LAPORAN PENDAHULUAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN

(NYERI)

A. Pengertian
Menurut NANDA Internasional (2015-2017) gangguan rasa nyaman didefinisikan
sebagai perasaan kurang, lega, dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan,
budaya, dan/atau sosial.

Keamanan adalah suatu keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis merupakan salah
satu kebutuhan dasar manusia yang harus dipenuhi.

Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Smatzler & Bare, 2002).

B. Pohon masalah

Gangguan Rasa Nyaman

Nyeri Akut Nyeri Kronis

- Dilatasi pupil - Ekspresi wajah nyeri (mis.,

- Ekspresi wajah nyeri mata kurang bercahaya,
- Fokus menyempit tampak kacau, gerakan
- Diaforesia mata berpencar atau tetap
- Fokus pada diri sendiri pada satu focus, meringis
- Putus asa - Fokus pada diri sendiri
- Anoreksia - Anoreksia

Otak
(Korteks Somatosensorik)

Thalamus Hipotalamur dan System Talamus

Limbik

System System aktivasi retikular Area Grisea

aktivasi Periakueduktus

Traktu us
s neosp alam
inotal t
amus sp ino
o
ale
sP
ktu
Tra

Medulla spinalis

Merangsang Nosiseptor

(Reseptor nyeri)
 Pelepasan mediator nyeri

(histamine, bradykinin, prostaglandin, serotonin, ion kalium, dll)

Kerusakan sel

- Cedera medulla spinalis

- Cedera otot
- Agen cedera biologis (mis., - Cedera tabrakan
- Fraktur
infeksi, iskemia, neoplasma) - Gangguan genetic
- Agen cedera fisik (mis., - Gangguan iskemik
abses, amputasi, luka bakar, - Gangguan metabolic
- Gangguan musculoskeletal kronis
prosedur bedah, trauma, - Infiltrasi tumor
olahraga berlebihan) - Keletihan
- Agen cedera kimiawi (mis., - Kerusakan system saraf
- Ketidakseimbangan
luka bakar, kapsaisin, metilen
neurotransmitter
klorida, agens mustard) - Kompresi otot
C. Pemeriksaan diagnosis - Kontusio
Menurut Tamamriztha (2012), pemeriksaan diagnosis pada gangguan rasa nyaman meliputi;
1. Tanda-tanda vital: Tekanan darah, nadi,penafasan
2. Perilaku: Meletakkan tangan di paha, tungkai dan paha fleksi
3. Expresi wajah (Tamamriztha, 2012).

Menurut NANDA Internasional (2015-2016), pemeriksaan diagnosis pada gangguan rasa

nyaman pada pasien yang tidak dapat mengungkapkan rasa nyeri dapat diukur dengan:

1. Neonatal infant pain scale

2. Pain Assessment Checklist for Senior with Limited Ability to Communicate

D. Penatalaksanaan medis
Menurut Mubarak, dkk (2015) penatalaksanaan medis pada pasien dengan gangguan rasa
nyaman meliputi:
1. Manajemen nyeri non farmakologik
a. Distraksi (pengalihan)
Prosedur teknik distraksi berdasarkan jenisnya, antara lain sebagai berikut;
- Distraksi visual
- Distraksi pendengaran
- Distraksi pernafasan
- Distraksi intelektual
- Imajinasi terbimbing (guide imagery)
- Teknik sentuhan
b. Relaksasi
c. Pemijatan (stimulasi kutaneus)
d. Plasebo
e. Kompres
- Kompres panas basah, tindakan ini dilakukan pada pasien yang mengalami nyeri, risiko terjadi
infeksi luka, dan kerusakan fisik (mobilitas).
- Kompres panas kering, tindakan ini dilakukan untuk membebaskan rasa nyeri, spamus otot,
peradangan atau kongesti, dan memberikan rasa hangat
- Kompres dingin basah, tindakan ini dilakukan untuk mengurangi aliran darah ke suatu bagian dan
mengurangi perdarahan serta edema
- Kompres dingin kering, tindakan ini dilakukan pada pasien dengan suhu tubuh tinggi, perdarahan
hebat, kesakitan, misalnya infiltrasi apendikuler, sakit kepala berat, pasien pascabedah tongsil
2. Manajemen nyeri farmakologik
a. Analgesik narkotik, berupa berbagai derivat opium (morfin dan kodein)

