KOP LEMBAGA

Nomor : .............../....../.......2018 September 2018

Lamp. : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja

Kepada Yth.
Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
Kementerian Ketenagakerjaan RI
Jl. Gatot Subroto Kav 51
Di -
JAKARTA SELATAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat Proposal Permohonan Bantuan Pembangunan
Gedung Workshop Pelatihan Kerja Kejuruan Otomotif di Pondok Pesantren Arya Singasari
Larangan yang beralamat di Dukuh Lamaran Desa Sitanggal Kecamatan Larangan Kabupaten
Brebes Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Proposal
2. Gambaran Visi dan Misi Ponpes dalam Pelatihan Kerja
3. Rencana Pelatihan Kerja
4. Profil Pondok Pesantren
5. Daftar Sarana dan Prasarana yang dimiliki Ponpes
6. Susunan Pengurus Ponpes ..........................
7. Usulan satu orang Instruktur Kejuruan Las
8. Denah Bangunan
9. Usulan Rencana Anggaran Biaya
10. Usulan Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (Kurva S)
11. Usulan anggota Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola Keuangan
12. Foto copy surat keterangan domisili dari kelurahan/desa setempat yang masih berlaku
atau yang telah dilegalisir tahun 2018 oleh kepala kelurahan/desa;
13. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) lembaga pemohon;
14. Surat keterangan referensi bank rekening lembaga pemohon, atau jika mempunyai
Unit pengelola keuangan dapat membentuk rekrening setelah menerima bantuan;
15. Foto Copy Ijin Operasional/Pendirian Ponpesdari Kementerian Agama RI.
16. Foto Copy Akte Notaris Yayasan
17. Foto Copy KTP Penanggung Jawab/Pimpinan Ponpes
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pimpinan Ponpes
.................................

...............................
 PROPOSAL
PEMBANGUNAN WORKSHOP PELATIHAN KERJA
PONDOK PESANTREN ARYA SINGASARI LARANGAN

I. PENDAHULUAN
Rencana Umum Pelatihan Kerja
Pondok Pesanteren Arya Singasari merupakan bagian integral dari sistem dari Sstem
Pendidikan Nasional yang harus dikembangkan dan ditingkatkan kualitas Pendidikan
maupun pelatihan kerja di Indonesia, sebagai pendidikan yang berlatarbelakang
keagamaan kami akan mengembangkan para santri kami untuk mampu bekerja dan
mempunyai kompetensi kerja yang sedang dikembangkan di Pondok Pesanteren kami,
adapun maksud usulan proposal pembangunan Workshop Pelatihan Kerja adalah
memberikan sarana dan prasarana bagi masyarakat sekitar Ponpes maupun Santri Ponpes
yang kurang mampu dan memperluas pendidikan dengan mewujudkan santri Pontren yang
mempunyai ketrampilan didunia kerja.
Dalam mewujudkan tujuan tersebut harus didukung oleh penunjang yang memadai
yaitu adanya workshop pelatihan kerja. Prasarana tersebut penting adanya dalam
memajukan kualitas santri. Program ini sejalan dengan Peraturan Pemerintah No. 60
Tahun 1999 tentang Pendidikan Pasal 109 menyatakan bahwa santri memiliki hak dalam
memperoleh layanan kesejahteraan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku sebagaimana diamanatkan dalam Pembukaan UUD 1945, bahwa;”Tiap-tiap warga
negara berhak atas pekerjaan dan penghidupan yang layak bagi kemanusian”.

II. TUJUAN
Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja ini merupakan tujuan ganda yaitu :
1. Mempercepat percapaian Visi dan Misi Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan
Kab. Brebes
2. Membantu santri Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes dan Masyarakat sekitar
memperoleh ketrampilan kerja yang layak dan mempunyai lingkungan yang
mendukung bagi proses pelatihan kerja bagi para santri.
3. Membantu santri Pontren Arya Singasari Larangan maupun masyarakat sekitar dalam
memperoleh kesempatan pelatihan kerja.
4. Meningkatkan motivasi santri Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes sehingga
tidak ada potensi potensi yang menjurus kepada terorisme maupun radikalisme.
 5. Meningkatkan efesiensi, aktifitas dan transformasi manajemen kelembagaan sebagai
bentuk akuntabilitas publik.
6. Mewujudkan lulusan yang berkualitas, cerdas dan komprihensif selaras dengan
dinamika perkembangan jaman.
7. Meningkatkan implementasi dan pengembangan produk lulusan sebagai bentuk dalam
upaya pemberdayaan masyarakat

