ‡ Analisis antar kelompok menggunakan Kruskal – Wallis. * Secara statistik
signifikan (p <0,05). aPTT: Activated partial thromboplastin time, INR: International
normalized ratio, PT: Prothrombin time , SSGM: Skala Stroke Gadjah Mada, SD: Standar
deviasi

Dalam hal hasil keluaran klinis, masing-masing kelompok menunjukkan

peningkatan BI yang signifikan (p <0,001) dari awal hingga hari 90, dengan skor
rata-rata > 85 pada semua kelompok pada akhir penelitian. Peningkatan terbesar
diamati pada Kelompok DLBS1033, dengan peningkatan 23,09 ± 19,16 dari awal,
tetapi hal tersebut tidak berbeda secara signifikan (p = 0,098) dengan aspirin
(15,12 ± 15,71) atau klopidogrel (17,98 ± 19,03), seperti ditunjukkan pada Gambar.
1.
Sejalan dengan peningkatan BI, Kelompok DLBS1033 menunjukkan
peningkatan SSGM terbesar (6,98 ± 4,90) dari awal yang juga secara signifikan
lebih besar (p = 0,002) daripada aspirin (3,74 ± 3,66) atau Klopidogrel (4,26 ± 4,21)
( Gambar. 2).
Kami juga menemukan adanya persentase subjek yang serupa pada
kelompok DLBS1033 (83,3% dan 100%) dengan mereka yang menggunakan
aspirin (92,9% dan 100%) yang mencapai BI ≥85 dan SSGM ≥23, pada akhir studi;
keduanya sedikit lebih tinggi daripada kelompok klopidogrel (masing-masing
73,8% dan 97,6%), meskipun mereka tidak berbeda secara statistik (Gambar 3).
Dibandingkan dengan aspirin, pengobatan dengan DLBS1033 selama 90 hari
tampaknya secara efektif sebanding dalam mencapai BI ≥ 85 (odds ratio [OR] =
0,38; interval kepercayaan 95% [CI], 0,09-1,60; p = 0,189). Hal yang sama juga
terjadi pada kelompok DLBS1033 dibandingkan dengan klopidogrel (OR = 1,77;
95% CI, 0,61-5,14; p = 0,291). Pengobatan DLBS1033 juga sebanding secara
efektif dalam mencapai SSGM ≥23, baik dibandingkan dengan aspirin (OR = 1,00;
95% CI, 0,019-51,57; p = 1.000) maupun klopidogrel (OR = 3,07; 95% CI, 0,12-
77,60; p = 0,496).
Gambar 1 : Efek pengobatan aspirin, klopidogrel, dan DLBS1033 pada hasil keluaran
fungsional yang diukur dengan indeks Barthel. Balok kesalahan mewakili kesalahan
standar; Wilcoxon signed rank digunakan pada analisis dalam kelompok; Kruskal – Wallis
digunakan dalam analisis antar kelompok

Gambar. 2. Efek pengobatan aspirin, klopidogrel, dan DLBS1033 pada hasil keluaran
neurologis yang diukur dengan Skala Stroke Gadjah Mada. Balok kesalahan mewakili
kesalahan standar; Wilcoxon signed rank digunakan dalam analisis dalam kelompok;
Kruskal – Wallis digunakan dalam analisis antar kelompok