Langkah 2 opiat
lemah ±
Langkah 2 opiat
adjuvant
lemah ± Nyeri menetap
Langkah 1
adjuvant
Nonopiat Nyeri menetap
± adjuvant
Nyeri

b. Analgesik nonnarkotik, seperti aspirin, asetaminofen, dan ibuprofen

E. Pengkajian keperawatan

POLA MANAJEMEN KESEHATAN DAN PERSEPSI KESEHATAN

Menurut pola fungsi Gordon 1982, terdapat 11 pengkajian pola fungsi kesehatan :
1) Pola Persepsi Dan Pemeliharaan Kesehatan : Pasien mengatakan sangat cemas dengan
penyakit yang dideritanya, karena sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit
seperti yang dirasakan saat ini yaitu infeksi.
2) Pola metabolic-nutrisi : pasien merasa kurang nafsu makan karena nyeri yang dirasakan
3) Pola Eliminasi : pasien kesulitan dalam melakukan eliminasi fekal karena merasa nyeri
ketika menggerakkan area nyeri
4) Aktivitas dan Latihan : Pasien terbatas dalam melakukan aktivitasnya
5) Tidur dan Istirahat : Pasien sering terbangun karena merasa nyeri
6) Sensori, Presepsi dan Kognitif : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
7) Konsep diri
 Identitas diri : Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang kepala keluarga
 Gambaran diri : Pasien merasa kalau dirinya sakit dan memerlukan pertolongan.
 Ideal diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat berkumpul dengan
keluarganya dirumah.
 Harga diri : Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan tampak
selalu kooperatif
 Peran diri : Selama ini pasien berperan sebagai kepala rumah tangga bagi
keluarganya.
8) Seksual dan Repruduksi : Tidak terkaji
9) Pola Peran Hubungan : Keluarga pasien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan
mengenal lingkungan dengan baik
10) Manajemen Koping Setress : Keluarga pasien mengatakan apabila pasien merasa nyeri,
pasien selalu berusaha mengatasinya sendiri
11) Sistem Nilai Dan Keyakinan : Pasien mengatakan selalu sembahyang sesuai agamanya
(Potter, Patricia. A. 1996)

F. Diagnosa keperawatan
Menurut NANDA Internasional (2015-2017), diagnosa keperawatan pada pasien dengan
gungguan rasa nyaman adalah sebagai berikut;
1. Nyeri akut
Definisi: pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(Internasional Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi.
2. Nyeri kronis
Definisi: pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan
(Internasional Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga (>3) bulan.