III. STATUS DAN PERAN

Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes merupakan bagian integral dari
sistem pendidikan sosial yang harus dikembangkan dan ditingkatkan kualitas layanan
pendidikannya untuk memenuhi peningkatan kualitas pendidikan menengah atas
sebagai sebuah sekolah yang menjunjung tinggi rasa nasionalisme mempunyai
tanggung jawab moral maupun spiritual untuk mengembangkan dan meningkatkan
sumber daya untuk mendukung pembangunan nasional juga dapat berintegrasi dengan
sistem pelatihan kerja nasional
Saat ini Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes menyelenggarakan
Program Pendidikan Jurusan Keagamaan Islam.

IV. ANALISA
Dalam menyusun perencanaan dan pengembangannya Pontren Arya Singasari
Larangan Kab. Brebes menggunakan pendekatan untuk mengidentifikasi kekuatan
dan kelebihan yang dimiliki Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes, peluang
dan kesempatan yang muncul dari faktor internal serta tantangan dalam persaingan
dari lingkungan eksternal serta kelemahan peluang dan tantangan disajikan berikut
ini :

1. Beberapa kekuatan Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes adalah sebagai
berikut ini :
1.1. Memiliki 3 jurusan jenjang pendidikan.
1.2. Memiliki tenaga pengajar tetap dan tidak tetap yang berdedikasi tinggi
terhadap pendidikan.
1.3. Memiliki lahan untuk pengembangan.
1.4. Memiliki pra-rencana pembangunan dalam bentuk Master Plan.
1.5. Jumlah peserta didikan untuk setiap tahunnya mengalami peningkatan yang
cukup.
1.6. Berlokasi di Desa Sitanggal Kecamatan Larangan Kab. Brebes Prov. Jawa
Tengah dengan populasi jumlah penduduk yang menganggur cukup banyak.
 1.7. Memiliki santri sampai dengan tahun akademi 2015/2018 sejumlah 201 santri.
1.8. Mempunyai pengajar yang mampu menjadi Instruktur Pelatihan kerja

2. Kelemahan
Disamping memiliki kekuatan Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes
memiliki kelemahan yaitu sebagai berikut :
2.1. Kekurangan bangunan pelatihan yang memadai bagi para santri/santri.
2.2. Kekurangan prasarana multi media jauh ketinggalan dari yang diharapkan.
2.3. Koleksi perpustakaan atau buku referensi kurang memadai.
2.4. Fasilitas pembelajaran kurang memadai.
2.5. System data dan mekanisme evaluasi belum ideal.
2.6. Tidak ada peralatan pelatihan kerja yang memadai

3. Permasalahan
Kebutuhan akan Workshop Pelatihan Kerjauntuk santri ini sangat dibutuhkan
karena mengingat santri akan terus bertambah dari tahun ke tahun, sementara untuk
menciptakan pengembangan kualitas santri dibutuhkan ruang pelatihan kerja agar
santri dapat mempunyai ruang bagi pelatihan kerja yang memadai

4. Aspek Non Teknis Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja

4.1. Bentuk pengelolaan
Pengelolaan Workshop Pelatihan Kerjasepenuhnya berada dibawah
tanggung jawab Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes Setiap santri
yang tinggal dibebani biaya dengan melihat latar belakang atau disesuaikan
dengan kemampuan santri, besarnya biaya sewa ditetapkan berdasarkan
komponen kegiatan oprasional dan pemeliharaan, sehingga negara tidak harus
membiayai pemeliharaan gedung tersebut namun Kementerian
Ketenagakerjaan dapat menggunakannya dalam setiap program-program
Kemnaker RI.
4.2. Komponen biaya oprasional dan pemeliharaan / komponen biaya oprasional
dan pemeliharaan yang direncanakan meliputi :
1. Komponen biaya yang termasuk pengeluaran rutin bulanan :
 Biaya pemakaian daya listrik.
 Biaya pemakaian air bersih.
 Biaya kebersihan.
2. Komponen biaya yang termasuk pengeluaran rutin tahunan :
 Biaya pengecatan.
  Biaya penggantian unsur bangunan dan kelengkapan yang rusak.
4.3.Aspek Teknis pembangunan Workshop Pelatihan Kerja
Lokasi pembangunan berada dilingkungan Pontren Arya Singasari Larangan
Kab. Brebes, yang dibuktikan adanya :
 Sertifikat Hak Milik (terlampir)
 Usulan Gambar rencana Workshop Pelatihan Kerja
Gambar rencana Workshop Pelatihan Kerja direncanakan dibangun
dengan konstruksi sederhana namun memiliki standar kelayakan
bangunan pelatihan kerja yang memadai.
 Usulan Analisa Harga Satuan Pekerjaan (kebutuhan bahan dan upah
kerja) berdasarkan harga pasar setempat.

