KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT

BALAI PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT
WILAYAH VII PROVINSI SUMATERA SELATAN DAN
PROVINSI BANGKA BELITUNG
JL. Gubernur H. Asnawi Mangku Alam Telp. : 0711 - 5716815 Telp. : 0711 - 5716815
Bandara Int SMB II Palembang - 30196 Email : bptd.wil7palembang@gmail.com

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI

Nomor :

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti tahunan kepada Pegawai

Pemerintah Non Pegawai Negeri:
Nama : IKHWAN NASRI ZAIN
Jabatan : PPNPN BPTD Wil. VII Prov. Sumsel-Babel
Unit Kerja : LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN
Selama 4 hari, terhitung tanggal 7 September 2019 sampai dengan 10 September
2019, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti tahunan ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

a.n. KEPALA BALAI PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT

WILAYAH VII PROV. SUMSEL-BABEL
Kepala Seksi Lalu Lintas dan Angkutan Jalan

ALLUMNI MULKI, M.Sc

Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19830817 200501 1 003

Keselamatan Transportasi Darat Tanggung Jawab Kita Bersama

 FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA
NAMA PPNPN IKHWAN NASRI ZAIN
JABATAN PPNPN BPTD Wil. VII Prov. Sumsel-Babelv
UNIT KERJA SEKSI LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI ALASAN PENTING
3. CUTI MELAHIRKAN 4. CUTI SAKIT

III. ALASAN CUTI

Urusan keluarga di Kota Bumi Lampung Utara

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 4 Hari Mulai Tanggal 07-09-2019 s.d 10-09-2019

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telepon Palembang, 15 Agustus 2019
Jl. Nusa Indah No. 05, Kel. Hormat Saya,
Kelapa Tujuh, Kec. Kota
Bumi Selatan, Kabupaten 0822 9924 6963
Lampung Utara (34514)
Ikhwan Nasri Zain

VI. PERSETUJUAN PPK (PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN)

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Disetujui

FAHRIYADI, S.T., M.M.

NIP. 19770903 200012 1 002
Keterangan :
* Pilih salah satu memberi tanda centang (V)
**Coret yang tidak perlu

a.n. KEPALA BALAI PENGELOLA TRANSPORTASI DARAT

WILAYAH VII PROV. SUMSEL-BABEL
Kepala Seksi Lalu Lintas dan Angkutan Jalan

ALLUMNI MULKI, M.Sc

Penata Tk. I (III/d)
NIP. 19830817 200501 1 003

Keselamatan Transportasi Darat Tanggung Jawab Kita Bersama