G. Rencana keperawatan

Diagnosa
Kriteria hasil Intervensi
No. keperawa Rasional
(NOC) (NIC)
tan
1 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan 1. Manajemen nyeri 1. Mengontrol
- Lakukan pengkajian
berhubung keperawatan selama …x kualitan
nyeri komprehensif
an dengan 24 jam diharapkan nyeri nyeri pada
yang meliputi lokasi,
prosedur terkontrol dengan K.E: pasien
- Pasien mengenali karakteristik, - Untuk
bedah
kapan nyeri terjadi onset/durasi, frekuensi, menentukan
dengan skala 1-5 kualitas, intensitas atau terapi
- Pasien
beratnya nyeri serta selanjutnya
menggambarkan
factor pencetus yang akan
factor penyebab nyeri - Observasi adanya
diberikan
dengan skala 1-5 petunjuk nonverbal - Mengetahui
- Pasien menggunakan
mengenai skala nyeri
analgesic yang
ketidaknyamanan pasien
direkomendasikan - Menentukan
terutama pada mereka
dengan skala 1-5 terapi
yang tidak dapat
- Pasien melaporkan
tambahan
berkomunikasi secara
perubahan terhadap
jika terdapat
efektif
gejala nyeri pada
- Pastikan perawatan akibat dari
professional
analgesic bagi pasien pengalaman
kesehatan dengan
dilakukan dengan nyeri
skala 1-5 - Agar pasien
pemantauan yang ketat
- Pasien melaporkan
- Tentukan akibat dari dan keluarga
gejala yang tidak kooperatif
pengalaman nyeri
terkontrol pada terhadap
terhadap kualitas hidup
professional tindakan yang
pasien (mis., tidur,
 kesehatan dengan nafsu makan, diberikan
- Menurunkan
skala 1-5 pengertian, perasaan,
- Pasien mengenali apa ketidaknyam
hubungan, dan
yang terkait dengan anan
tanggungjawab peran)
- Mengetahui
gejala nyeri dengan - Berikan informasi
sejauh mana
skala 1-5 mengenai nyeri, seperti
- Pasien melaporkan penurunan
penyebab nyeri, berapa
nyeri yang terkontrol skala nyeri
lama nyeri akan
dengan skala 1-5 dan melatih
dirasakan, dan
- Pasien
kemandirian
antisipasi akibat
mengungkapkan
pasien
ketidaknyamanan
panjangnya episode - Memfokuskan
akibat prosedur
nyeri dengan skala 1- perhatian
- Kendalikan factor
5 pasien,
lingkungan yang dapat
- Pasien menggosok membantu
mempengaruhi respon
area yang terkena menurunkan
pasien terhadap
dampak dengan skala tegangan
ketidaknyamanan
1-5 otot, serta
- Pasien mengerang (mis., suhu ruangan,
mengalihkan
dan menangis dengan pencahayaan, suara
perhatian
skala 1-5 bising)
- Pasien ekspresi nyeri - Dorong pasien untuk pasien, lupa
akan nyeri
wajah dengan skala memonitor nyeri dan
- Obat
1-5 menangani nyerinya
analgesic
- Pasien tidak bisa
dengan tepat
dapat
beristirahat dengan - Ajarkan teknik
membantu
skala 1-5 nonfarmakologi
- Pasien mengerinyit mengurangi
(seperti: distraksi,
dengan skala 1-5 nyeri pada
relaksasi, terapi
- Pasien mengeluarkan pasien.
bermain, - Meninimalis
keringat berlebih
- Kolaborasi dengan
dengan skala 1-5 ir nyeri
pasien, orang terdekat 2. Obat-obat
- Pasien mondah
dan tim kesehatan analgesic
mandir dengan skala
lainnya untuk memilih dapat
1-5
- Pasien mengalami dan mengurangi
pengurangan focus mengimplementasikan rasa nyeri
- Pasien
tindakan nyeri - Untuk
mengungkapkan mengetahui
nonfarmakologi, sesuai
ketegangan otot seberapa
kebutuhan
dengan skala 1-5 - Gunakan tindakan berat nyeri
- Pasien kehilangan
pengontrol nyeri yang dialami
nafsu makan dengan
sebelum nyeri pasien
skala 1-5 - Meminimali
bertambah parah
- Pasien
- Berikan informasi sir kesalahan
mengungkapkan
yang akurat untuk dalam
merasa mual dengan
meningkatkan pemberian
skala 1-5
- Frekuensi nafas pengetahuan dan obat
- Menghindari
dengan skala 1-5 respon keluarga
- Denyut jantung reaksi alergi
terhadap pengalaman
apical dengan skala saat
nyeri
1-5 2. Pemberian analgesik pemberian
- Denyut jantung radial - Tentukan lokasi,
obat
dengan skala 1-5 karakteristik, kualitas - Mengurangi
- Tekanan darah
dan keparahan nyeri injeksi yang