5. Memudahkan dalam melakukan koordinasi terhadap santri guna membina

kepribadian dan keterampilan bagi santri dalam mencapai cita-cita sebagai salah
satu usaha untuk mencerdaskan putra putri Indonesia.

V. PENUTUP
Demikian permohonan proposal kami sampaikan kepada Kementrian
Ketenagakerjaan Republik Indonesia. Sebagai upaya kami akan memajukan sarana
penunjang kegiatan belajar santri, agar benar-benar lulusan Pontren Arya Singasari
Larangan Kab. Brebes berkualitas mampu berdaya saing dan siap melanjutkan kejenjang
pendidikan yang lebih tinggi.
Akhirnya kami mengajak kepada semua pihak untuk terlibat membangun sumber
daya manusia yang unggul dan kami selalu berharap semoga Allah SWT memberikan
yang terbaik untuk kita semua, atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.
 KOP LEMBAGA

A. VISI DAN MISI

VISI :
“ Dengan Berlandaskan Iman Dan Takwa Pontren Arya Singasari Larangan Kab.
Brebes Unggul Dalam Prestasi, Berbudaya Lokal Serta Mampu Bersaing Di Tingkat
Nasional. ”

MISI :
 Mewujudkan keunggulan dalam pengembangan ke Islaman.
 Meningkatkan sumber daya pendidik dan kependidikan yang professional.
 Mewujudkan proses belajar mengajar yang berbasis keagamaan.
 Mewujudkan lingkungan pendidikan yang kreatif, edukatif, religius dan akuntabel.
 Mengembangkan seni budaya yang relevan dengan ciri khas Pontren Arya Singasari
Larangan Kab. Brebes, menuju kebudayaan lokal, nasional dan internasional.

B. MOTTO
I : Inovatif
D : Disiplin
E : Edukatif
A : Akuntabel
L : Loyalitas

 Indikator INOVATIF
 Selalu berorientasi kedepan untuk meraih yang terbaik ditingkat lokal maupun
global.
 Selalu menyikapi perubahan yang terjadi dengan bijak.
 Kreatif.
 Memiliki inovasi dalam bekerja.
 Tidak pernah berhenti untuk menambah pengetahuan.
 Indikator DISIPLIN
 Memiliki kesadaran yang tinggi dalam keimanan dan ketakwaan.
 Memiliki kesadaran yang tinggi pada tugas dan tanggung jawab.
 Memiliki etika moral yang tinggi.
 Mampu menjalankan tugas sesuai tupoksi serta instruksi kerja Dinas Kepala
Sekolah, dan guru.

 Indikator EDUKATIF
 Beriorientasi pada suksesnya penyelenggaraan pendidikan.
 Mampu menjadi contoh yang mendidik.
 Memiliki wawasan pendidikan yang luas dan baik.
 Mampu menjadi panutan dan mampu menjalin kerjasama yang baik dengan
masyarakat.

 Indikator AKUNTABEL
 Memiliki organisasi yang tersusun dan solid diberbagai tingkatan.
 Memiliki manajemen keuangan yang baik dan bertanggung jawab.
 Menerapkan pola keterbukaan dalam pengelolaan manajemen.
 Memiliki kinerja yang baik.

 Indikator LOYALITAS
 Memiliki kesetiaan terhadap sekolah dan lingkungannya serta tugas-tugas yang
menjadi tanggung jawabnya.
 Memiliki rasa solidaritas yang tinggi terhadap Kepala Sekolah, Guru, Karyawan
dan Teman.
 Tujuan Pontren Arya Singasari Larangan Kab. Brebes
 Membina dan mengembangkan kondisi kelembagaan sehat dan kondusif sebagai
upaya menumbuhkembangkan kreatifitas, peningkatan etos kerja dan
profesionalisme civitas akademi.
 Kondisi Lahan
Kondisi lahan berada dilahan siap bangun dengan luas lahan ......m2 lokasi
(site plan terlampir).
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

NO : ......../......../IX/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan

Dalam hal ini bertindak atas nama :

Nama Lembaga : Yayasan Arya Singasari Kabupaten Brebes

Alamat Kantor : Dukuh Lamaran Desa Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes
Dengan ini menyatakan Kesanggupan untuk memenuhi dan Melengkapi pernyataan
Administrasi yang telah ditentukan terdiri dari :

 Surat pernyataan Kepemilikan Tanah dan Penguasaan lahan.

 Surat pernyataan penyediaan Lahan.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pontren Arya Singasari Larangan Kab.
Brebes.

Larangan, ....September2018
Pimpinan
Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan

Materai 6000

(...................................)

*Tembusan Ditujukan Kepada Yth.

1. Dirjen Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas
2. Arsip
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN
LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN
GEDUNG WORKSHOP PELATIHAN KERJA
TAHUN ANGGARAN 2018

NO : ................/......../IX/2018

Kepada Yth
Direktur Bina Kelembagaan Pelatihan
Kementerian Ketenagakerjaan RI
Jl. Gatot Subroto Kav 51
Jakarta Selatan

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ...................................
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren .....................................

Dalam hal ini bertindak atas nama :

Nama Lembaga : Yayasan Arya Singasari Kabupaten Brebes
Alamat Kantor : Dukuh Lamaran Desa Sitanggal Kec. Larangan Kab. Brebes
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalihfungsikan
bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada standar
kompetensi kerja secara berkesinambungan;
3. Melaporkan hasil pelatihan pada tahun berikutnya secara berkesinambungan melalui email
pkplemsar@naker.go.id).
Demikian surat pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pontren Arya Singasari Larangan Kab.
Brebes
Larangan, ....September2018
Pimpinan
Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan

Materai 6000

( ................................. )
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN DAN MENYUSUN
LAPORAN PELAKSANAAN PENYALURAN BANTUAN PEMBANGUNAN
GEDUNG WORKSHOP PELATIHAN KERJA
TAHUN ANGGARAN 2018

NO : ......./........./IX/2018

Kepada Yth
Direktur Bina Kelembagaan Pelatihan
Kementerian Ketenagakerjaan RI
Jl. Gatot Subroto Kav 51
Jakarta Selatan

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ............................
Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren .......................

Dalam hal ini bertindak atas nama :

Nama Lembaga : Yayasan .....................
Alamat Kantor : Dukuh ............... Desa .................. Kec. ............. Kab. ......................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
1. Kami sanggup mengoptimalkan, memelihara, menjaga dan tidak mengalihfungsikan
bantuan;
2. Mempunyai komitmen untuk melaksanakan pelatihan kerja yang mengacu pada standar
kompetensi kerja secara berkesinambungan;
3. Melaporkan hasil pelatihan pada tahun berikutnya secara berkesinambungan melalui email
pkplemsar@naker.go.id).
Demikian surat pernyataan Kesanggupan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk
memenuhi pembangunan Workshop Pelatihan Kerja Pontren Arya Singasari Larangan Kab.
Brebes.
............, .....September2018
Pimpinan
Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan

Materai 6000

( ..................................... )
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Pimpinan : ................................
2. Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren .......................
3. Alamat :Dukuh ..........Desa ......... Kec. ................... Kab. .............

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana bantuan pembanguna gedung workshop pelatihan kerja. Apabila di
kemudian hari atas penggunaan dana bantuan tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.

Bukti- bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan disimpan sesuai dengan
ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional .

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya

....................., ..... September2018

Pimpinan
Pondok Pesantren .....................

Materai 6000

( ......................................)
.
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Pimpinan : ................................
2. Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan
3. Alamat : Dukuh ..........Desa ......... Kec. ................... Kab. .............

Yang bertanda tangan di bawah ini PimpinanPondok Pesanteren .........................

menyatakan bahwa saya :

1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang
berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti- bukti pengeluaran oleh
aparat pengawas fungsional Pemerintah .

Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

......................, ...... September2018

Pimpinan
Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan

Materai 6000

( ................................... )
 KOP LEMBAGA

Biodata Data Instruktur/calon instruktur

1. Nama : .............................

2. Tempat Tanggal Lahir : ................................,

3. Alamat : ____________________________
____________________________

4. Pendidikan terakhir : ____________________________

5. Sertifikat yang dimiliki : .............................................

6. Pengalaman mengajar/bekerja : ...............................................

7. No Telepon/HP : ____________________________

8. Email : ____________________________

.................., ..... September 2018

Pimpinan
Pondok Pesantren ........................

( ........................................ )
 KOP LEMBAGA

KEPUTUSAN PIMPINAN PONDOK PESANTREN ...............................

NOMOR : ................../IX/2018

TENTANG
PENETAPAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN UNIT PENGELOLA
KEGIATAN PONDOK PESANTREN
PONDOK PESANTREN ....................................
TAHUN ANGGARAN 2018

Bismillahirrahmaanirrahim

Menimbang : 1. bahwa dalam rangka merealisasikan program pembangunan prasarana

workshop Pelatihan Kerja di Pondok Pesantren dari Kementerian
Ketenagakerjaan RI. maka dibentuklah Unit Pengelola Keuangan dan
Unit Pengelola Kegiatan;
2. bahwa untuk menunjang kelancaran dan akuntabilitas pelaksanaan
Program perlu dibentuk Unit Pengelola Kegiatan dan Unit Pengelola
Keuangan
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 tahun 2003, tentang Ketenagakerjaan;
2. Petunjuk Teknis Program Pembangunan workshop Pelatihan Kerja
Pondok Pesantren, Direktorat Bina Kelembagaan Pelatihan, Ditjen
Pembinaan Pelatihan dan Produktivitas, Kementerian
Ketenagakerjaan RI, dan;
3. Hasil Rapat Pembentukan Kelompok Kerja Pembangunan Workshop
Pelatihan Kerja Pondok Pesantren;

Memperhatikan : Hasil rapat Pimpinan Pondok Pesantren selaku Kelompok Masyarakat

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menetapkan Susunan Unit Pengelola Keuangan dan Unit Pengelola
Kegiatanyang terdiri atas Panitia Perencana, Panitia Pelaksana dan
Panitia Pengawas Bantuan Pembangunan Workshop Pelatihan Kerja
Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan Tahun Anggaran 2018
sebagaimana terlampir.
Kedua : Panitia sebagaimana butir pertama di atas berfungsi sebagai perencana,
pelaksana teknis dan pengawas Program Bantuan Pembangunan
Workshop Pelatihan Kerja Pondok Pesantren Tahun Anggaran 2018;
Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan, maka akan ditinjau ulang
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ..................
Pada tanggal : ….. September 2018

Pimpinan Pondok Pesantren ..............

(......................................)
 KOP LEMBAGA

PROFIL
1. Nama Ponpes : Ponpes Arya Singasari Larangan
2. No Statistik : .................................
3. Akreditasi : ...................................
4. Didirikan : ....................................
5. Alamat Lengkap : Dukuh .............. RT. ............. RW. ....................
Desa .....................Kecamatan .........................
Kabupaten ................................
Propinsi .....................................
6. NPWP : ...................................
7. Nama Kepala : ....................................
8. No. Tlp/HP : ......................................
9. Nama Yayasan : ........................................
10. Alamat Yayasan : Dukuh .............. RT. ......... RW. ....................
Desa .....................Kecamatan ........................
Kabupaten ............................
Propinsi ...........................
11. No Tlp Yayasan : ............................
12. No Akte Pendirian Yayasan : Nomor : ........................
Notaris : ............................
Pengesahan Akte : ...........................
13. Kepemilikan Tanah : ...............................
: Ikrar Wakaf (sertifikat masih dalam proses)
Luas tanah : ...............m2
14. Status Bangunan : Yayasan
15. Luas Bangunan : ..................... m2
16. Data Santri dalam setahun terakhir
No Keterangan Jumlah
1 Santri Mukim .......... Santri
2 Santri tidak Mukim ........... Santri
Jumlah ............Santri
17. Data Sarana Prasarana
Jumlah Jumlah Kategori Kerusakan
Jenis Jumlah Ruang Ruang
No Rusak Rusak Rusak
Prasarana Ruang Kondisi Kondisi
Ringan Sedang Berat
Baik Rusak
1 Asrama 2 2 - - - -
2 Ruang Kelas 3 3 - - - -
R. Lab.
3 1 1 - - - -
Komputer
4 R. Pimpinan 1 1 - - - -
5 R. Ustad 1 1 - - - -
6 R. Tata Usaha 1 1 - - - -
7 R. Konseling 1 1 - - - -
 Jumlah Jumlah Kategori Kerusakan
Jenis Jumlah Ruang Ruang
No Rusak Rusak Rusak
Prasarana Ruang Kondisi Kondisi
Ringan Sedang Berat
Baik Rusak
Tempat
8 1 1 - - - -
Beribadah
9 R. Kesehatan 1 1 - - - -
10 Jamban 5 5 - - - -
11 Gudang 1 1 - - - -
Tempat
12 1 1 - - - -
Olahraga
R. Organisasi
13 1 1 - - - -
Santri
14 Dapur 1 1 - - - -
15 R. Lainnya 1 1 - - - -

18. Penghargaan Prestasi

No Prestasi Tahun Tingkat
1 Juara Pertama Rebana 2015 Kabupaten
2
3
4
5

19. Data Pengasuh Ponpes

No Keterangan Jumlah
1 Ustad/Ustadzah 20 Orang
2 Pengawas Pondok Putri 2 Orang
3 Pengawas Pondok Putra 2 Orang
4 Pengelola Dapur 5 Orang

............., ... September2018

Pengasuh Pontren ....................

(.............................)
Lampiran Surat Keputusan Pimpinan Ponpes ............................
Nomor : ......./......./IX/2018
Tanggal : September 2018

SUSUNAN UNIT PENGELOLA KEGIATAN

PERENCANA WORKSHOP PONDOK PESANTREN
PESANTREN .......................
TAHUN ANGGARAN 2018

NO NAMA JABATAN DALAM UNIT

Anggota
1
Anggota
2
Anggota
3

Tugas Unit Pengelola Kegiatan:

Tugas Perencana:

1. Melakukan persiapan dokumen pendukung pengurusan dan persiapan Izin Mendirikan

Bangunan (IMB);
2. Membuat gambar rencana bangunan yang terdiri dari : (1) Tata letak bangunan (site
plan);
(2) Denah, Tampak, Potongan;(3) Instalasi listrik penerangan dan daya; (4) Instalasi air
bersih;
Instalasi air kotor; (6) Instalasi mekanikal dan elektrikal; (sesuai pengajuan RAB) (7)
Gambar detail meliputi: pondasi, sloof, kolom, balok, pembesian/penulangan, lantai,
plafon, kusen pintu dan jendela, pintu dan jendela, kuda-kuda, dan atap, sesuai dengan
RAB
3. Menyusun analisa harga satuan pekerjaan (kebutuhan bahan dan upah kerja);) yang
ditanda tangani oleh Pimpinan Penerima Bantuan
4. Membuat Rencana Anggaran Biaya (RAB) dari Analisa Harga Satuan Pekerjaan sebagai
usulan ke Kementerian Ketenagakerjaan;
5. Membuat Rencana Kerja dan Syarat-syarat (administrasi dan teknis);
6. Membuat jadual pelaksanaan pekerjaan/kurva S;
7. Membantu Tim Pembangunan dalam pembuatan laporan.
Tugas Pengawas:

1. Membantu Tim Pembangunan, mengarahkan dan membimbing Tim pelaksana

selama pekerjaan berlangsung;
2. Mengawasi, memeriksa kualitas dan kuantitas bahan yang diterima di lokasi;
3. Mengawasi, memeriksa dan mengevaluasi kemajuan pekerjaan pembangunan;
4. Membantu membuat laporan kemajuan pekerjaan yang terdiri:
a. Laporan awal yang menyatakan bahwa dana bantuan sudah diterima;
b. Laporan ≥50%, dilengkapi dengan Laporan Kemajuan
5. Penyelesaian Pekerjaan dan foto dokumentasi;

6. Laporan akhir (100%) dilengkapi dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
100%, Berita Acara Serah Terima Pekerjaan 100 %, Berita Acara Serah Terima Aset
dan foto dokumentasi.

Pimpinan Pondok Pesantren Arya

Singasari Larangan

Materai 6000

................................
Lampiran 2 Surat Keputusan Pimpinan Ponpes .....................................
Nomor : PP.076/NHM/05/I/2018
Tanggal : 05 Januari 2018

SUSUNAN UNIT PENGELOLA KEUANGAN

WORKSHOP PONDOK PESANTREN
PESANTREN .........................
TAHUN ANGGARAN 2018

NO NAMA JABATAN DALAM UNIT

1 Anggota
Anggota
2
Anggota
3

Tugas Unit Pengelola Keuangan

1. Menguji tagihan atas bukti-bukti pengadaan bahan, peralatan, dan upah tenaga kerja yang
digunakan dalam pembangunan
2. Memerintahkan pembayaran dan melaksanakan pembayaran atas bukti-bukti tersebut
3. Atas bantuan peralatan pelatihan kerja juga bertindak sebagaitim panitia penerima
bantuan peralatan pelatihan kerja yang akan digunakan didalam Workshop Pelatihan
Kerja tersebut.

Pimpinan Pondok Pesantren

Materai 6000

..............................
 KOP LEMBAGA

HARGA PERKIRAAN SENDIRI

PEMBANGUNAN ASRAMA PONPES .........................

HARGA
No URAIAN VOLUME JUMLAH
SATUAN
1 Pasir
2 Semen
3 Papan Cor
4 Besi Ǿ 8
5 Besi Ǿ 10
6 Batu Bata
7 Usuk 5cmx7cmx2,5m
8 Usuk 5cmx7cmx2m
9 Usuk 5cmx7cmx3m
10 Balok 8cmx12cmx4m
11 Balok 6cmx12cmx4m
12 Reng jati 2cmx3cm
13 Usuk rangka plafon 4cmx6cmx2m
14 Eternit
15 Cat Tembok
16 Paku 10
17 Paku 5
18 Cat Kayu
19 Minyat Cat
dst
JUMLAH

Pimpinan Pondok Pesantren

..........................
 KOP LEMBAGA

RENCANA ANGGARAN BIAYA WORKSHOP ......................

Proyek : Perencanaan Pembangunan Workshop Pelatihan kerja (Kementerian

Ketenagakerjaan RI
Lokasi : .............................

HARGA SUB TOTAL

KETERA
NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME SATUAN HARGA HARGA
NGAN
(Rp) (Rp) (Rp)
(i) (ii) (iii) (iv) (v) (vi) (vii)
A Pekerjaan Tanah dan Pondasi
1. Pembersihan Lapangan 114.00 m2
2. Pekerjaan Bowplank 43.00 m’
3. Pekerjaan Batu Kali 41.00 m3
4. Anstamping 6.70 m3
5. Galian Pondasi 281.18 m3
6. Tanah Urug 175.45 m3
7. Pasir Urug 173.94 m3
B. Pekerjaan Struktur Bangunan
1. Sloof (20 X 30) 3.90 m3
2. Ring Balk (20 X 30) 4.20 m3
3. K1 (20 X 40) 5.12 m3
4. Kp (15 X 15) 1.44 m3
C. Pekerjaan Struktur Atap
1. Penutup Atap Multiroof 182.00 m2
2. Atap Baja Ringan 182.00 m2
3. List Plank Miring 62.00 m’
4. List Plank Datar 29.00 m’
5. Nok 11.00 m’
D. Pekerjaan Pasang Dinding
1. Pasang Bata 56.00 m2
2. Plesteran 112.00 m2
3. Acian 112.00 m2
E. Pekerjaan Kusen
1. Pekerjaan Kusen P1 1 Unit
2. Pekerjaan Kusen P2 7 Unit
3. Pekerjaan Kusen P3 5 Unit
Pekerjaan Kusen P4
4. 2 Unit
(WC)
5. Pekerjaan Kusen J1 10 Unit
6. Pekerjaan Kusen J2 2 Unit
F. Pekerjaan Lantai
1. Keramik WC 30 X 30 5.22 m2
2. Keramik Teras 40 X 40 20.00 m2
3. Floor Hardener 140.78 m2
Keramik WC Dinding 20
4. 25.60 m2
X 20
G. Pekerjaan Plafon
1. Plafon Gypsum 146.00 m2
2. List Gypsum 50.00 m’
3. Pengecatan Gypsum 196.00 m2
H. Pekerjaan Finishing
1. Cat Tembok 56.00 m2
2. Dan seterusnya
I. Pekerjaan Mekanikal & Elektrikal