Gambar. 3 : Proporsi subjek dengan indeks Barthel ≥ 85 (kiri) dan Skala Stroke Gadjah
Mada ≥ 23
PEMBAHASAN
Studi ini menunjukkan bahwa terapi DLBS1033 pada pasien stroke iskemik
memberikan profil hemostatik yang aman, sebanding dengan terapi aspirin atau
klopidogrel (Tabel 3). Semua parameter yang diukur, yaitu, PT, aPTT, dan INR,
pada akhir penelitian berada dalam kisaran normal, menunjukkan bahwa tidak ada
faktor koagulasi yang diamati selama terapi menggunakan DLBS1033, aspirin, dan
klopidogrel. Selain itu, hasil penelitian ini juga menunjukkan bahwa risiko
perdarahan akibat pemberian DLBS1033 ternyata rendah, mirip dengan aspirin
atau klopidogrel pada rejimen dosis biasa. Hal ini juga dibuktikan secara klinis
dengan tidak adanya kejadian perdarahan pada semua kelompok yang diamati
selama pelaksanaan penelitian. Profil keamanan DLBS1033 selaras dengan
penelitian yang dilaporkan oleh Zhang dalam sebuah studi sebelumnya dengan
enzim protease yang serupa yaitu lumbrokinase [20], menunjukkan bahwa
protease tidak mempengaruhi profil hemostasis yang diukur oleh PT atau aPTT,
sehingga tidak mengganggu INR.
Sehubungan dengan pengobatan aspirin dan klopidogrel, penelitian 3
bulan kami saat ini tidak menunjukkan perpanjangan aPTT. Juga tidak
menunjukkan peningkatan INR atau peristiwa pendarahan. Hal ini agak berbeda
dengan penelitian sebelumnya oleh Tamura et al, di mana pengobatan aspirin dan
klopidogrel dilaporkan berhubungan dengan komplikasi perdarahan (perdarahan,
melena, dan hematochezia). Aspirin juga dilaporkan berhubungan dengan
perpanjangan aPTT, tetapi tidak dengan peningkatan INR. Sementara pengobatan
klopidogrel tidak berhubungan dengan perpanjangan aPTT atau peningkatan INR
[35]. Namun, dalam laporan tersebut, aspirin dapat digunakan bersamaan dengan
warfarin dan / atau klopidgrel dan untuk terapi jangka panjang juga, sementara
pengamatan dalam penelitian kami hanya terbatas pada 3 bulan pertama terapi.
Hal tersebut mungkin menjelaskan perbedaan dengan penelitian sebelumnya.
Dalam penelitian ini, kami tidak menemukan kejadian perdarahan yang signifikan
secara klinis atau perubahan yang merugikan dari parameter hemostatik
laboratorium. Sebuah studi kasus juga melaporkan bahwa pengobatan klopidogrel
berhubungan dengan aPTT yang berkepanjangan dan menginduksi AHA pada
pasien dengan infark serebelar, tetapi mekanisme bagaimana obat dapat
menginduksi kejadian tersebut tidak diketahui [36], dan dengan demikian, efek
samping kemungkinan besar merupakan kasus anekdotal.
 Selain profil hemostatik yang aman dan menjanjikan, pemberian
DLBS1033 juga dapat meningkatkan hasil keluaran klinis. Peningkatan BI yang
signifikan dari awal terjadi pada setiap kelompok perlakuan. Peningkatannya
hampir sama pada semua kelompok (Gbr. 2). Hasil ini menunjukkan bahwa
DLBS1033 sama efektifnya dengan aspirin atau klopidogrel dalam meningkatkan
hasil keluaran fungsional pasien dengan stroke iskemik. Studi ini juga
menunjukkan bahwa pengobatan DLBS1033 secara efektif sebanding dengan
aspirin atau klopidogrel dalam mencapai BI ≥ 85 yang berarti pengobatan
DLBS1033 secara efektif meningkatkan kinerja harian subyek dari kecacatan atau
kebutuhan akan bantuan orang lain untuk menjadi mandiri. Skor 85 BI biasanya
berhubungan dengan independensi pada bantuan minimal sehingga mayoritas
pasien dapat berpakaian dan pindah dari kursi ke tempat tidur tanpa bantuan [37].
Skor < 85 juga berhubungan dengan keadaan dependen di mana pasien
dilaporkan membutuhkan bantuan dalam melakukan aktivitas hidup sehari-hari,
dengan sensitivitas 94-95% dan spesifisitas 80-86% [38-40].
Meskipun efikasi pengobatan DLBS1033 tampaknya sebanding dengan
aspirin atau klopidogrel dalam mencapai SSGM ≥23, peningkatan fungsi
neurologis secara signifikan lebih besar dengan DLBS1033 dibandingkan dengan
aspirin atau klopidogrel (Gbr. 2).
Dalam penelitian ini, peningkatan hasil fungsional dan neurologis dengan
pengobatan DLBS1033 kemungkinan karena aktivitas DLBS1033 sebagai agen
antitrombotik dan trombolitik [21,41]. Penelitian in vitro menunjukkan penurunan
ekspresi beberapa gen yang terlibat dalam reaksi inflamasi dan aterogenik oleh
DLBS1033, seperti faktor nuklir kappa B (NF-κB), tumor necrosis factor-alpha
(TNF-α), vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM- 1), dan P-selectin. Pengaturan
bawah NF-κB memiliki hubungan dengan penghambatan pembentukan ateroma,
menunjukkan bahwa DLBS1033 bekerja sebagai agen anti-aterogenesis.
DLBS1033 dapat menghambat perkembangan sitokin lain yang diaktifkan oleh
TNF-α dan perlekatan leukosit ke endotelium. Aktivitas DLBS1033 dalam
mengurangi ekspresi P-selectin mungkin berhubungan dengan penekanan
sintesis de novo P-selectin yang dimediasi oleh sitokin. DLBS1033 menekan
ekspresi VCAM-1, anggota superfamili gen imunoglobulin yang memediasi
perlekatan leukosit ke sel endotel. Dalam studi yang sama, ditunjukkan bahwa
DLBS1033 menekan ekspresi gen MMP-9, penanda ketidakstabilan plak,
menunjukkan bahwa fraksi protein bioaktif ini memiliki kemampuan untuk
mengontrol stabilisasi plak. MMP-9 adalah protease yang mendegradasi protein
matriks ekstraseluler termasuk gelatin, kolagen, elastin, dan laminin yang penting
dalam penghancuran jaringan; dan juga dalam renovasi jaringan dan peradangan.
Penelitian ini menunjukkan bahwa DLBS1033 dapat mengatur kejadian ruptur plak
yang tidak terkontrol dengan menghambat ekspresi MMP-9 [21,41]. Temuan klinis
kami saat ini menunjukkan bahwa DLBS1033 menjanjikan dalam mengakomodasi
perlunya pengobatan untuk penyakit iskemik akut, karena fitur ganda Asan
antiplatelet dan agen trombolitik dan formulasi oral menawarkan administrasi yang
lebih praktis.
Oleh karena ruang lingkup penelitian kami terbatas, kami tidak membahas
sejauh mana variabel lain seperti usia, skor NIHSS saat masuk, riwayat
kardiovaskular / penyakit pembuluh darah (seperti infark dan stroke miokard),
demensia, status sosial ekonomi, demam, kekurangan gizi, seperti yang juga
dilaporkan dalam penelitian sebelumnya [42-47] yang mungkin mempengaruhi
hasil. Namun, penelitian acak yang diterapkan dalam penelitian ini memungkinkan
distribusi yang sebanding dari faktor-faktor perancu antar kelompok; oleh karena
itu, interpretasi yang valid dan dapat diandalkan masih dapat dibuat seperti yang
telah dibahas sebelumnya.

KESIMPULAN
Studi ini menyimpulkan bahwa pengobatan menggunakan DLBS1033
dengan dosis 490 mg 3 kali sehari selama 90 hari pada subyek stroke iskemik
menunjukkan profil hemostatik yang aman, sebanding dengan aspirin 80 mg sekali
sehari atau klopidogrel 75 mg sekali sehari. Dalam hal hasil keluaran fungsional
dan neurologis, penelitian menunjukkan bahwa DLBS1033 menguntungkan
secara klinis pada subyek stroke iskemik.