ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NY.

N USIA 29 Th G2P1A0

HAMIL 37 MINGGU KALA I FASE AKTIF DENGAN KPD

di RSIA KUSUMA PRADJA SEMARANG

I. PENGKAJIAN

Hari/ Tanggal : Minggu 27-01-2019

Jam : 19.30 WIB

Tempat : Ruang VK RSIA KUSUMA PRADJA

Tempat : Surya Utama 202

No. RM : 05.01.83

Pengkaji : Delya Putri Indah Cahyani

II. DATA SUBJEKTIF

1. Biodata

Nama Pasien : Ny. N Nama Suami : Tn. D

Umur : 29 th Umur : 31 th

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta

Alamat : Jl Patiunus V No. 07 Rt. 05 Rw.11 Gayamsari

Semarang

2. Alasan datang dan keluhan utama

2.1 Alasan datang : Pasien mengatakan kenceng-kenceng sejak tadi

pagi keluar cairan dari jalan lahir jam 18.00 WIB , cairan berwarna

jernih ± 1 pembalut
 2.2 Keluhan utama: Pasien mengatakan kenceng- kenceng di perut

bagian bawah sampai pinggang

3. Riwayat Kesehatan

a. Pasien mengatakan tidak pernah menderita menular : Hepatitis,

TBC, dll

b. Pasien tidak pernah menderita penyakit menurun: DM, Asma,

Hipertensi, dan penyakit jantung

c. Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat kelahiran kembar

d. Pasien mengatakan tidak pernah mendapatkan tranfusi darah

4. Riwayat obstetri gynekologi

No. Riwayat Jenis Ditolong Hidup/ Umur Jenis
kehamilan partus oleh Mati Kelamin
1 38 minggu normal dokter hidup 5 th perempuan
2 Hamil ini

5. Riwayat kehamilan sekarang

Umur kehamilan 37 minggu

HPHT: 13-05-2018 HTP: 20-02-2019

Periksa hamil/ ANC : 9x di dr. SPOG mendapat terapi FE dan kalsium

Imunisasi TT: TT1 sampai TT5 lengkap

Ibu tidak minum jamu, minuman beralkohol, merokok, minum obat

obatan selain dari dokter

6. Riwayat keluarga berencana

Ibu menggunakan alat kontrasepsi suntik kb 3 bulan

 7. Psikospiritual

7.1 Tanggapan ibu terhadap dirinya sekarang: ibu agak cemas karena

mau bersalin

7.2 Tanggapan ibu terhadap kehamilannya: ibu merasa kehamilannya

baik baik saja tidak ada keluhan pada kehamilannya

III. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

 Keadaan umum : baik

 Kesadaran : comphosmentis

 TTV : TD: 110/70 MmHg SH : 36,7 0C

ND : 82 x/mnt RR: 20 x/mnt

 Antropometri : BB: 60 Kg TB: 154 cm

 DJJ : 134 x/mnt

 HIS : 3x / 10’ / 25”

2. Pemeriksaan fisik

Muka : tidak ada cloasma gravidarum

Mata : simetris, konjungtiva tidak anemis

Mammae : areola melebar dan menghitam, puting menonjol,

tidak ada benjolan, colostrum sudah keluar

Abdomen : membesar sesuai umur kehamilan, TFU 28 cm

LI : bagian fundus teraba bagian bulat lunak

(bokong)
 L II : bagian kiri teraba tahanan keras memanjang

(punggung)

L III : bagian bawah teraba bagian bulat keras (kepala)

L IV : bagian terbawah janin sudah masuk PAP

(divergen)

Vulva : tidak ada oedem, tidak ada varises, terdapat

pengeluaran ketuban, lakmus positif

VT : pembukaan 5 cm, KK ngepyok, potio tebal

lunak, eff 45 %, penurunan H II, OUE tengah

3. Pemeriksaan penunjang

Tgl: 27 – 01 – 2019

Jam : 08:03:15 PM

HB : 12,5 g/dl

Lekosit : 8,9 Ribu/ mm3

Eritrosit : 4,1 Juta/ mm3

Hematokrit : 39 %

IV. DIAGNOSA

G2P1A0 usia 29 tahun hamil 37 minggu, janin hidup intra uteri, letak

membujur, PUKI, inpartu kala I fase aktif dengan KPD

TGL/JAM PROFESI ANALISA DATA DIAGNOSA PERKEMBANGAN-SOAP TTD
KEPERAWATAN KOMUNIKASI- SBAR
27/01/2019 Bidan DS: Nyeri D: pasien mengatakan sakit pada
20.00 pasien berhubungan pinggang menjalar sampai ke
mengatakan dengan kontraksi perut bagian bawah, rasa sakit
sakit pada uterus yang terus semakin kuat, sering dan lama
pinggang menerus A:- mengkaji skala nyeri
menjalar sampai - Memberikan posisi yang
ke perut bagian nyaman
bawah, rasa - Observasi TTV, HIS, DJJ
sakit semakin R:- skala nyeri 5
kuat, sering dan - Mengajurkan ibu miring kiri
lama TD: 120/70 MmHg
ND: 82 x/mnt
DO: DJJ: 136 x/mnt
KU baik HIS: 3x/10’/35”
TD: 120/70
MmHg
ND: 82 x/mnt
DJJ: 136 x/mnt
HIS: 3x/10’/35”

20.30 Bidan D: G2P1A0 29 th H 37 minggu,

inpartu kala I fase aktif dengan
KPD
A: Observasi KU, HIS, DJJ
R: KU: baik
HIS: 3-4x/10’/35”
DJJ: 136x/mnt

21.00 Bidan
D: G2P1A0 29 th H 37 minggu,
inpartu kala I fase aktif dengan
KPD
A: Observasi KU, HIS, DJJ
R: KU: baik
HIS: 4x/10’/40”
DJJ: 138x/mnt
21.45 Bidan DS: Nyeri D: G2P1A0 29 th H 37 minggu,
pasien berhubungan inpartu kala I fase aktif dengan
mengatakan dengan his pada KPD
ingin BAB dan persalinan dan A: -melakukan pemeriksaan dalam
merasa ingin tekanan pada - Mengobservasi HIS dan DJJ
mengejan janin - Memberikan posisi yang
nyaman
DO: R:- memposisikan ibu litotomi
Perineum - VT: :
menonjol, anus pembukaan 10 cm, KK (-), eff
95 %, penurunan H III +, OUE
membuka
tengah
DJJ: 136 x/mnt
HIS: 4x/10’/40” - DJJ: 136 x/mnt
Intensitas kuat - HIS: 4x/10’/40”
Intensitas kuat
- Menganjurkan ibu untuk
mengejan
- Membantu dr. Sp.OG
menolong persalinan