dengan skala 1-5
sebelum mengobati berulang-
- Pasien berkeringat
pasien ulang pada
dengan skala 1-5
- Check perintah
otot
pengobatan meliputi - Peningkatan
obat, dosis, dan nyeri akan
frekuensi obal meningkatka
analgesic yang n tanda-
diresepkan tanda vital
- Check adanya riwayat - Mengurangi
alergi obat kecemasan
- Pilih rute intravena
ataupun
daripada rute
keraguan
intramuscular, untuk
terhadap
rute pengobatan nyeri
analgesic
yang seing, jika
yang
memungkinkan
diberikan
- Monitor tanda-tanda
- Mengetahui
vital sebelum dan
tindakan apa
sesuah memberikan
yang bisa
analgesic narkotik
diberikan
pada pemberian dosis
selanjutnya
pertama kali atau jika - Membri rasa
ditemukan tanda-tanda nyaman pasa
yang kurang biasa pasien
- Informasikan pasien - Informasi
yang mendapatkan yang
narkotika bahwa rasa diberikan
kantuk kadang terjadi terhadap
2-13 hari pertama sesuatu yang
pemberian dan tidak
selanjutnya akan diketahui
menghilang dapat
- Evaluasi
mengurangi
ketidakefektifan
ketakutan
analgesic dengan
dan dapat
interval yang teratur
membantu
pada setiap setelah
pasien
pemberian khususnya
 setelah pemberian beradaptasi
pertama kali, jika
terdapat gejala efek
samping (mis., depresi
pernafasan, mual,
muntah, mulut kering
dan konstipasi
- Lakukan tindakan-
tindakan untuk
menurunkan efek
samping
- Ajarkan tentang
penggunakan
analgesic, strategi
untuk menurunkan
efek samping dan
haraan terkait dengan
keterlibatan dalam
keputusan
pengurangan nyeri
2 Nyeri Setelah diberikan asuhan - Monitor kepuasan - Mempermud
kronik keperawatan selama …x pasien tehadap ah
berhubung 24 jam diharapkan nyeri manajemen nyeri menentukan
- Tingkatkan istirahat
an dengan terkontrol dengan K.E: derajat dan
- Pasien mengenali tidur yang adekuat
fraktur control nyeri
- Kolaborasi dengan
kapan nyeri terjadi - Istirahat fisik
dokter pemberian
dengan skala 1-5 menurunkan
- Pasien oabat analgesic
ambang
- Jelaskan pada pasien
menggambarkan
nyeri akibat
penyebab nyeri
factor penyebab nyeri
- Lakukan teknik cemas
dengan skala 1-5
nonfarmakologi ketakutan,
- Pasien menggunakan
(relaksasi, distraksi, stress
analgesic yang
- Obat
stimulasi
direkomendasikan
analgesic
kutaneus/kulit)
dengan skala 1-5
membantu
- Pasien melaporkan
mengurangi
perubahan terhadap
nyeri
gejala nyeri pada
- Untuk
professional
mengurangi
kesehatan dengan
ketegangan
skala 1-5
dan
- Pasien melaporkan
memudahka
gejala yang tidak
n pasien
terkontrol pada
untuk
professional
kooperatif
kesehatan dengan
 skala 1-5 dalam setiap
- Pasien mengenali apa
tindakan
yang terkait dengan - Membantu
gejala nyeri dengan mengontrol
skala 1-5 dan
- Pasien melaporkan
mengalihkan
nyeri yang terkontrol
rasa nyeri
dengan skala 1-5

H. Implementasi
Implementasi dilakukan sesuai dengan intervensi.
I. Evaluasi
1. Evaluasi formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisi terhadap klien terhadap
respon langsung pada intervensi keperawatan).

2. Evaluasi sumatif ( Merefeksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis mengenai
status kesehatan klien terhadap waktu).

(Poer,2012)

J. Referensi
Bulechek, G.M. Butcher, H.K. Dochterman, J.M. Wagner, C.M. 2016. Nursing Interventions
Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights.
Herman, T.H. 2015-2017. NANDA Internasional Inc. Diagnosis Keperawatan: definisi &
klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC
Moorhead, S. Johnson, M. Maas, M.L. Swanson, E. 2016. Nursing Outcomes Classification
(NOC). Singapore: Elsevier Global Rights.
Mubarak, W.I. Indrawati, Lilis Susanto, J. 2015. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta :
Salemba Medika.
Potter, Patricia. A. 1996. Pengkajian Kesehatan Ed. 3. Jakarta : EGC.
Tamsuri, A. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC.