PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGSARI
Jl.Ki Sabalanang No. 01 Karangsari Kec. Weru Kab. Cirebon

45154

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KARANGSARI

NOMOR : 800/A/I/SK/01/2016/156

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS KARANGSARI

KEPALA UPT PUSKESMAS KARANGSARI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan tugas

dan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di
Kecamatan Weru di pandang perlu menetapkan Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas Karangsari pada UPT
Puskesmas Karangsari.
b. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan pelayanan
kesehatan dimaksud point a, dipandang perlu
menetapkannya dalam surat keputusan kepala UPT
Puskesmas Karangsari.
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang sistem
perencanaan pembangunan Nasional.
3. Undang-undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab
Keuangan Negara.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
741 Tahun 2008 Tentang Standart Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 105 Tahun 2000 tentang
Pengelolaan dan Pertanggung Jawaban Keuangan
Daerah.
7. Peraturan Bupati Kabupaten Cirebon Nomor 50 Tahun
2012 Tentang standar pelayanan minimal Kesehatan
Daerah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS DI UPT PUSKESMAS
KARANGSARI
KESATU : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas di UPT
Puskesmas Karangsari sebagaimana tercantum pada
lampiran surat keputusan ini.
KEDUA : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran surat
keputusan ini, sebagaimana dimaksud pada diktum pertam
amempunyai tugas pokok dan tugas tambahan :
• Menyusun dokumen perencanaan ( RUK dan RPK )
UPT Puskesmas Karangsari
• Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sbb:
• Proses persiapan
 • Analisis data
• Penyusunan RUK
• Penyusunan RPK
• Menyusun profil dan laporan tahunan
• Penyusunan RUK dilakukan sekali dalam setahun
sebelum pembahasan Musrembang Desa/Kelurahan
KETIGA : Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini
di bebankan kepada anggaran yang sesuai.
KEEMPAT : Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : KARANGSARI
Pada Tanggal : 02 JANUARI 2016

Kepala Puskesmas Karangsari

NURPATMAWATI
NIP. 197503121994032001.
Lampiran :
SURAT KEPUTUSAN NOMOR : 800/A/I/SK/01/2016/156

TENTANG

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

DI UPT PUSKESMAS KARANGSARI
TAHUN 2016

• TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS KARANGSARI

PENANGGUNG JAWAB : NURPATMAWATI

KETUA : APAN SUPANDI

WAKIL KETUA : IIS K.

SEKRETARIS : NINA S.

NINING U.

YUNITA K.

ANGGOTA : drg. ANISAH

• dr. DIAN INDARTI

• dr. TIKA PRATIWI B.D

• HENHEN ADE

• YENI

• NOVI HENDRIYANTI

• NURLAELAH

• NUR RIZQI S.

• YUSMANIAR

• TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM PERENCANA TINGKAT

PUSKESMAS KARANGSARI

NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI

1. Menyusun Dokumen perencanaan (RUK dan • Menyusun Profil dan
RPK) Puskesmas Karangsari. Laporan Tahunan
Melaksanakan Tahapan-tahapan Puskesmas
2. perencanaan sbb : Karangsari.
• Proses Persipan
• Analisa Data
• Penyusunan RUK
• Penyusunan RPK
Dilakukan sekali dalam 1 tahun sebelum
3. pembahasan Musrenbang
desa/kelurahan.

• BUKU NOTULENSI : NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA

PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
• AGENDA RAPAT :

NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan KA UPT Puskesmas Ka.UPT/Ketua
Karangsari atau Ketua Tim
Tim. Perencanaan
3 Penyampaian Fokus Ketua Tim PTP Untuk fokus
Pembahasan : pembahasan
• Persiapan Lokakarya bisa dipilih
Penyusunan RUK salah satu
• Penjelasan Tahapan- atau beberapa
Tahapan Perencanaan agenda
Tingkat Puskesmas tergantung
(Tahap Persiapan, alokasi waktu
Analisis Data, yang tersedia.
Penyusunan RUK dan
Penyusunan RPK)
• Evaluasi progress
Penyusunan RUK
4. Pembahasan (sesuai Fokus Ketua TIM PTP
pembahasan diatas)
5. Rencana Tindak Lanjut Moderator
dan Kesepakatan
6, Penutup Moderator

• LOKAKARYA PENYUSUNAN RUK JUGA DICATAT DALAM BUKU

NOTULENSI TIM PTP INI.

Ditetapkan di : KARANGSARI
Pada Tanggal : 01 JUNI 2017

Kepala Puskesmas Karangsari

NURPATMAWATI
NIP. 197503121994032001.