1. Mekanikal
a. Closet Duduk 2 Buah
b. Keran 2 Buah
c. Pipa Air Kotor Sabun 4” 10 batang
d. Pipa Air Kotor Tinja 4” 12 batang
e. Pipa Air Bersih ¾ 2 batang
f. FD 1 Buah
g. Septictank 1 Buah
h. Sumur Resapan
2. Elektrikal
a. Lampu TL 2 X 36 Watt 5 Buah
Dowhlight Yellow 19
b. 20 Titik
Watt
c. Titik Lampu 8 Buah
d. Saklar Double 2 Buah
e. Saklar Tunggal 2 Buah
f. Stop Kontak 10 Buah
g. Kabel Instalasi
Honorarium Unit
Orang/
h. Pengelola Keuangan 6
bulan
dan Kegiatan
Administrasi Kegiatan
-atk
L. 1 Paket
- surat
- biaya tranporttasi
JUMLAH

Penanggung Jawab

(......................)
Mengetahui,

Unit Pengelola Kegiatan

Unit Pengelola Keuangan

(…………………………..)
(…………………………..)
 KOP LEMBAGA

SUSUNAN PENGURUS
PONDOK PESANTREN ARYA SINGASARI LARANGAN
PERIODE TAHUN 2015 – 2020

DEWAN PEMBINA/PENGASUH : .........................

DEWAN PENGAWAS : 1. .........................

2. .........................
PENGURUS HARIAN :
1. Ketua : .........................
2. Sekretaris : .........................
3. Bendahara : .........................

PENGURUS BIDANG
1. Bidang Pendidikan dan Kepesantrenan
2. Bidang Humasy
3. Bidang Kamtib
4. Bidang Wirausaha
5. Bidang Sarana Prasarana
6. Bidang Pelayanan Kesehatan dan
Lingkungan Hidup
7. Bidang Informasi dan Komunikasi
8. Bidang Ekonomi dan Koperasi
9. Bidang Pengelola Aset
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................
: .........................

..............,....September2018
Pimpinan
Pondok Pesantren.........................

.........................
 KOP LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN
KETERSEDIAAN LAHAN UNTUK BANTUAN PEMBANGUNAN GEDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :__________________________________________________________
Lembaga : Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan
Alamat : Dukuh Lamaran Desa Sitanggal Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes
Dengan ini menyatakan bahwa sebidang tanah/bangunan yang terletak di : Dukuh Lamaran
Desa Sitanggal, Kecamatan Larangan Kabupaten Brebes, seluas : 700 m2.
Dengan batas-batas sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan tanah milik _______

2. Sebelah Selatan berbatasan dengan tanah milik _______

3. Sebelah Timur berbatasan dengan tanah milik _______

4. Sebelah Barat berbatasan dengan tanah milik _______

Akan dipergunakan untuk dibangun workshop BLK Komunitas cukup memadai sesuai dengan
petunjuk teknis bantuan pembangunan gedung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Larangan,......September2018
Pimpinan
Pondok Pesantren Arya Singasari Larangan

Materai 6000

..................................
 DENAH BANGUNAN
PONTREN.........................

CALON
ASRAMA PUTRI

HALAMAN
GUDANG
RUANG
DAPUR PONDOK PUTRI PENGASUH R. TAMU

KANTIN

U
TANGGA

HALAMAN
TEMPAT IBADAH AULA
PONDOK PUTRA

TEMPAT
WUDHU WC
CALON
WORKSHOP PELATIHAN KERJA

................, ....September2018
Pimpinan Ponpes ..............

.........................
 PROPOSAL
PEMBANGUNAN WORKSHOP BLK KOMUNITAS
PONDOK PESANTREN

YAYASAN ARYA SINGASARI KABUPATEN BREBES

PONDOK PESANTREN ARYA SINGASARI
DUSUN LAMARAN DESA SITANGGAL
KEC. LARANGAN KAB. BREBES
PROV. JAWA TENGAH
TAHUN 2018
 CONTOH DOKUMENTASI

DOKUMENTASI
RENCANA LOKASI PELAKSANAAN PEMBANGUNAN

I. Jalan Menuju Lokasi

Jalan Akses ke lokasi Pembangunan dari .............................

Jalan Akses Masuk ke lokasi Pembangunan

II. Lokasi Pembangunan

Rencana Lokasi Pelaksanaan Pembangunan

Rencana Lokasi Pelaksanaan Pembangunan

 PHOTO KEADAAN
PONPES .........................
PHOTO LOKASI YANG AKAN DIBANGUN WORKSHOP
PONPES .........................